甲状腺癌根治术致气胸1例报告

王阔，李宁，宁月敏，白杰

（河北大学附属医院重症医学科， 河北保定 071000）

甲状腺癌根治术致气胸1例报告

王阔，李宁，宁月敏，白杰

（河北大学附属医院重症医学科， 河北保定 071000）

甲状腺癌；根治术；气胸

甲状腺癌根治术致患者气胸发生，临床鲜有报道。此症病情凶险，及早发现及早处理对挽救患者生命至关重要，现有成功救治甲状腺癌根治术致气胸患者1例。报告如下。

1 病例报告

患者女性，38岁，主因体检发现颈部肿物2个月入院。患者无易激惹、两手颤动、心悸脉速；无疼痛、发热；无吞咽及呼吸困难；无饮水呛咳、声音嘶哑。病程中患者精神可，饮食、睡眠可，大小便正常，无胸闷、盗汗、咳嗽等症状，无头痛、胸痛、骨骼痛，近期体重无下降。既往体健。查体：T 36.4℃，P 80次/分，R 20次/分，BP140/76 mmHg，发育正常，营养中等。颈部对称，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，双侧甲状腺弥漫增大，质地硬韧，颈部及锁骨上区均可触及数枚肿大淋巴结，质地中等。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率80次/分，律整，各瓣膜听诊区未闻及杂音。甲状腺CT（外院）：甲状腺左叶及峡部密度减低，肿瘤性病变？甲状腺右叶密度不均。入院后查甲状腺功能、心电图、胸片均未见异常。B超：甲状腺弥漫性病变伴多发结节及钙化斑，双侧颈部多发淋巴结肿大。喉镜诊断回报：咽喉部未见明显异常。遂在全麻下行甲状腺癌根治术及双侧颈淋巴结清扫术，术中冰冻病理证实：双侧甲状腺乳头状癌，甲状腺淋巴结转移癌。术毕患者神志恢复后拔除经口气管插管，安返病房，患者可发音，但声音较小，无明显咳嗽，未饮水。约术毕1 h后患者出现呼吸困难，呈进行性加重，SPO2持续下降，紧急行气管切开气管插管、导管吸氧，但SPO2波动在83%~86%，观察患者呼吸费力，紧急转入重症监护病房（ICU）。入ICU查体：T 36.8℃，HR 105次/分，R 30次/分，BP 142/83 mmHg，SPO288%，神志清楚，表情淡漠，口唇轻度紫绀，呼吸急促，经气管切开处导管吸氧，双肺叩鼓音，听诊呼吸音较低，可闻及明显干啰音。心率105次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。 紧急给予呼吸机辅助呼吸，急查床旁X线示双侧气胸（图1），遂调节呼吸机参数呼气末正压PEEP=0 cmH2O，在局麻下行双侧胸腔闭式引流术，症状明显好转。逐步给予撤离呼吸机T管吸氧，拔除双侧胸腔闭式引流管后，呼吸平稳，复查胸片，气胸消失（图2）。转普通病房继续治疗后康复出院。

图1 甲状腺癌根治术后双侧气胸

图2 经胸腔闭式引流后气胸消失

2 讨论

甲状腺癌近年来逐步呈上升趋势[1]，其中一部分归因于B超、CT、核磁共振等检查技术的应用，使意外发现甲状腺癌的比例大大增加[2]。其中大多病理类型为乳头状癌，约占成人甲状腺癌的60%，多见于30~45岁的女性，此型分化好，恶性程度低，虽然颈淋巴结转移较早，但预后较好[3]。目前研究正试图从基因水平寻求根治此症[4]。

本文所述病例病理证实为双侧甲状腺乳头状癌，甲状腺淋巴结转移癌。手术仍是治疗此型甲状腺癌的重要手段。术后发生气胸较为罕见，分析原因可从以下几方面考虑：一是麻醉过程中呼吸机参数设置不当，造成肺部损伤，发生气胸；二是术后因气道不畅，压力增高，以致近肺表面的肺泡及细小支气管破裂，发生气胸；三是手术时损伤胸膜所致，因胸膜顶的高低存在解剖学的差异，高者可达锁骨内侧段以上2~3 cm，如切除之病灶和胸膜顶粘连亦或位置靠下，手术时胸膜顶完整性被破坏,气体由此进入胸腔便出现气胸。此病例行甲状腺癌根治术及双侧颈淋巴结清扫术，术野较大，由经验丰富的麻醉师麻醉，呼吸机参数调整得当，术后气道顺畅，出现气胸优先考虑为手术操作时损伤了胸膜顶，因不能完全排除细小支气管及肺泡损伤，应将PEEP调整为0 cmH2O，以防气胸加剧。此病例并非术中出现氧合下降，而是出现在术毕拔除气管插管返回病房1 h之后，具备一定的迷惑性，起初考虑出血，血肿压迫气管或喉返神经所致，但手术切口并无渗血，拆除缝线亦无出血点。与甲状腺危象的诊断要点亦不相符[5]。再次行气管插管后，氧合并未明显改善，所以不考虑喉头水肿所致。此例易误诊为手术创伤所致应激反应，与急性肺水肿相混淆。常规听诊双肺呼吸音有时难以确定是否发生气胸，此时叩诊较听诊有时更为敏感，胸部X线往往作为确诊的依据。因发生率较低，手术医师很容易忽略此类并发症，致使诊断滞后，病情迅速恶化，需紧急处理，胸腔闭式引流可迅速改善患者症状。行甲状腺癌根治术应有意识的避免此类并发症的发生。为预防甲状腺术后致命性并发症的发生，床旁备有气管切开包十分必要。

[1] PASQUALINO M, GABRIELLA P, MARCO A, et al. Papillary thyroid microcarcinomas: A comparative study of the characteristics and risk factors at presentation in two cancer registries[J]. J Clin Endocrinol Metab, 2013, 98(4): 1427-1434.

[2] JUDY J, Christopher R M. Thyroid incidentaloma[J]. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab, 2012, 26(1): 83-96.

[3] 陈孝平, 汪建平. 外科学[M]. 北京: 人民卫生出版社, 2013: 244.

[4] EUN Y G, LEE Y C, KIM S K, et al. Single nucleotide polymorphisms of the Fas gene are associated with papillary thyroid cancer[J]. Auris Nasus Larynx, 2015, 42(4): 326-331.

[5] 王涤非. 甲状腺危象[J]. 中国实用乡村医生杂志, 2015, 22(7): 27.

（责任编辑：裘永强）

10.3969/j.issn.1674-490X.2015.04.024

R736. 1

B

1674-490X(2015)04-0110-03

本文引用：王阔, 李宁, 宁月敏, 等. 甲状腺癌根治术致气胸1例报告[J]. 医学研究与教育, 2015, 32(4): 110-112.

2015-05-28

王阔（1985-），男，河北保定人，医师，硕士，主要从事外科重症医学研究。

白杰（1962-），男，河北保定人，主任医师，主要从事重症医学研究。E-mail：mengmengleishi@163.com