脑卒中后抑郁的临床护理进展

毛圣芹 张钰群 袁勇贵

脑卒中后抑郁的临床护理进展

毛圣芹 张钰群 袁勇贵

毛圣芹 主管护师

脑卒中是一种复杂的医学疾病,幸存的脑卒中患者在疾病的急性期、恢复期都需要科学有效的护理措施[1]。而抑郁症状是脑卒中最常见的并发症之一,脑卒中后抑郁(PSD)是影响患者身心健康和回归社会的重要因素[2]。Bennett[3]早在1996年就提出了护士在PSD患者恢复期中的重要作用,PSD患者存在更多的功能失调问题,从而在延长的恢复期中需要更多的医疗护理。Bennett的研究结果表明大多数的护士表现出了应对抑郁情绪时的困难,PSD患者的护理不仅需要护理人员拥有专业的护理技能和医学知识背景,护士自身对PSD及脑卒中与抑郁之间关系的理解也是影响疾病发展、预后的重要因素。再如Evans等[4]的研究表明，护理人员自身的压力和精神健康对脑卒中患者康复的预后有着重大影响。

PSD的诊断是一切护理措施实施的基础,如何评判是否为PSD可以借助简易的筛查工具[5-6]。

1 一般护理

1.1 重视护理评估 常规评估包括患者肢体活动能力、肌力、脑卒中类型、生活自理能力、不适症状、对疾病的熟悉情况、心理状态、经济基础、家庭社会支持程度、诱发疾病的生活事件等。护理人员除了关注躯体疾病,还要重视患者住院期间的心理反应,患者除了要面对陌生的环境,还要忍受疾病的痛苦,甚至面临死亡的威胁。护士除了需要借助心理学的研究方法外,还要学会运用心理学测评量表,从而为患者的心理状态评估提供客观依据。

1.2 加强安全护理 护理人员一方面要给患者提供安全需要,减少患者的不安全感;另一方面,还要注意防止不安全的事件发生。PSD患者住院后由于环境及疾病因素,担心检查和药物对自身的损伤,担心交叉感染,担心疾病是否诊断清楚,担心疾病的预后等等,护士要及时提供相关护理及健康教育,消除患者顾虑,满足其安全的需要。同时PSD患者自杀比率增高[7],Teasdale等[8]的研究指出,脑卒中后急性期和5年内自杀的风险最高。临床护士应加强监护,多与患者沟通,及时了解患者的心理动态,并做好家属的相关安全宣教。

1.3 做好基础护理 (1)提供舒适的环境。可以依据患者的习惯进行一些文娱活动,如下棋、打牌、看报纸、听音乐。(2)保持患者个人卫生。及时提供各项生活护理。(3)补充营养。PSD患者情绪不好会影响食欲,导致营养不良、体质量减轻,部分患者脑卒中后影响吞咽功能,导致进食困难。指导患者采取低热量、低盐、低脂的清淡饮食,保证摄入足够的优质蛋白、维生素、蔬菜水果等,尽量平衡膳食需,保证患者营养充分,必要时给予鼻饲或静脉补液,保证能量摄入[9]。(4)保证充足的睡眠。PSD患者多伴有早醒、入睡困难等睡眠障碍,一方面可以通过调整药物改善睡眠,另一方面,也可以加强睡眠护理。在身体状况允许的条件下适当活动;白天减少睡眠时间;睡前可以用温水泡脚、清洁身体,使患者身体舒适[10],为患者创造一个好的睡眠环境。

1.4 及时介入康复护理 冷漠和嗜睡是导致脑卒中患者康复训练减少的重要原因[11],护理人员应该帮助患者克服脑卒中带来的此类问题,让患者尽快进行脑卒中后的康复训练。尽管在24 h内还是48 h内开始康复训练的研究还没有明确的定论,但及早进行康复训练对PSD患者的恢复效果显著[12]。国内研究人员对87例PSD患者的研究发现连续2年有效的康复护理明显改善了患者的肢体功能、语言及认知功能、感觉功能,抑郁症状明显减轻,自理能力增强,致残率也明显下降[13]。有效的床旁训练不仅能够锻炼患者的躯体功能,还能改善情绪,提高生活质量[14]。

