脊柱微创技术的研究进展

吴杨鹏 陈志达

【摘 要】 脊柱微创技术具有创伤小、痛苦少、恢复快、疗效佳、并发症少、费用低等优点。如今医疗设备不断发展，医者诊疗技术日益成熟以及患者对健康和美容更加重视，推动了脊柱微创技术的迅速发展。它将传统手术方式所造成的医源性创伤减小到了最低程度，体现了真正意义上的微创理念。文章简略阐述脊柱微创技术在国内外的研究进展情况。

【关键词】 脊柱；微创技术；腰椎间盘突出症；综述

doi：10.3969/j.issn.2095-4174.2015.06.021

脊柱微创技术是指通过一些特定的操作器械及辅助仪器，对脊柱疾病进行治疗的微创技术和方法。患者术后创口小，不易感染，而且对周围组织损伤最小化，容易恢复，因此住院时间短，费用低；同时能减轻患者对手术的恐惧心理。应用于脊柱外科领域的微创技术主要有经皮穿刺脊柱外科技术、内窥镜辅助下脊柱外科技术、脊柱显微外科技术、导航系统辅助下脊柱外科技术及联合治疗的脊柱微创技术。此外，脊柱微创技术还体现在针刀技术治疗脊柱慢性疾患方面。

1 经皮穿刺脊柱外科技术

1.1 经脊柱后外侧入路行椎体穿刺活检术 1934年

Ball等首次将该技术应用于脊柱疾患的诊疗，从而开创了经皮穿刺脊柱外科技术的先河。

1.2 经皮穿刺化学髓核溶解术 1964年Smith

等[1]首次将经皮穿刺微创技术应用于脊柱外科疾患的治疗。Smith用木瓜凝乳蛋白酶使髓核溶解，从而达到减压的目的，改善了腰椎间盘突出症的症状；但因其可导致过敏、不明原因的神经系统并发症和死亡，故其应用受到影响[2]。

1.3 经皮穿刺髓核摘除术（PLD） 1975年Hi-

jikata首创了PLD。1983年Kambin等[3]在该技术基础上开创了经皮腰椎间盘切除术；但因为手术操作中容易损伤神经及血管，而且操作难度较大，需精细操作，故手术时间较长。李柱海等[4]采用经皮内镜椎间孔入路腰椎间盘髓核摘除术治疗复发性腰椎间盘突出症（RLDH），该技术能避开瘢痕组织，在不改变脊柱后方结构和不破坏脊柱稳定性的前提下，降低神经损伤及硬膜撕裂风险，可达到传统翻修手术疗效，而且在RLDH翻修手术中具有手术视野清晰、术中出血少、创伤小等优点，故该技术治疗RLDH方案可行。

1.4 经皮椎体成形术（PVP） 1984年Galibert等[5]开展第1例PVP。经皮椎体后凸成形术（PKP）是在PVP的基础上发展而来的。Theodorou等[6]对经皮穿刺气囊椎体成形矫正术治疗椎体压缩骨折畸形的研究发现，该技术能明显减轻椎体压缩性骨折所致疼痛，而且术后下床活动早，恢复快，住院时间短，值得推广。因PKP和PVP疗效显著，而且术后并发症少，费用低，已成为治疗骨质疏松压缩性骨折的首选手术方式；但两种脊柱成形术对有凝血功能障碍、骨折块压迫脊髓者禁用。

1.5 经皮激光椎间盘减压术（PLDD） 1987年Choy[7]使用激光汽化椎间盘组织使椎间盘内的压力减小，实现椎间盘减压的目的，改善神经压迫症状，其创伤小，局部麻醉耐受性好，可在门诊手术，通常术后4～5 d即可恢复工作；其主要并发症为椎间盘炎，其次为马尾和神经根的损伤。

1.6 经皮椎间盘臭氧髓核消融术（PIOI） 1998年

Muto等[8]将臭氧-氧气（O3-O2）混合气体经皮注入椎间盘内，使髓核溶解，从而改善椎间盘突出的神经压迫症状。2000年南方医院介入科率先开展PIOI，而近年在国内外已广泛应用并取得满意疗效。山西医科大学第二医院骨科改进了PIOI，采用等离子刀联合臭氧髓核消融术治疗腰椎间盘突出症，也取得满意疗效[9]。

