医学实践教学突发事件防控

陈楚杰，潘华峰，严 艳，叶晓宪，任金玲，王 正，赖秋华

（广州中医药大学，广东 广州 510006）

医学实践教学突发事件防控

陈楚杰，潘华峰，严 艳，叶晓宪，任金玲，王 正，赖秋华

（广州中医药大学，广东 广州 510006）

对中国医学实践教学的现状与常见临床实践教学中的突发事件进行了回顾，探讨了医学实践教学过程中突发事件的主要原因，并提出了从学校层面细化临床实践教学标准与加强实习监管，从带教教师层面强化教师责任意识，完善评价体系，从学生层面加强服务意识、人道关怀教育等措施进行预防与应对等措施。

医学；实践教学；突发事件

中国高等教育自1999年大规模扩招以来，医学院校办学规模也不断扩大。与此同时随着综合国力增强，各院校教学设施无论是在质量上还是在规模上都比1999年之前有了巨大的改善。各院校在规模上、设施上取得了长足的进步，但是由于现代先进医学技术突飞猛进、医学问题复杂多变、医患关系持续紧张、患者自主意识增强等原因，导致在医学实践教学存在诸多问题，特别是在医学实践教学过程中由于各种原因导致的患者误解或者权益受到侵犯，而要求赔偿或者打骂、威胁教师、学生时有发生，甚至一些更加激烈的突发事件。该如何正确预防与应对这些事件是医学生、带教教师以及各医学院校亟待重视的问题。

1 目前中国医学实践教育概况

1.1 实践教学是医学教育的重要组成部分

中国医学院校目前有五年制、七年制以及八年制等三种医学人才培养模式。其中五年制主要培养具有初步临床工作能力的临床医师，一般临床实践教学1年；七年制主要培养适应医药卫生事业发展需要的、具有较大发展潜力的、德智体全面发展的、具有硕士水平的高层次医学人才，一般临床实践教学3年；八年制主要培养具有医学博士专业学位的高层次、高素质的临床和科研人才，一般临床实践教学3～4年。虽然三种人才培养目标存在一定的差异，但医学实践课程在三种培育模式里都具有非常重要的地位。除去医院实践教学时间外，医学实践课程至少占总课时数的28%以上，表1总课时数包括了政治、英语等公共课大约500学时，如果去掉公共课课时，医学实践课在整个医学课程总比重大约40%，如果加上在医院临床实践的时间，医学实践课时将占全部培养课时的60%以上。

表1 各大学课时设置

1.2 中国医学实践教学的主要模式

医学实践教学一般由课堂实践教学与临床实践教学组成。课堂实践教学一般采取模拟病人教学法、标准化病人教学法、高端模拟技术等方法完成，完成相关医疗技术操作，如体格检查、心肺复苏等技术、导尿术等等。课堂教学一般引起突发事件较少，但在一些有创伤性技术实践操作时，也可引起。如各部位人体注射或穿刺。

1.2.1 相互模拟教学

该模式主要目的是协助学生掌握一些基本临床检查技术，适用于一些简易临床检查、治疗技术的掌握，如体格检查、测量血压和心率、针灸等。在医学课堂实践教学过程中十分常见。

1.2.2 “标准化病人”教学法

该模式是协助学生尽早接触病人，学习与病人沟通交流，在接触真正病人之前，尽快掌握和提高临床技能，锻炼临床思维。中国自1992年将该技术应用于医学教育领域。“标准化病人”，是指经过训练能准确表现病人临床症状的健康人，接受学生问诊、体检等诊治过程，同时通过自身感受来判断其诊治过程是否正确，给学生“打分”。中国多所院校已相继采用“标准化病人”的教学模式，取得良好效果。

1.2.3 高端模拟技术教学

高端模拟技术目前主要有超级综合模拟系统、智能型高级综合模拟人、虚拟临床工作站三种模式。2001年哈佛医学院在全球首次将超级综合模拟系统引入医学教学，该系统是由电脑技术驱动、模拟人体真实的病理生理状态以及各种疾病状态和过程，演练救治场景的模拟系统。模拟人可眨眼、说话，有呼吸、心跳和脉搏等体征，当接受静脉给药、气管插管、心肺复苏、吸氧或静脉插管等操作时，生理指标相应变化[1]。

