脑卒中相关行为问题

朱记军

脑卒中相关行为问题

朱记军

朱记军 副主任医师

脑血管病是我国中老年人群的常见病,近年来呈上升和低龄化趋势,脑血管病的高发病率、高死亡率和高致残率不仅严重危害生命健康,也给患者家庭及社会带来沉重的医疗、经济和社会负担,是重要的公共卫生问题。如何预防脑卒中正成为我们面临的重大课题。

随着医学科学的发展,脑卒中的病因逐渐被揭晓,其中有大家熟知的高血压、糖尿病、高脂血症、高同型半胱氨酸血症等,但吸烟、运动过少、饮酒、吸毒等行为问题尚未引起高度重视,而某些脑卒中后患者的酗酒、自杀等行为问题也正在成为影响脑卒中患者的预后、提高生活质量和预防复发的重要阻碍因素,因此重视脑卒中患者的行为问题,成为大家关注的焦点。

1 脑卒中前的行为问题

1.1 吸烟 研究认为,吸烟是许多心、脑血管疾病的主要危险因素,吸烟者的冠心病、脑血管病及周围血管病的发病率均明显升高,经常吸烟是一个公认的缺血性脑卒中的危险因素。据报道,吸烟者发生脑卒中的风险是不吸烟者的2～3.5倍,且发病率随着每日吸烟量的增加而增加,停止吸烟后能迅速减少脑卒中发生的危险。如果吸烟和高血压、高血脂等疾病同时存在,脑卒中发生的危险升高近20倍。同时,长期被动吸烟也可增加脑卒中的发病风险。

吸烟对机体产生的病理生理作用是多方面的,其中烟雾中的尼古丁和一氧化碳是公认的引起动脉粥样硬化的主要有害因素,但其确切机制尚未完全明了。多数学者认为,血脂变化、血小板功能及血液流变学异常起着重要作用。高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)可刺激血管内皮细胞前列环素(PGI2)的生成,PGI2是最有效的血管扩张和抑制血小板聚集的物质。吸烟可损伤血管内皮细胞,并引起血清HDL-C降低,胆固醇升高,PGI2水平降低,从而引起周围血管及冠状动脉收缩、管壁增厚、管腔狭窄和血流减慢,造成组织缺氧。尼古丁又可促使血小板聚集。烟雾中的一氧化碳与血红蛋白结合形成碳氧血红蛋白,影响红细胞的携氧能力,造成脑组织缺氧,从而诱发脑血管痉挛。由于组织缺氧,造成代偿性红细胞增多,使血黏度增高。此外,吸烟可使血浆纤维蛋白原水平增加,导致凝血系统功能紊乱;吸烟还可影响花生四烯酸的代谢,使PGI2生成减少,血栓素A2相对增加,从而使血管收缩,血小板聚集性增加。以上因素均可促进脑卒中的发生和发展。

吸烟还可以导致高血压、糖尿病、高血脂等,因此《中国2型糖尿病防治指南2010年版》、《中国高血压防治指南2010年版》[1]、《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2010年版》[2]、《中国成人血脂异常防治指南》均将戒烟作为首要的防治手段之一。

1.3 吸毒 吸毒是近年来新的脑血管病危险因素,多见于西方青年脑卒中患者。许多违禁药品如可卡因、海洛因或安非他明等均可导致血压突然增高,增加脑血管脆性,增加血小板凝聚,从而导致血管收缩,容易发生血管堵塞。这些都能够增加脑卒中的危险性,还可以引起动脉瘤,从而造成蛛网膜下腔出血，危及生命[3]。有研究发现在脑出血的患者中女性患者吸毒的比例高于男性。Hsu 等[4]报道了1例33岁男性,服用海洛因引起脑卒中的病例,提醒需关注年轻吸毒者的脑血管病预防工作。

1.4 不合理饮食 目前研究表明,高脂、高热量、低维生素、高钠、低钾是脑卒中的危险因素,可导致高血压、动脉粥样硬化,从而增加脑卒中发生的危险。而每日增加蔬菜和水果摄入,脑卒中危险度减少,低钠、高钾因素也可降低脑卒中风险。

