脊髓损伤手术的麻醉处理

王常文

摘要：目的：探讨脊髓损伤手术的麻醉处理方法。方法：对2013年1月-2014年6月收治的脊髓损伤患者30例手术治疗麻醉处理方法进行分析。结果：脊髓损伤患者手术治疗过程事麻醉效果满意，手术时间2.5-4小时，自主呼吸及时恢复，术后15-30分钟完全清醒，无麻醉并发症发生。结论：全身麻醉和神经阻滞麻醉（硬脊膜外麻醉和蛛网膜下腔阻滞麻醉，均可有效的预防副交感神经的过度反射，消除这一过度反射是血流动力学稳定的基础；仔细的决定麻醉药用量和认真细致注意血容量的变化并加以处理是血流动力学稳定的重要因素。

关键词：脊髓损伤；手术治疗；麻醉处理

[中图分类号]R744 [文献标识码]A [文章编号]1672-8602（2015）02-0008-01

脊柱创伤最常见的严重并发症是脊柱骨折和脊髓损伤。大多数脊柱创伤是交通、工伤事故所造成的。脊柱创伤后常因骨折、脱位、血肿导致脊髓损伤，一旦出现脊髓损伤，后果极为严重，可致终身残废，甚至死亡。脊髓损伤病人的麻醉处理都应维持良好的脊髓供血，维持足够血压及血容量以保证脊髓灌注压，因持续低血压可进一步加重神经功能损害。应该对脊柱骨折水平以上的脊髓功能作出检查和评估，第5颈椎节段情况可对临床评估提供最重要证据，这一节段的脊髓功能为控制三角肌、肱二头肌、肱桡肌的运动，如果这些肌肉松弛，表明第5颈椎受损，还可有部分膈肌麻痹。第4颈椎完全损伤可危及生命，需行呼吸支持，此类手术均需采用全麻。对2013年1月-2014年6月收治的脊髓损伤患者30例手术治疗麻醉处理方法分析如下。

1.资料与方法

1.1一般资料 本组收治的脊髓损伤患者30例，男20例，女10例，年齡16～63岁，平均45岁。损伤后2～36h就诊。损伤范围：第3～6颈10例，第1～11胸20例。

1.2方法

1.2.1麻醉选择 硬脊膜外和蛛网膜下腔阻滞麻醉均因穿刺及维持平面方面有一定的困难，加之脊髓损伤患者呼吸功能多受累而应用受到限制。动物实验表明当平均动脉压不低于13.3kPz（100mmHg），蛛网膜下腔阻滞麻醉，可明显增加腰骶段的脊髓血流，但这种作用可被麻醉药中加入的血管收缩药（肾上腺素）所阻断，而且蛛网膜下腔阻滞麻醉可因脑脊液循环受阻和脑脊液外漏而使原有的神经损害加重，故一般不予采用；硬膜外麻醉也因穿刺体位等原因少用，而应用最广泛的则是气管内麻醉。单纯的椎板切除可于局麻或神经阻滞麻醉下进行，脊柱骨折切开复位减压，由于多采用俯卧位，呼吸道易梗阻，呼吸功能受累等，故须行气管内麻醉，以保证呼吸道通畅及维持呼吸功能，防止误吸。非颈部损伤的患者，可采用快速诱导插管；颈部损伤者的气管插管存有很大的困难，为避免加重脊髓损伤，头部常需制动。气管插管可选择清醒经鼻盲探方法或借助纤维光导支气管镜或经气管造口切开插管。

1.2.2麻醉用药 鉴于脊髓损伤的病理生理改变，在选择麻醉前用药时应慎用有可能抑制呼吸功能和可导致睡眠后呼吸暂停的药物。此类患者对硫责妥钠较为敏感，麻醉诱导时应宜用小剂量或选用依拖醚酯、咪唑安定等代替之。琥珀胆碱可招致高血钾、心跳骤停，一般脊髓损伤后6个月内不宜使用琥珀胆碱，因此截瘫和脊髓损伤的急性期均应选择非去极化肌松药。各种吸入和非吸入麻醉药虽然对脊髓损伤并无治疗作用，但氟烷、芬太尼膜气和蛛网膜下腔使用的利多卡因均以能延长从脊髓缺血到脊髓损伤的时间。麻醉维持多采用静一吸复合的方法。