2 心理干预

2.1 认知行为治疗(CBT) CBT是一套结构化的、短程的、着眼于现在的心理治疗方法[15],护理人员对PSD患者进行认知行为治疗时应该更多地关注其导致抑郁情绪产生的认知因素,并且可以从行为入手,逐步引导患者用正确的观念代替歪曲的信念。CBT对PSD的作用说法不一,有研究表明CBT对老年抑郁患者有效,能够显著改善抑郁情绪,然而也有些研究证明CBT对PSD患者无效[7, 16]。

2.2 心理护理 心理干预的一项潜在机制是干预措施能够促进健康、减少应激，提高患者的应对技能[17]。PSD患者经历脑卒中,在面对躯体发生变化时容易产生挫败感,觉得自身的变化与原来的期望相差甚远[18]。因此,护理人员要尊重并关心患者,让患者了解疾病,帮助患者建立信心。同时,医护人员要掌握心理学的理论和技巧,运用护理程序对患者实行疾病及心理护理,帮助其消除自卑心理,最大可能地锻炼患者的自理能力,树立战胜疾病的信心,将机体调整至最佳生理和心理状态。

2.3 社会支持 Cooper等[19]的研究发现情绪感知、社会参与和心理对PSD的结局有重要影响。同样Mutai等[20]也指出社会活动的受限与抑郁情绪之间存在必然的联系。护理人员应该带领某些患者组织可行的活动,使患者不脱离社会,有助于患者抑郁情绪的改善和躯体功能的恢复。开展优质护理服务,实施人性化管理,鼓励家属陪护,陪而不护,试行PSD早期家属陪护的亲情化管理[21]。感情的支持和社会活动的参与能够帮助患者减少陌生环境导致的不安全感,使患者尽快适应。

3 物理治疗

重复经颅磁刺激(rTMS)能够在治疗中和治疗结束之后改变或调解神经活动,其治疗的机制建立在大多数神经疾病都存在紊乱的神经活动这一基础上,大多数的研究表明rTMS适用于脑卒中患者[22]。董超等[23]的研究发现脑电生物反馈能够有效降低抑郁患者抑郁自评量表、汉密尔顿抑郁量表的评分,改善患者的抑郁症状。护理人员在患者进行物理治疗前应该向患者详细介绍相关知识和作用,并告知患者治疗前后的注意事项。

4 健康教育

现有证据表明PSD患者的照顾者应该在第一时间为患者提供心理咨询和教育[17]。全程健康教育包括接受和付出,早期接受护士和同病房恢复期患者的宣教,恢复期时与护士一起现身说教,向新入院患者宣教。覃佩红等[24]在对96例抑郁症患者的研究中指出,全程健康教育对减轻PSD病人的抑郁状况有明显效果。杜芳等[25]在其研究中提到了全程一体化健康教育步骤,急性期(1～2周)给予倾听、安慰、暗示、鼓励式心理护理;稳定期(3～4周)以集体集中宣教方式为主,采用多媒体健康教育方式;康复期(4～6周)巩固疗效,预防复发,鼓励患者重返社会,承担工作、生活的重任。

另外,护士要评估患者需求,结合患者的具体情况和需求,制定适合个体特点的护理计划,运用护理程序,因人实施,贯穿患者入院至出院。出院前实施出院健康指导,出院后1～2周电话回访,再次进行答疑及健康教育。护士对患者实施全程健康教育,能够促进患者自觉建立健康的行为模式,消除不良情绪,提高治疗信心,从而全身心投入治疗及康复中,最终减轻PSD症状。

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江苏省临床医学科技专项-重点病种的规范化诊疗项目(BL2012025)

210009江苏省南京市，东南大学附属中大医院心理精神科

袁勇贵，Email:yygylh2000@sina.com

R 749.2

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10.3969/j.issn.1003-9198.2015.02.006

2014-12-05)