1.7 椎间盘内电热疗法（IDET）和射频消融髓核成形术 IDET和射频消融髓核成形术也开始应用于椎间盘源性腰痛的治疗。陈志瑾等[10]探讨经皮IDET对盘源性腰痛的临床疗效发现，IDET治疗盘源性腰痛近期疗效较好，是治疗盘源性腰痛的又一有效方法。林斌等[11]对经皮射频消融髓核成形术治疗椎间盘源性腰痛的疗效、优缺点及其并发症的防治研究发现，该技术治疗椎间盘源性腰痛方法简单，有效率高，并发症少，适用于非手术治疗无效但又无法耐受开放性脊柱手术的患者。陆耀刚

等[12]探讨经皮射频消融髓核成形术治疗椎间盘源性腰痛的疗效和安全性发现，对于椎间盘源性腰痛，射频消融髓核成形术是一种安全有效的微创手术；但对于缓解神经根性疼痛，效果不佳。

1.8 经皮椎弓根螺钉技术 1982年Magerl最早使用腰椎经皮穿刺外固定器固定术，后人将该技术不断发展，开辟了新的发展领域——经皮椎弓根螺钉技术。由于在脊柱三柱固定生物力学方面的优越性，椎弓根螺钉技术在脊柱外科手术中的应用相当常见，也常用来做经皮脊柱内固定术[13-14]。对于胸腰椎骨折的微创治疗，该技术主要适用于无神经症状、无需减压、后方韧带复合体完整的胸腰椎骨折。对于脊柱结核的微创治疗，该技术在经皮病灶清除灌注冲洗及局部化疗后对脊柱进行内固定，它的优势是创伤小、风险小、花费少[15]，缺点是术后长期留置引流管带来生活不便、管道堵塞、管道脱落、逆行感染、治疗周期长等。赵洪波等[16]对PKP与微创经皮椎弓根钉技术治疗胸腰段椎体压缩骨折的对比研究发现，在术后止痛效果方面，PKP占优，而微创内固定在矫正脊柱后凸畸形及恢复伤椎前缘高度效果较好，因此，在胸腰椎骨折的微创治疗技术的选择上，需结合患者具体情况。

2 内窥镜辅助下脊柱外科技术

颈椎微创技术适用于不同手术入路的颈椎间盘切除，减轻神经压迫症状，以及颈髓内、椎管内重物切除等[17-19]，且已在临床中得到广泛开展，疗效肯定。

胸腔镜技术应用于胸椎手术始于1993年，通过胸腔镜辅助系统，选择不同手术入路对患者进行治疗，如胸椎体结核病灶清除、胸椎间盘减压摘除及椎旁肿物切除等，此外亦用于胸椎核心减压融合修复重建术以及僵硬型脊柱侧弯前路松解、融合、胸廓内成形术[20-22]。

1991年Obenchain等在腹腔镜下行椎间盘摘除术，开创了腹腔镜技术应用于脊柱手术的先河。在腹腔镜辅助下，选择经腹腔或腹膜后手术入路，对腰椎疾患进行手术治疗，如腰椎间盘切除术、腰椎板切除减压术、全腰椎间盘置换术、腰椎骨折前路减压融合术等[23-26]。陈荣春等[27]对腹腔镜辅助下联合侧前方小切口腹膜后入路治疗腰椎结核的疗效分析发现，对于短节段、不伴有流注脓肿或两侧腰大肌巨大脓肿的腰椎结核，该技术能较好地清除病灶，克服传统前路术式对腹部肌肉损伤，保留了完整的腰椎后方韧带复合体，增加术后腰椎稳定性，促进其功能恢复。但对长节段或跳跃式或伴有流注脓肿的腰椎结核患者，该技术存在病灶清除不彻底、易误伤周围组织的局限性，而且对L5、S1结核患者，为避免侧前方内固定对髂血管的干扰，通常需行腰椎后路内固定。

对于内窥镜下的操作，应当严格把握手术适应症及禁忌症，掌握脊柱解剖结构特点，不断积累手术经验，才能不断提高该项技术的成功率。

3 显微镜辅助下脊柱外科技术

显微外科技术在微创骨科技术中的应用是一项新创举[28]，目前主要有经口腔颅颈结合部显微手术，颈前路、后路显微外科椎间孔切开术，显微镜辅助下颈椎前路减压术，小切口经胸显微外科技术，前路胸腰段显微外科技术，前路腰椎显微外科技术及后路腰椎显微外科技术等。陆晓生等[29]经后路显微镜辅助下椎间盘切除术的研究发现，与传统开窗手术治疗单节段腰椎间盘突出症相比，虽然临床疗效相近，但其具有切口小、出血少、手术及住院时间短、医疗费用低等优点。冯立卫等[30]对高龄退行性腰椎侧凸合并腰椎管狭窄患者行显微镜辅助下后路责任间隙有限减压治疗，研究证实，该治疗方法有效。昌耘冰等[31]将显微镜辅助下颈椎前路减压术探讨其临床效果评估发现，该技术较常规颈椎前路减压术，具有适应症广、减压效果确实、操作精细、安全可靠和并发症少等优点，值得进一步推广。丁英胜等[32]对显微镜辅助下微创经椎间孔腰椎间融合术（MI-TLIF）治疗腰椎滑脱症的临床疗效分析发现，该技术在严格把握适应症的前提下，治疗Ⅱ度以下腰椎滑脱症安全可靠、创伤小、出血少、术后并发症低、近期疗效确切。

