汤宜朗：药物滥用，减少危害更务实

1990年，中国登记在册的毒品滥用者人数为7万人，而到了2013年，这一数字达到了247万人，在20余年的时间内增加了35倍。与毒品滥用（尤其是注射毒品滥用）相关的违法犯罪、人类免疫缺陷病毒（Human Immunodeficiency Virus，简称HIV）感染及艾滋病也以惊人的速度增加。

解决所有这一切，需要有一套切实有效的毒品防止策略。中国2008年颁布了新的《禁毒法》，里面明确摒弃了单纯以惩罚为主的策略，鼓励药物滥用者自愿接受治疗或在所属社区接受社区治疗。此外，国家还着力推广美沙酮维持治疗。这些观念以及实践上的转变，实际上反映了人们对药物滥用性质的认识开始改变。但遗憾的是，从总体上来看这些改变还远远不够，所开展的项目覆盖的人数仍相当有限。

纵观全球范围内针对药物滥用的防治策略，大多强调减少供应与减少需求并重。但近30年来，从欧洲一些国家开始，出现了旨在减少药物滥用不良后果的一些策略，称为“减少危害”策略，并逐渐扩展到美国、加拿大以及亚洲的一些地区，逐渐深入人心。以中国香港为例，他们早在10多年前就率先提倡“三减并行”。中国大陆实施的美沙酮维持治疗、清洁针具交换项目，显然属于这一思想的产物。

减少危害是一种策略

减少危害是指应用各种措施和方法，减少药物滥用及相关行为的不良后果的一种整体策略。

严格地说，减少危害不是一种具体的方法，而是一种思想，它包括的内容很宽泛。比如，由静脉使用改为烫吸是进步，由多人共用污染的针具改为使用清洁的针具是进步，由吸食街头毒品改为美沙酮维持是进步，从性滥交或性生活毫无防范到主动使用避孕工具也是进步。对饮酒者而言，从终日饮酒改为每日适量是进步，从每饮必醉到偶尔醉酒也是进步。对吸烟者而言，减少吸烟量是进步，从吸烟改为嚼尼古丁口香糖也是进步……如此等等。

减少危害的思想雏形，最早可追溯至20世纪70年代，当时在荷兰和瑞典等国家就已经出现了类似的实践。但是，真正形成一种有意识的活动则是在20世纪80年代初期。这一思想的形成有如下几方面因素：首先，人们注意到，很多药物滥用者往往难以或根本不可能彻底戒除，彻底戒除的目标往往只是空中楼阁；第二，许多药物滥用者居住及营养等基本生活状况相当差，而且他们对自身行为的不良后果很少顾及，要想帮助他们，就必须从这些基本的方面着手；第三，HIV感染以及艾滋病的出现与蔓延，对这一思想的形成起了关键的推动作用。

提出这一思想的学者认为，主张减少危害与主张彻底戒除的目标并不互相排斥。我们仍可以将彻底戒除当成理想的目标，但与此同时又持务实的态度，承认有一部分人不能完全戒除。

针具交换

虽然减少危害的具体实施方案有很多，但得到关注最多、被研究得最充分的要数以下两个项目：针具交换项目（注射器交换项目）以及美沙酮维持治疗。

针具交换项目在艾滋病的预防方案中占据中心地位。人们注意到，艾滋病是吸毒严重的并发症之一，而要减少其危害可以采取多种措施，包括交换针具、美沙酮维持疗法、教育性的预防措施等。减少危害的策略旨在让高危人群作出一定的行为改变，减少高危行为的危害。

为静脉药物滥用者提供针具交换服务，首先于1984年在荷兰开展，2年后传到了英国和瑞典。美国则到1988年才在华盛顿开展。1989年，这一项目获得地方政府的财政支持，以减少因吸毒而产生的各种感染。不久，美国10多个大小城市相继提供此项服务，有的由官方的卫生部门主持，有的则由民间的艾滋病团体主办。此外，加拿大、新西兰、澳大利亚等国家都在2000前后开展了这项活动。尽管针具交换是西方国家首先推行，但发展中国家也广为应用，如巴西、泰国、越南、尼泊尔等。尼泊尔加德满都的针具交换项目可能是亚洲最成功的，该项目始于1990年，由受过培训的社会工作者和初级卫生保健人员组成流动宣传队，发给吸毒者清洁的针具，收回用过的针具，并为吸毒者进行防病宣传，还为他们提供简单的医疗服务。它不仅控制了注射毒品人群的艾滋病流行，还把艾滋病知识和预防活动延伸到了其他人群，包括性工作者和社区的一般人群。

