英日保险纠纷庭外调处机制对完善我国保险法的启示

林斌

摘   要：保险纠纷庭外调处是在法院之外专门设立或指定调处机构来解决保险纠纷的方法。英日两国的庭外调处采用的具体方法不完全相同，仲裁结果约束力也不尽一致。保险纠纷庭外调处机制为解决保险纠纷提供了一条公平、简单、快捷、低成本的途径，很有借鉴意义。在我国的《保险法》中应赋予保险纠纷庭外调处一定的法律地位。

关  键  词：保险纠纷;庭外调处机制;保险法

中图分类号：F840          文献标识码：A          文章编号：1006-3544（2015）03-0059-04

保险纠纷庭外调处机制是指通过法院诉讼以外的方式来解决保险领域纠纷的机制。由于在保险领域的诉讼中存在保险人和被保险人地位不对等、信息不对称、成本高昂等问题，部分西方发达国家尝试建立了专门的保险纠纷庭外调处机构，试图提供一种低成本、简单、快捷的专业纠纷调解服务 [1] 。我国《保险法》第三十条明确规定，“对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当做出有利于被保险人和受益人的解释”，然而对于怎么便捷实现这一诉求却尚未提出明确要求。目前大部分保险公司处理保险纠纷时往往倾向于通过当地人民法院诉讼。 由于消费者对于诉讼行为的知识与能力往往难以与保险公司相抗衡，加上对于单一保险消费者而言，损失的金额不大，聘请律师的费用可能超过自身的损失金额，而且可能存在旷日持久的司法程序、举证困难、信息不对称及诉讼成本过高等问题。但因为没有更加便捷的渠道，最后消费者只能通过诉讼来保障其基本权益，再加上《保险法》对于合同纠纷如何有利于被保险人和受益人方面的解释不细，可能会导致消费者对于保险产品与服务的信心大幅减弱，进而损害了整个保险市场的发展潜力。因此，借鉴吸取国外先进经验并根据我国实际国情，从立法的层面探索建立低成本、简单、快捷的专业纠纷调解机制实有必要。

一、英国的保险纠纷庭外调处机制

在保险领域纠纷的处理上， 英国是最早通过庭外调处的方式来处理保险纠纷的国家。 早在1981年， 英国几家主要保险公司自发组织成立了保险投诉专员局， 主要受理成员单位保险公司与成员单位消费者之间的保险纠纷， 目的是为了便于保险消费者寻求和解的途径， 这一举动开辟了保险纠纷庭外调处的新纪元。2000年，英国出台了《金融服务和市场法》（FSMA）， 引导各类保险投诉专员局全部进行整合重组，并于2001年12月，成立了金融投诉专员服务有限公司（Financial Ombudsman Service Limited），统一协调解决金融保险领域的纠纷， 正式形成了英国的金融保险消费纠纷庭外调处机制并沿用至今。

英国的《金融服务和市场法》第一次明确了保险纠纷庭外调处制度，金融投诉专员服务有限公司（实际上是公共机构） 成为法律认可的专门纠纷调处机构。英国金融投诉专员服务有限公司下设保险纠纷调处部门，负责受理关于投保、理赔等保险服务与消费者之间所产生的纠纷。 该公司的主要金融公评人是由律师、 社会活动家以及金融保险领域的专家组成， 运营费用主要依靠各金融保险机构按照一定比例缴纳的费用（法律强制）和社会团体捐赠。 ①

