床边血液灌流联合血浆置换治疗重度蘑菇中毒效果

杨武 陈军华 温隆青 舒文松

[摘要] 目的 研究床边血液净化联合治疗重症蘑菇中毒患者的效果。 方法 我院2006年7月～2014年9月收治的重度蘑菇中毒患者根据其治疗方案分为3组，其中灌流组32例采用血液灌流治疗，联合组 32例采用血液灌流及血浆置换联合治疗，置换组32例采用血浆置换治疗，观察三组患者临床疗效、并发症发生率。 结果 联合组患者有效25例，其中我院2例重症蘑菇中毒合并多脏器功能衰竭并横纹肌溶解综合征经过床边血液灌流联合血浆置换治疗及呼吸机等综合治疗后，痊愈出院，高于灌流组的13例以及置换组的20例，联合组患者住院时间、昏迷时间等均短于置换组及灌流组（P<0.05），联合组各项指标以及成功率均好于其他两组（P=0.0020<0.05），各种并发症发生率低于其他两组（P<0.05）。 结论 联合组对治疗蘑菇中毒具有很好疗效，可有效降低患者死亡率。

[关键词] 重度蘑菇中毒；床边；血液灌流；血浆置换

[中图分类号] R595.4 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2015）30-0058-03

Treatment effect of bedside hemoperfusion combined with plasma exchange on severe mushroom poisoning

YANG Wu CHEN Junhua WEN Longqing SHU Wensong

Department of Emergency， Ji'an Central People's Hospital in Jiangxi Province， Ji'an 343000， China

[Abstract] Objective To study the effect of bedside hemopurification combined treatment on severe mushroom poisoning. Methods The patients with severe mushroom poisoning treated in our hospital from July 2006 to September 2014 were divided into three groups according to the treatment program， of which 32 patients of the perfusion group received hemoperfusion treatment， 32 patients of the combination group received hemoperfusion combined with plasma exchange treatment， and 32 patients of the exchange group received plasma exchange treatment. The clinical efficacy and incidences of complications of the three groups were observed. Results In the combination group， 25 patients were effective， of which 2 patients with severe mushroom poisoning complicated by multiple organ failure and rhabdomyolysis recovered and discharged after comprehensive treatment such as hemoperfusion combined with plasma exchange treatment and ventilator treatment. The number was higher than the 13 patients of the perfusion group and the 20 patients of the exchange group. The combination group was shorter than the exchange group and the perfusion group in the hospital stay and coma duration（P<0.05）， in each indicator and the success rate was better than the other two groups（P=0.0020<0.05）， and the incidences of various complications was lower than the other two groups（P<0.05）. Conclusion The combined treatment has good efficacy on mushroom poisoning and can effectively reduce the mortality.

[Key words] Severe mushroom poisoning； Bedside； Hemoperfusion； Plasma exchange

毒蘑菇中毒是因為其对人体的毒性较强，中毒后病死率高，全世界已经查证的毒蕈有百余种，目前在我国已发现80余种，能致命的有20余种，极毒者有10种左右。世界上目前尚无研制出有效的解毒药物。毒蕈的有毒成分非常复杂，其毒素种类不相同，一种毒蕈可含有多种毒素，同一种毒素又可以存在于数种毒蕈之中。不同地方发现的毒蕈种类及所含毒素都不一样，且有毒蘑菇与无毒蘑菇外观难以区别。毒素可侵及心脏、肾脏等脏器。出现凝血功能障碍等综合征，常并发多器官功能衰竭，病死率高，目前保守治疗方法效果欠佳[8-13]，研究表明床边血液灌流联合血浆置换治疗重症蘑菇中毒患者有很好疗效，现通过统计分析我院近几年重度蘑菇中毒患者的治疗方案及其并发症、转归进行分析讨论。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

现回顾性分析我院2006年7月～2014年9月收治的蘑菇中毒患者96例，所有病例符合纳入標准，经确诊为有重度中毒的典型症状，年龄在18～61岁之间，能按计划坚持治疗者，并配合本课题研究者符合纳入标准者，排除不合作者，包括不能坚持治疗或加用其他治疗，影响资料收集和疗效评定者，孕妇及疾病晚期患者。所有患者均满足蘑菇中毒诊疗级别（重度），按治疗方法不同分为3组，其中32 例为联合治疗组，男15 例，女17 例，年龄28～55岁，平均（42.0±3.2）岁；中毒途径均为口服中毒，中毒至接受治疗时间为5～15 d，平均（7.0±2.1） d，采用血液灌流治疗的患者32 例作为灌流组，男18 例，女14 例，年龄25～57岁，平均（42.0±2.6）岁，中毒至接受治疗时间为5～16 d，平均（10.0±2.5） d，采用血浆置换治疗的患者32 例作为置换组，男13例，女19例，年龄26～56岁，平均（42.0±2.8）岁，中毒至接受治疗时间为5～14 d，平均（8.0±2.3） d，三组患者均无既往基础器官疾病，三组患者性别、年龄、中毒史等比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有患者均要求基础治疗，主要包括洗胃及保肝护肝，特殊病情需要抗休克等治疗，对于呼吸衰竭的患者给予气管插管或气管切开行机械通气等治疗。