4 导航系统辅助下脊柱外科技术

计算机辅助设计和制造、医用机器人已成为当今微创骨科技术研究的热点[33-34]。随着手术器械不断更新，导航系统不断完善，将有望实现袖珍机器人为微创切口做人工全髋关节置换术、人工椎间盘置换术以及经皮微创接骨术。Robodoc机器人已获美国FDA批准运用于临床。X线、CT和MRI的运用，使病灶定位更加准确而立体，成为脊柱外科技术不可或缺的一部分。王黎明等[35]探讨红外线透视导航下经皮椎体成形术治疗骨质疏松性压缩骨折的方法和疗效发现，采用导航系统引导行椎体成形术能明显提高了手术精确度和安全性，能够减少放射线剂量，缩短手术时间，并扩大了手术适应症。杨立利等[36]应用计算机辅助导航技术的初步经验表明，应用该技术行椎弓根钉植入的准确性明显优于传统解剖标志辨认法辅助C型臂X线机定位法，显著提高了脊柱外科手术的安全性和矫正效果。邢丹等[37]对导航下脊柱椎弓根钉植入与传统植入术临床疗效的Meta分析显示，导航作为脊柱外科手术的一种辅助手段，可以提高植钉的优良率，加快植入的速度，减少植钉相关并发症。齐鹏等[38]对术中三维CT导航下微创经椎间孔腰椎椎体间融合术的研究发现，与传统开放经椎间孔腰椎椎体间融合术治疗单节段腰椎退行性疾病的临床分析，其融合率与传统开放手术比较，差异无统计学意义

（P > 0.05），并且它为MISS腰椎手术提供了高质量和高准确度的导航图像，不仅增加了患者的安全性，而且在不需要改变已有的手术步骤和工作流程前提下，减少了医生和手术室人员的放射线暴露。

5 针刀下的脊柱微创技术

在脊柱慢性疾病治疗中，可根据其症状及经络特点，选用腧穴、阿是穴等进行治疗。对于有皮下条索结节，范围较小而固定者，可用小针刀、刃针、铍针、水针、药刀、三棱针、钩针等松解粘连；对于放射痛、痛点模糊，范围较大者，可用火针、梅花针、骨减压针、拨针、长圆针等。细针及小针刀透过皮肤而直接到达脊柱病灶，通过针刺、松解及剥离方法达到治疗疾病的目的，具有无需麻醉，无切口，术后感染几率极低，疗效好，费用少，无需住院等特点，使患者多了一种微创治疗技术的选择。李辉明[39]运用小针刀切割黄韧带治疗腰椎管狭窄症临床疗效观察发现，小针刀切割黄韧带解除神经压迫，能够有效改善腰椎管狭窄症所致的腰腿痛、间歇性跛行等症状，短期疗效稳定；在规范操作下，安全可靠，创伤小。

6 联合治疗的脊柱微创技术

张旭桥等[40]采用祛伤灵I号方合脊柱微创镇痛术治疗腰椎间盘突出症、Quadrant通道下TLIF联合UPASSII经皮椎弓根螺钉内固定治疗腰椎滑脱等。微创联合治疗是一种新思路，在疾病的治疗上可以起到协同作用；但考虑其两种治疗是否有排斥作用以及患者个体化的差异，故在治疗选择上应综合分析其可行性，才能更好地运用于临床。

7 展 望

微创的主要目标是最大限度地减小脊柱外科手术的侵袭性。但其微创理念并不是刻意去追求微创化，微创一方面会延长手术时间，增加手术感染的几率；另一方面还会增加患者的痛苦。脊柱微创即便再小的伤口，也会有严重的后果，因此医者必须具有丰富的经验，扎实的脊柱解剖知识，严格掌握好手术适应症及禁忌症，对并发症有周密防范措施，才能充分发挥微创脊柱外科技术的优势。随着医疗辅助系统的不断完善，脊柱微创技术日益成熟，以及微创理念深入人心，脊柱微创技术必然会成为治疗脊柱疾病的趋势。

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收稿日期：2015-02-03；修回日期：2015-03-24