在英国现行的保险纠纷处理流程中， 消费者在与保险公司发生纠纷且双方未达成和解后， 消费者首先可以通过书面方式向保险纠纷调处部门——公评人委员会提交调处申请，列明在购买保险产品或保险理赔中遭受的损失;保险纠纷调处部门的工作人员将按照程序先行尝试进行和解或就部分内容促成和解，如果这一努力宣告失败，那么消费者可以选择提交公评人委员会进行仲裁;公评人委员会将进行调查，有必要时召开听证会，最终做出裁定。公评人委员会的仲裁结果对保险公司具有强制约束力，如果仲裁后保险公司不遵守仲裁结果，消费者可以要求法院强制执行。但是这一仲裁结果并不约束消费者，如果消费者不接受裁决结果，还可以通过诉讼等其他渠道进行解决。这里需要说明的是，这种强制力是有一定限制的， 即仲裁金额在10万英镑以内的，保险公司必须无条件接受公评人所制定的仲裁方案; 对于金额超过10万英镑的大额纠纷解决方案，公评人委员会仅在10万英镑限额内的部分对保险公司具有强制力，而对于超过10万英镑部分则无效。

英国金融投诉专员服务有限公司调处保险纠纷主要是根据消费者提供申请的书面材料和保险公司提交的证据来进行分析的，实际上，英国地方法院往往以公评人委员会的调查报告作为事实认定的基础， 因而部分学者将公评人委员会的调查程序认为是法院的前置审查程序。

二、日本的保险纠纷庭外调处机制

在日本，根据2009年制定的《金融商品交易法》（《金融商品取引法》），只要符合规定的有关民间机构或社会团体，向有关部门提出申请后，就可以成为合法的金融保险纠纷庭外解决机构。日本的庭外调处主要借助民间机构解决金融保险领域的纠纷，主要管理模式是“法律制定要素、民间机构申请、行政审查登记”。

在日本2010年的《保险法》中，规定保险消费者纠纷庭外调处机构必须满足国家法律规定要素，由业界或民间设立，经行政机构审查登记的方式来进行处理。根据日本金融厅的公告显示，在保险纠纷诉讼庭外解决方面，共有4个机构或法人已经成为指定纠纷解决机构，分别是：（1）生命保险协会，负责解决人寿保险业务、 海外人寿保险业务方面的纠纷;（2） 日本财产保险协会， 负责解决财产/责任保险业务、海外财产/责任保险业务、特定财产/责任保险业务方面的纠纷;（3）保险公评人委员会，负责解决损害保险业务、 外国损害保险业务、 特定损害保险业务、保险经纪/代理人招募方面的纠纷;（4）日本小额短期保险协会， 负责解决小额短期保险业务方面的纠纷。 ②

日本《保险法》第308条第2款第一项要求成立保险纠纷庭外调处机构，并取得金融服务局的授权。这些机构普遍由保险纠纷咨询室、仲裁委员会、消费者委员会调查部等机构组成， 主要负责保险投诉处理和纠纷解决。纠纷调处流程如下：（1）保单持有人对不满意其服务的保险公司向调处机构进行投诉。（2）调处机构及时对投诉内容进行分析。（3）对当事方进行调解或斡旋，若调解成功，调处终结;若调解失败，便启动仲裁程序，通常情况下仲裁委员会在投诉之日起一个月内判定是否要启动仲裁程序处理纠纷。（4）仲裁前，要召开外部听证会，听取第三方（比如律師等）的意见，并制定相应的投诉解决方案。（5）仲裁委员会根据纠纷解决申请书等相关证明文件进行仲裁。（详见图1）。

实际上， 无论是英国还是日本的庭外纠纷解决机制， 都对消费者在消费保险产品时所处的信息弱势地位进行了充分的考虑， 两国都要求所有的保险服务机构必须承担如实告知义务， 使消费者对于所购买的保险产品有充分的理解并清楚地知晓保单所附带的权利和义务， 从而使得消费者在购买保险时能充分认识风险， 并能履行保险合同所规定的责任和义务。 当然两国处理庭外纠纷的解决思路并不完全一致， 英国成立的是有官方背景的金融投诉专员服务有限公司，其金融投诉涵盖了所有保险纠纷，是综合金融导向的产物;然而日本保险庭外纠纷解决更多依靠法律规定和行政认可的民间组织来完成，故保险业纠纷处理机构相对较多，且业务范围相对专一。