1.5 懒散行为 即体力活动过少。 2003年的系统评价结果表明:高强度积极锻炼和低强度积极锻炼比较,前者可降低27%的脑卒中及死亡风险；中等强度积极锻炼较消极锻炼可降低20%的脑卒中及死亡风险,显示积极锻炼有利于预防脑卒中。同样活动过少可导致肥胖,增加脑卒中发病的危险。国内对10个人群的前瞻性研究表明,肥胖者缺血性脑卒中发病的相对危险度为2.2倍。近年有几项大型研究显示,腹部肥胖比体质量指数(BMI)增高或均匀性肥胖与脑卒中的关系更为密切。

1.6 服用避孕药 长期口服避孕药,是女性患者脑卒中的重要危险因素,其中孕激素对低密度脂蛋白胆固醇(LDL)、HDL的平衡产生不良影响。已经证实孕激素的雄激素化作用越强对脂代谢的不良影响越大,有促进动脉硬化发展的危险。其次,长期口服避孕药,也可以破坏凝血系统、纤溶系统和血小板,导致缺血性脑血管病。再次,孕激素能通过提高血压水平,促进动脉瘤形成和破裂,造成出血性脑血管病。

1.7 单身行为 研究表明<45岁脑卒中患者中有很大部分为单身或离异,且男性多于女性[5]。美国疾病预防中心的一份报告指出,与已婚人士相比,单身和离异或鳏寡人士,生活无节制、压力大、容易焦虑、抑郁,免疫力下降,造成血压波动或血液动力学改变,免疫力下降,易引起脑卒中。

2 脑卒中后的行为问题

2.1 兴奋冲动行为 脑卒中的患者可导致突然行为紊乱,冲动,兴奋,劝阻无效,需采取强制措施。由于多数患者无偏瘫的肢体运动障碍等,容易被误诊为精神疾病、中毒等,该行为多突然发生,头颅CT/MRI可见缺血灶或出血的表现,病灶多累及一侧额叶或颞叶的损害,许多患者无法完全恢复,需药物控制。

2.2 强哭强笑行为 某些脑卒中患者表现为不正常的情感表达,表现为不切实际的莫名其妙的大哭或大笑,往往让陪伴者不知所措,患者自述无法控制,常人无法理解,在现实中也找不到哭或笑的现实理由,常由于累及额叶的脑卒中所致,常合并假性球麻痹,但具体的病理机制尚不完全明确[6]。

2.3 懒散淡漠行为 目前认为某些累及双侧额叶的脑卒中患者可表现为情感淡漠、懒散,较轻的患者可表现为反应减慢,称为意志缺乏，严重者表现为无动性缄默,而同时四肢无瘫痪,言语能力良好,容易被认为是抑郁表现等。MRI等检查可发现责任病灶,目前大部分学者认为是双侧额叶腹内侧区或额叶-间脑联系纤维病变所致[7]。

2.4 易怒攻击行为 某些脑卒中患者会表现为容易愤怒、容易攻击他人。原本很温顺的人脑卒中后判若两人,可因为微小的激惹因素而丧失理智,转为暴怒,甚至发生暴力和伤人、破坏行为,如打家人和周围的人,摔东西等,伴随面色充血、心跳加速等,常人无法理解,且他人无法说服。常与脑卒中累及颞叶内侧和前部有关。

2.5 性行为的改变 部分脑卒中患者表现为性欲的亢进,常不顾爱人的反对和自已身体的残损,而提出过多的性要求,让家人十分困惑。目前认为可能与颞叶受损有关,而边缘系统的损害也可能表现为持久的性欲亢进。

另外部分患者可表现为性欲的下降,常人容易理解为躯体的残疾、心情压抑有关,或者由某些药物如降压药物等引起的不良反应。脑卒中影响到某些脑区如下丘脑结节漏斗区的损害等可导致性欲减退。