1.2.1 灌流组 灌流组患者在经过一系列的一般常规普通治疗的基础上行特别的血液灌流，采用珠海健帆HA230型树脂灌注器进行血液灌注，定量补充血浆及足量的白蛋白等，根据患者病情进行置换次数的选择。

1.2.2 置换组 置换组目前使用膜式血浆置换术，我院选用股静脉穿刺方法作为血浆置换的血管通路，血流量一般在（90～160）mL/min左右，可根据血浆滤过的流量及时调节速度。常规使用新鲜血浆4000 mL及白蛋白（10 g）2瓶，常规患者血浆的滤过流量一般在（28～55）mL/min左右。由于血浆置换过程中容易出现的各种并发症和置换速度过快有关，所以应该注意置换的速度不宜太快[10-15]。可使用肝素作为抗凝剂，治疗过程中应该注意血钙的监测，尽量避免发生低钙血症，主张每隔24～48小时置换一次为宜。至于每次的血浆置换量，以置换患者的血浆容量1～1.5倍为宜。根据患者病情需要情况上进行灌注以及苏州百特血浆置换器治疗1～4 次，次数越多效果越好[5]，血液灌流及置换过程中仍然需要采用持续进行二巯丙磺钠及护肝及抗炎等对症支持治疗。

1.2.3 联合组 联合组患者在经过一系列的内科基本灌注治疗后进行血浆置换治疗。

1.3 观察指标

观察各项指标观察各个时期方面的指数及并发症等情况；在治疗时检测血清谷草转氨酶、血清肌酸激酶、C反应蛋白、血清谷丙转氨酶水平情况，操作均按正规程序进行。采用生化试剂盒检测检量线采多点检量线，并有TOSHIBA独家之MAX-Rate法，自动追寻最适合之反应曲线，采用日本东芝全自动生化分析仪检测血血清谷草转氨酶、血清肌酸激酶、C反应蛋白、血清谷丙转氨酶，检测于江西省吉安市中心人民医院检验科进行。

1.4 疗效评价

有效：患者接受治疗后其症状缓解血清谷草转氨酶、血清肌酸激酶、C反应蛋白、血清谷丙转氨酶水平基本正常，患者基本完全康复出院病并恢复正常的生活，能生活自理及做各种一般工作；病情反复：患者接受一系列的各种治疗后所有的临床症状均可以得到基本缓解，但在接受治疗期间患者突然病情越来越差，重新出现其他严重并发症的症状及生命体征不平稳等情况；无效：患者接受治疗后症状轻度改善或者不明显，生命体征不稳定，其病情出现恶化或死亡[13]。

1.5 统计学方法

各项结果采用SPSS 18.0 统计学软件进行统计学分析，计数资料比较采用χ2检验，计量资料用均数±标准（x±s）表示，采用t检验或方差分析，P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者疗效及住院天数、昏迷时间、谷草转氨酶恢复时间比较

灌流组有效率低于血浆置换组，联合治疗组的临床有效率显著高于置换组、灌流组，差异有统计学意义（P<0.05）。三组患者血清谷草转氨酶恢复时间、平均住院时间、患者病死率比较差异有统计学意义（P<0.05）。且联合组患者的住院天数、昏迷时间、血清谷草转氨酶恢复时间均短于灌流组和置换组（P<0.05）。见表1。

表1 三组患者疗效及住院天数、昏迷时间、谷草转氨酶恢复时间比较

（x±s，n=32）

2.2三组患者血清肌酸激酶及C反应蛋白、谷丙转氨酶恢复时间比较

见表2。三组患者血清肌酸激酶及C反应蛋白、谷丙转氨酶恢复时间比较，差异有统计学意义（P<0.05）。联合组各指标恢复时间均短于灌流组和置换组，差异有统计学意义（P<0.05）。

2.3 三组蘑菇中毒患者严重并发症比较

三组并发症的发生率比较，差异有统计学意义（P<0.05），且联合组患者出现并发症的例数明显少于灌流组和置换组，见表3。

3 讨论

蘑菇中毒大部分为群体性突发事件，多为家庭性及群聚性，重症患者死亡率高，内科治疗效果差，体内蘑菇毒素大部分是蛋白毒素，结合性高，清除率低。清除体内毒素是抢救成功的关键，一般的治疗原则是①催吐、洗胃、导泻；②静脉输液、间断利尿；③药物解毒治疗；④对症支持治疗。