三、对我国完善《保险法》的启示

虽然我国也存在保险纠纷庭外调处机制，但是在现行的《保险法》中几乎没有涉及，使其缺乏应有的法律地位。我国在实践中的保险纠纷庭外调处机制主要包括以下三类：一是监管机构的干预;二是行业协会的调解;三是仲裁委员会的仲裁。事实上，这三个机制各有缺陷：（1）保监部门的干预可能会导致监管越位。《保险法》第134条规定：“保险监督管理机构依照本法和国务院规定的职责， 遵循依法、公开、公正的原则，对保险业实施监督管理，维护保险市场秩序，保护投保人、被保险人和受益人的合法权益。”在现阶段保险合同纠纷不属于监管部门受理范围，但基于保护保险消费者立场以及部分纠纷可能伴随着保险公司违法违规行为，在实际调查操作中容易会造成公司出于“讨好”监管机关的目的而“特事特办”，进而引起部分消费者不与公司、协会等单位协商而直接向监管机关投诉，一旦诉求得不到解决，容易引发对监管公平性的质疑。（2）行业协会的调解往往陷入“公说公有理、婆说婆有理”的尴尬。《保险法》第182条第二款规定：“保险行业协会是保险业的自律性组织，是社会团体法人。”由于行业协会作为社会团体，对于消费者和保险公司之间的纠纷进行调解，往往只能在双方当事人都认可的条件下才能有效，而保险公司如果拒绝行业协会的调解往往会导致其消费者保护功能的落空。同时，各行业协会往往是由各保险公司缴纳会费而形成的社会团体，由于存在经济上的约束再加上协会章程等重大事宜受制于各成员单位，在调解纠纷的独立性方面屡受质疑。另外协会工作人员福利待遇偏低，无法引进高素质专业人才，在处理专业保险纠纷上往往力不从心，这在一定程度上影响了调处效果。（3）仲裁委员会的仲裁功能发挥有限。在实践中，大部分保险消费者对于仲裁委员会职能了解不清， 以及大部分保险公司保单格式条款上对于纠纷处理程序默认设定为消费者向当地人民法院起诉， 再加上仲裁委员会往往只在地级市设立， 造成这一渠道作用发挥十分有限。

借鉴英日两国保险纠纷庭外调处机制，建立公平、低成本、简易、快速的专业解决机制，对重塑保险市场上服务提供方和消费者之间的信任与期待、增强消费者购买保险的意愿、 促进我国保险市场的健康发展有着重要意义。 因此， 我国应通过修订《保险法》 第三十条来明确保险纠纷庭外调处的法律地位和作用， 为强化我国的保险纠纷庭外调处机制提供法律保障。在修改时需要考虑以下几个方面：

（一）树立一定金额范围内对保险公司具有单边强制力的保险纠纷调处原则

在现行保险纠纷处理框架下， 由于保险公司与消费者之间存在诉讼资源和经济能力等差距， 导致在发生纠纷时，保险公司往往会利用诉讼费负担、消费者不熟悉诉讼程序等诉讼能力上的差距， 来阻碍保险消费者主张权利。 即使消费者委托律师进行诉讼，由于保险诉讼案件标的普遍不大，委托律师所支付的费用可能会使得消费者权衡诉讼本身的经济性，再加上目前庭外纠纷调处效力有限，最终可能导致消费者只能放弃其合法权益。 为了防止由于诉讼能力差异而导致的种种弊端， 对于诉讼能力明显强于消费者的保险公司有必要采取一定程度的限制。

（二）提供设立“一部三专”的保险消费者保护机构的法律依据

英国《金融服务和市场法》指引下设立的金融投诉专员服务有限公司整合了多方诉讼纠纷解决机构，统一了保险消费者的投诉渠道，为建立保险庭外纠纷调解机制提供了很好的参考模板。另外，日本《保险业法》规定先由保险公司与指定纠纷解决机构达成基本约定后， 再由这些机构与保险消费者进行纠纷调解， 也减少了消费者寻找正确的庭外纠纷调解机构的花费。