2.6 病理性赌博行为 病理性赌博也称赌博癖,患者平时充满对赌博的向往和冲动,他们放弃正当的文娱活动,甚至不顾及家庭和社会的影响,重要的人际关系及日常生活遭到破坏,社会功能受到损害。病理性赌博者可发生与戒烟、戒酒等精神活性物质相类似的“戒断反应”,如一段时间停止赌博,会出现心烦意乱、紧张焦虑、坐卧不宁、困倦乏力、失眠、食欲不振等。如果企图戒赌,其情绪会变得悲伤、低落。帕金森病患者已经有不少报道,极少数的脑卒中患者可表现为病理性赌博行为,常常令家人无法理解。如Cognat等在2010年报道了1例累及尾状核头部的背侧部分和相邻的内囊前肢的患者表现了病理的赌博行为,目前认为该行为与多种神经递质的异常有关,与5-羟色胺的关系最大。

2.7 反复就医行为 许多脑卒中的患者表现为多次多处就医,稍有不适,便到医院就诊,甚至不顾医生的劝说,坚决要求住院,结果检查一切正常。有的甚至每隔2月就要挂所谓的“保养水”,和患者本身的医疗知识缺乏,担心再次发作脑卒中有关,也和基层社区医生的宣传教育有关。其实脑卒中的二级预防中并无保养的说法,这种不正确的健康教育除了导致患者多次住院、浪费医疗资源外,还有加重患者焦虑的情况。

2.8 放纵自己的行为 某些患者脑卒中后自认为生活没有什么希望,没有听从医生的建议,照样抽烟、饮酒、大吃大喝等,认为人生反正已经如此,何不享受人生,而不是积极参加康复治疗和二级预防工作。部分人是因为没有收到正确的健康教育,有些人恰恰是情绪不良的表现,需加强心理疏导和家人的关怀。

2.9 自伤自杀 自伤与自杀是脑卒中患者常见的最为严重的行为问题,是导致死亡的最常见原因,常表现为服毒、上吊、跳桥等各种手段,成功率高,隐蔽性强,常由于脑卒中后抑郁、焦虑、疲劳等引起。目前已经引起了医疗界的高度重视。

3 干预策略

对于脑卒中的预防,除了控制血压、稳定血糖、调控血脂外,行为的调整很重要。戒烟、限酒是基本要求,合理和均衡的饮食习惯,适度而规律的运动等良好的生活方式是健康的基本保证,远离吸毒等恶习应受到每个人的重视。对于女性朋友,尽量少用避孕药,以减少脑卒中的风险,而一个和谐而美满的家庭对于每个人保持健康、预防脑卒中在内的所有疾病,均很重要。

对于脑卒中后的异常行为表现,首先需正确识别。对于中老人,有脑卒中的危险因素,突然出现异常行为,首先需考虑脑卒中的可能性,应立即就医,行头颅CT/MRI检查,以尽早明确诊断,采取溶栓、抗血小板聚集等治疗措施。对于行为问题,需加强看护,必要时采取镇静剂等药物控制,同时需加强患者家属的教育,加强患者的心理支持和疏导,早期采取抗抑郁、抗焦虑药物治疗。对于有冲动伤人、自杀倾向的患者尽早采取保护性医疗措施,避免不良事件的发生。

[1] 中华医学会心血管病学分会.中国高血压防治指南2010[J].中华心血管病杂志,2011,39(7):579-615.

[2] 中华医学会神经病学分会.中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2010[J].中华神经科杂志,2010,43(2):154-159.

[3] Van Viet H, Chevalier P, Sereni C, et al. Neurologic complications of cocaine abuse[J]. Presse Med，1990, 19(22): 1045-1049.

[4] Hsu WY, Chiu NY, Liao YC. Rhabdomyolysis and brain ischemic stroke in a heroin-dependent male under methadone maintenance therapy[J].Acta Psychiatr Scand, 2009, 120(1): 76-79.

[5] Umeano O, Phillips-Bute B,Hailey CE, et al. Gender and age interact to affect early outcome after intracerebral hemorrhage[J]. PLoS One,2013, 8(11): e81664.

[6] 王维治,俞春江.精力、情绪及情感反应[M]∥王维治.神经病学.北京:人民卫卫生出版社,2006:316-329.

[7] 周景丽,王维治.脑功能、智力和语言障碍[M]∥王维治.神经病学.北京:人民卫卫生出版社,2006:282-314.

224000江苏省盐城市,东南大学附属盐城市第三人民医院神经内科

R 749.2

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10.3969/j.issn.1003-9198.2015.02.002

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