2.结果

脊髓损伤患者手术治疗过程事麻醉效果满意，手术时间2.5-4小时，自主呼吸及时恢复，术后15～30分钟完全清醒，无麻醉并发症发生。

3.讨论

脊柱骨折脱位常并发脊髓损伤，如出现休克，应立即鉴别是失血休克还是脊髓休克，后者往往心动过缓，静脉注射麻黄碱15-30mg即可恢复。其次应检查有否截瘫，如颈椎骨折发生高位截瘫，可出现呼吸困难，丧失排痰能力，甚至出现循环衰竭；输液不当易出现肺水肿，所以当颈椎骨折脱位需行切开复位减压术时，麻醉插管应禁用琥珀胆碱，并严禁头后仰位。摆体位时一定保持头颈部不变位，以免造成骨折片二次损伤颈髓。术终充分吸痰时应警惕出现心动过缓，甚至心脏停搏，必要时可静注阿托品0.5mg。胸腰段单纯椎板切除也可在局麻下进行，如需要复位减压行全麻时，应注意俯卧位防止气管导管脱出，胸腹部要尽量留出呼吸运动空隙。由于截瘫病人心血管代偿功能消失，翻身过快时由于回心血量骤降可能发生心脏停搏，应提高警惕。

脊柱骨折可为单纯损伤和/或合并其他部位的损伤，在脊髓损伤的急性期任何操作都可能加重或造成新的脊髓损伤。麻醉医师术前应仔细检查、轻微操作、合理用药，尤其对身体其他部位的致命损伤如闭和性颅脑损伤等须及时诊断和处理，若有休克须鉴别是失血性休克还是脊髓休克，这是合理安全麻醉的基础。

创伤本身就是休克源，如伴有失血、失液、离子紊乱等致使这类患者的重要器官处于代偿或失代偿状态，稍有诊断和处理不当，不仅不利于创伤的治疗，严重者可成为致患者死亡的主要原因。故应加强对该类患者中枢、循环、呼吸、泌尿、血液离子、酸碱平衡的综合监测，并于动态监测的基础上，适时采取相应的措施，唯如此才能不断提高创伤病人的救治成功率。维持正常的酸碱平衡、血气指标和适当的脊髓灌注压是至关重要的。动物实验表明从神经组织学恢复的角度，高或低碳酸血症均不优于正常碳酸血症者，创伤后低碳酸血症均不优于正常碳酸血症者，创伤后低碳酸血症比高碳酸血症对组织的危害小，一般维持PaCO24.7kPa-5.3kPa（35～40mmHg）为宜如合并闭和颅脑损伤，伴有颅内压增高PaCO2应维持在3.3kPa-4.0kPa（25-30mmHg）。注意观察发现最小的生理分流，即当吸氧浓度50%时PaO2<8.0kPa（60mmHg），可能的原因：气胸、肺栓塞、误吸、非心源性肺水肿等。如围术期出现突发不能解释的低氧血症及二氧化碳分压升高，应考虑有肺栓塞或肺水肿的可能，缓慢进展的或突发的肺顺应性下降，预示有肺水肿的发生。气胸等可逆转的原因一经去除，使用PEEP可缓解对心排血量及颅内压的影响。

对脊柱创伤有休克的患者，首先应分清是失血性休克还是脊髓性休克，以便正确处理。前者以补充血容量为主，而对脊髓休克者可采用适当补液和α-受体兴奋药治疗之，且不可盲目补液，特别是四肢瘫痪的患者尚已存在心肌功能不良和血管张力的改变，在此基础上加再过量输液，增加循环负荷可导致心力衰竭及肺水肿。其脊髓损伤患者麻醉时既不可过浅致高血压，也不可过深致低血压。麻醉诱导时常出现低血压，尤其体位变动时可出现严重的低血压，甚至心跳骤停，多见于脊髓高位损伤者。为预防脊髓损伤的植物神经反射引起的心血管并发症，视临床之需选择药物治疗。对脊髓损伤早期出现的严重高血压可选用直接作用到小动脉的硝普钠，α-受体阻滞剂酚妥拉明；对抗心律失常用β-受体阻滞剂、利多卡因和esmolol等药，对窦性心动过缓、室性逸搏可选用阿托品对抗；也可适当加深麻醉来预防和治疗脊髓损伤患者的植物神经反射亢进。对慢性脊髓伤合并贫血的患者，麻醉时也可应给予相应的处理。在脊髓休克期间，一般是脊髓损伤后的3天～6周，为维持血流动力学的稳定和防止肺水肿，监测中心静脉压尤其是肺动脉楔压不仅可直接监测心肺功能，而且还能估计分流量，同时监测PEEP/CPAP对循环功能的影响。由于脊柱创伤手术大多采取腹卧位，必须注意胸腹垫物对呼吸循环和静脉回流的影响，如双髂静脉受压，可影响双下肢静脉回流，同时还应注意眼和颌部软组织压伤及肢体因摆放不妥所带来的副损伤等。