考虑到大部分消费者不太熟悉保险的特点，同时寻找正确的庭外纠纷调处机构并不是消费者的义务，因此，《保险法》中应予以明确设立统一渠道的保险庭外纠纷调处机构（可以是事业部形式），下设财产险专业委员会、 人身险专业委员会和保险中介专业委员会。这样做的好处是，消费者无论面臨何种类型的保险纠纷， 都可以通过单一的庭外纠纷调处事业部来处理; 同时各专业委员会围绕各自保险领域开展工作，有利于发挥专业特长、分工合作。当然，“一部三专”的保险消费者保护机构成立的初衷应是消除保险公司与消费者之间的信息不对称，搭建专业问题由专业人士处理的平台，而非简单地要求保险公司如何满足消费者诉求。另外，《保险法》应明确该机构在保险纠纷调解中关注的重点应是保险公司及其工作人员对于保险产品的销售是否有误导性陈述、保险公司的产品是否适合该客户购买，而不是诉求人最终是否获得了保险公司的补偿。否则即落入了权威主义的陷阱，反而损害到保险业的活性。

（三）探索建立多层次保险纠纷庭外调处机制的法律框架

英、日两国保险业相关法律法规都指定设有专门的庭外纠纷调处机构，并结合自己国家特点建立了相应的工作机制，在保护保险消费者权益方面取得了一定的成效。2011年底， 中国保监会成立了保险消费者权益保护局，从保护消费者利益的角度协调监管政策，研究探索消费者权益保护机制。然而，从法律层面来看，尚未建立起一个多层次保险纠纷庭外调处机制的法律框架，再加上保险领域纠纷导致诉讼的案件大都发生在地市级以下市场，而这一领域往往监管部门力有不逮。因而，应探索建立符合我国国情的多层次保险纠纷庭外调处机制的法律框架，构建社会和谐的防火墙，特别是应具有较强的可操作性。

中国保监会应坚持内涵性消费者保护理念，从源头上加强消费者权益保护，积极引导保险公司强化消费者保护理念，约束经营决策，把保险纠纷处理中消费者的满意度与管理层经营绩效挂钩，不断完善现有的客户服务机制， 从源头上保障消费者的利益实现。

各地保监局应不断完善保险纠纷庭外调处工作体系，整合多方资源，构建监管部门引导、行业协会调解、保险公司执行、第三方机构密切衔接配合的保险纠纷大调处机制。同时应加强消费者教育工作，通过普及保险知识、进行风险提示等，提高消费者的自我保护能力。

对于诉讼率居高不下的保险公司，保监局应强化现场检查工作， 加大对侵害消费者权益行为的惩戒力度，通过综合运用行政处罚、社会曝光等手段提高其违规成本。同时要加强事后救济，针对保险消费者维权成本高、 难度大的问题，提供快速、有效、方便的保险纠纷维权绿色通道。

保险纠纷庭外调解机制是国外保险法中一个十分重要的组成部分， 在我国的保险合同纠纷处理实践中也发挥着重要的作用。因此，应该对《保险法》第三十条做出更加具体的规定， 进一步明确庭外调解的法律依据、执行机构和工作机制，这将有利于化解矛盾、促進社会和谐。

参考文献：

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[2]池田唯一，三岛秀范，齐藤将彦，高桥洋明，谷口义幸，中岛康夫，野崎彰. 逐条解说2009金融商品取引法改正[M]. 东京：日本商事法务出版社，2009.

[3]Edwards，H. T. Alternative Dispute Resolution： Panacea or Anathema[J]. Harvard Law Review，1986，99（3）：668-684.

[4]Arendsen，N. ADR in the financial planning industry the Financial Services Complaints Resolution Scheme[J]. ADR Bulletin ，1998，4（1）：50-53.

[5]Jamal，J，Mohd，N. A. and Halili，K. Alternative Dispute resolution in sulamic finance：recent development in Malaysia[J]. International Journal of Social Sciences and Humanity Studies，2011，3（1）：185-195.

（责任编辑：卢艳茹;校对：龙会芳）