针具交换方案提供的服务包括提供经过消毒的针具，进行安全注射的教育，如何预防艾滋病，如何进行安全的性生活，HIV检测，戒毒治疗方法，一般的医疗保健，理财，衣着，住房等。此外，还让药物滥用者有机会与健康人群接触，学会健康的生活方式。总体上说来，针具交换方案较为简单而切实可行。

2003年初，中国首次在境内采取发放清洁针头的防范艾滋病措施。到目前为止，绝大多数研究发现，采用针具交换方案可有效降低高危行为，包括共享针具、重复使用针具或使用不洁针具等。国内来自若干地区的研究也都得出了同样的结论。

当然，对这一计划也有持反对意见者。他们的主要论点是，这样一来有可能鼓励或助长吸毒行为。国内在试点初期也常常遇到民众的质疑或反对，认为设立清洁针具交换点等于变相鼓励吸毒。

为了使针具交换计划收到更好的效果，必须营造比较友好的气氛，而且在具体实施时，要注意选择合适的地点、时间以及方式。要充分了解吸毒者自身的心理及行为特点，并且要选择有针对性的高危人群。

美沙酮维持疗法

美沙酮维持疗法最初由美国学者多尔（Dole）和奈斯万达（Nyswander）倡导。他们认为，藥物依赖是复发性疾病，阿片类依赖者体内内啡肽缺乏，因而断药后会有诸多心理生理症状，难免重蹈覆辙。而美沙酮进入体内，可产生阿片类阻断现象，使依赖者不再滥用毒品，从而减少社会犯罪，减少感染（尤其是艾滋病）等并发症，改善就业能力，使滥用者生活方式趋于正常，减轻社会负担。他们指出，治疗成功与否应以能否恢复与保持心理社会功能为准，而不应过分强调是否继续使用阿片类药物。这一方法已经在美国、加拿大等国家广泛使用，但欧洲一些国家则对此持保留态度。

研究发现，美沙酮维持疗法可减少感染HIV的危险，延迟艾滋病相关病症的发病时间，缓解戒断反应，降低违法犯罪率以及其他与吸毒相关的不良后果。它多采用门诊治疗。研究提示，在美沙酮维持疗法中起作用的不仅仅是药物本身，除提供适量的药物外，还要辅之以其他咨询、服务，包括宣传教育、训练、家庭辅导等，与此同时，应鼓励、帮助他们利用其他康复治疗设施。这样可大大提高服药者的依从性和维持率。

由于各地区毒品流行情况不同，加之各人所持的标准不同，对此疗法的评价也有很大差异。但目前在多数西方国家，支持此疗法的人占上风。他们认为这一方法不仅经济合算，而且安全可靠。如美国的一项研究表明，以6个月计，采用此法治疗一例阿片类滥用者社会需支出1750美元，而如果不加治療，则每人需耗费21500美元，后者为前者的12倍以上。若以能坚持美沙酮维持疗法而未滥用非法毒品，未违法被捕，就业能力恢复为成功的标志，效果更佳令人满意。

减少危害的原则

1实用原则：减少危害策略接受这样的观点，即社会中难以避免会有一些人滥用药物。减少危害的目的在于减少一些眼前的、切实存在的危害，而不在于达到那些理想的目标。

2着眼于危害：减少危害关注的重点在于减少药物滥用的后果，而不一定着眼于药物滥用本身是否有所减少。这些所谓的危害包括对个人的心身健康、家庭及社会造成的危害等。

3分清主次，逐一落实：减少危害策略注重对某一滥用的情况进行评价，分清其目标中的主次，首先找出一些眼前的、可以实现的目标，逐一进行落实。当然，最终的目标可以是彻底戒除，但开始时并不一定将目标固定于此。

4灵活应变，提供多种干预措施：根据每个滥用者的具体情况制定具有针对性的方法，同时要进行定期的再评价，调整目标。

5尊重滥用者的自主性：减少危害策略认为，滥用者滥用药物是自己的选择，他们同样要为此承担责任。不要将药物滥用者视为异类，要重视病人在治疗康复过程中的积极性，主张社会接纳滥用者，消除对他们的偏见与歧视。

6注重评估：在开展每一个项目之初，都应将自己的任务、目标及要解决的问题表达清楚，以便考察、评估。在评估过程中，既要考察项目对病人的心身健康及社会功能的影响，也要考察对社区的影响，这样才比较全面。

对于药物滥用者，“发现一个，彻底治疗一个”是人们善良的愿望，但遗憾的是，原先的各种治疗，包括惩教性的劳动教养措施，其治疗效果似乎并不明显，这促使人们不得不重新评价原先的理想主义目标，从而采取一些务实的策略。

减少危害的特色在于，它改变了原有的非黑即白的思维在方式，采取开放、接纳的态度，即在关注药物滥用个体的同时，也着眼于社会与公众的利益。减少危害不仅仅是针对物质滥用者一个人，更大程度上是为了公众及社会。