综合过往报道，结合毒素在临床上对人体造成的症状，可以将中毒分为5型：①神经精神型；②肝损害型；③胃肠炎型；④光过敏性皮炎型；⑤溶血型。蘑菇中毒首先出现“胃肠激惹”的症状，变化比较复杂，病发展快慢不同，有好有坏，有的发病较急，病势很猛，但预后不一定差。有的发病较慢，初期病状可能较轻，症状消失也快，即出现假愈期，但不久又可恶化，甚至导致死亡，临床不可不慎。有些蘑菇毒素易溶于水，故喝汤者中毒严重，通过对近几年患者的救治[7]，我们认识到重度蘑菇中毒后内科保守治疗效果欠佳，死亡率高，早期治疗及时血液净化技术，积极处理并发症，才可能防止病情进一步发展。

血液灌流疗法适用于可吸附的游离物质中毒，未结合的毒素；血浆置换疗法适用于已经与蛋白结合高的物质中毒以及重症毒物中毒，对于既有游离又有结合的毒物，我们一般采用床边血液灌流和血浆置换联合治疗，取得很好的效果，在科技发展的情况下应用血液净化治疗蘑菇中毒的效果得到了确定[1-3]。发生中毒时，由于缺血、缺氧及蘑菇毒素的侵害，因此消除体内的有害物质有助于人体内环境稳定及平衡。

本组结果显示，联合治疗组住院天数、昏迷时间、各指标恢复正常时间等均短于单用血浆置换或血液灌流组，证实床边血液灌流联合血浆置换疗法在蘑菇中毒治疗方面具有显著优势。另外它们可预防多器官功能衰竭的发生几率[17]。在毒素致全身反应综合征的高峰值上治疗，可以产生最佳效果，还有可以调整身体液体负荷，保持血管功能平衡，为重症患者治疗提供了容量条件，再而其清除和纠正酸碱，保持内环境稳定，上述结果及相关研究表明联合组很大程度上去除蘑菇中毒，比单独使用血浆置换或血液灌流治疗更有效[16]，能明显提高治疗蘑菇中毒患者救治成功，并且多次反复治疗效果更好，缺点是费用较贵。

总之，与传统内科治疗相比，床边血液灌流联合血浆置换治疗重症蘑菇中毒有着明显的优势，可改善患者生存质量及提高患者成功救治率，为我们抢救重症蘑菇中毒提供了很好的治疗方案，血液净化技术的運用为患者治疗提供了更好的途径，本次研究的结果为进一步研究蘑菇中毒提供了方向。

[参考文献]

[1] 丁茂柏. 蘑菇中毒的诊断与临床处理[J]. 中国临床医生，2011，29（9）：15-16.

[2] 任引津，张寿林，倪为发，等. 实用中毒全书[M]. 北京：北京人民出版社，2006：1059.

[3] 张涛，李海燕，谭木兰，等. 血液净化治疗蘑菇中毒81例[J]. 四川医学，2004，25（10）：1132.

[4] 陈灏珠. 实用内科学-蘑菇中毒[M]. 第11版. 北京：人民卫生出版社，2002：763-764.

[5] 卢中秋，刘晓，胡国新，等. 溴苯腈对小鼠的毒性及二巯丙磺钠对其的保护作用[J]. 中华急诊医学杂志，2005， 15（2）：124-127.

[6] 段钟平. 血液灌流吸附与人工肝支持[J]. 中华肝脏病杂志，2003，11（8）：503.

[7] 刘君玲. 连续性血液净化技术在脓毒重症中的应用进展[J]. 中国血液净化，2011，10（1）：44-46.

[8] 陈作红，胡劲松. 鹅膏肽类毒素检测方法的历史与现状[J].食品科学，2014，8（8）：23-25.

[9] 翁桂蓉. 血液灌流救治毒蕈中毒57例[J]. 中国危重病急救医学，2012，5（6）：33-35.

[10] 高虎云，陈加，汪平凡，等. 毒蕈中毒早期临床特征及诊治体会[J]. 中华劳动卫生职业病杂志，2013，10（11）：20-22.

[11] 向兴朝，贺建华，雷蕾，等. 78例急性毒蘑菇中毒治疗分析[J]. 内科急危重症杂志，2013， 1（11）：15-16.

[12] 罗海波，何来英，叶伟杰，等. 2004-2013年中国大陆食物中毒情况分析[J]. 中国食品卫生杂志，2015. 6（1）：18-20.

[13] 白刃. 简易血浆置换-血液滤过序贯救治重症毒蘑菇中毒的疗效观察[J]. 中国卫生产业，2014，11（14）：36-38.

[14] 彭淑娟，李承军，庄原，等. 鹅膏菌中毒的诊断和治疗[J].浙江医学，2014，12（24）：33-34.

[15] 姚进喜，蓝弘，何健，等. 甘肃省2004-2012年毒蘑菇中毒事件分析[J]. 中国食物与营养，2014，2（2）：40-42.

[16] 杨建兵，袁惠芬. 中西药联合血液净化成功救治急性毒蘑菇中毒11例[J]. 中国中医急症，2012，10（9）：12-13.

[17] 毕喜兵，牛明华. 蘑菇中毒肝脏损害的治疗体会[J]. 中国医药指南，2014，10（7）：19-21.

（收稿日期：2014-12-01）