2 医学实践教学中常见突发事件及原因

2.1 医学实践教学的特殊性

医学实践教学与一般实践教学相比而言具有一定的特殊性。主要表现在三个方面：第一，医学实践教学的对象是人，医学实践操作可能影响到人的健康甚至生命；第二、医学实践教学需反复练习，从而掌握相关技术；第三、医学生没有执业医师资格，虽然有《卫生部关于加强部属高等学校临床教学的暂行规定》第十一条规定：“要加强学生动手能力的培养和基本功的训练，……,加强对学生的病史采集、查体、病历书写、基本操作等临床基本技能的训练，对实习大纲规定掌握的病种，要求学生独立阅读X线片和书写心电图报告。”但是仍然无法受《执业医师法》《医疗事故处理条例》等法规保护[2]。

医学实践教学不仅是医学生掌握诊疗技术、成为合格医生的必由之路，也是各医学院校教学质量指标。在医学实践教学中，实践对象可以是学生自己，也可以是同学或患者。体格检查、末梢取血、穴位注射、穴位埋线、针灸等可以自己或同学为实践对象。但其中一些疾病诊疗技术必须以患者为实践对象，如清创缝合术、静脉抽血等。

中国经济飞速发展，人们生活水平显著改善，自我保护意识和自主意识觉醒，对健康的态度也比以往更加重视。人们可以选择医生并有权拒绝作为临床实践教学、实习对象，这不仅增加了医学实践教学难度也制约着医学实践教学[3]；另外目前存在的医疗资源配置不均衡、医药回扣与过度医疗等因素也引起了医患关系持续紧张，种种因素造成了诊疗过程中突发事件、纠纷日益增多，在医学实践教学过程中也存在诸多的突发事件。主要表现在以下四个方面。

2.2 学生互为实践，身体受到伤害的事件

在医学教学实践课堂教学过程中，多种医疗技术需要学生本人或相互配合完成，一般该类医疗技术较简单，危害较小。如针灸、采血、穴位注射等。由于实践对象体质或者施术者技术等原因造成晕针、断针、血流不止，或局部组织肿胀、疼痛情况。

2.3 违反相关规定，患者身心受到伤害的事件

在临床实习中，个别规模较小的基层医疗机构由于工作人员少，放手实习生检查、治疗；或者实习生未经带教教师许可擅自操作以及检查、治疗技术错误造成患者身心创伤引起的纠纷等。

2.4 病情复杂，患者不理解引起的突发事件

虽然现代医学非常先进，但相对精密的人体与复杂疾病而言，仍存在诸多未知危险。在临床治疗过程中，一些医疗意外或正常医学治疗所致的不良反应，患者不能理解、容忍，哭闹甚至威胁医学工作人员。

2.5 医患关系紧张，不尊重或侵犯患者隐私引起的突发事件

目前中国医患关系相对紧张，患者维权意识强烈。特别在大医院，患者众多、空间有限、流程繁琐、就诊时间有限，医学工作人员言语稍有不慎或者患者病情未保密或隐私受到侵犯等原因引起患者不满，投诉、甚至打骂实习生、医师等事件。

3 医学实践教学中突发事件预防与应对

医学实践教学中的突发事件非常常见，在医学实践教学过程中不仅要系统设计、规范教学，而且要明确实践教学中的各级主体责任。按照《执业医师法》《医疗事故处理条例》《普通高等医学教育临床教学基地管理暂行规定》《卫生部关于加强部属院校临床教学的暂行规定》等规定，细化实践教学标准，严格评价教学基地，规范临床实践，强化带教教师责任意识，加强学生服务意识等措施进行防范。

3.1 细化学校医学实践教育标准

在学校课堂实践教学过程中，有创伤性的实践教学必须在教师指导下进行，如针灸、局部注射等。在学生参与教学基地临床实践教育之前进行理论、实践操作考核。细化到各具体临床实践考核项目，具体可参考执业医师资格考试实践技能考核，未达标者重修考核合格后方可到医院进行实践教学。

3.2 严格评价教学基地，规范临床实践管理

自20世纪末，中国高等教育扩大招生规模以来，高等医学院校临床教学资源已日益呈现不足[4]。原来各院校的附属医院、教学医院学生人满为患，据笔者所知广东、湖南一些三甲医院个别科室存在博士研究生、硕士研究生、本科生有20多人同时实践学习，甚至出现早班例会学生没地方站的场景。各院校为了解决临床实践教育基地不足，根据《普通高等医学教育临床教学基地管理暂行规定》大力培育了一批新的教学实习医院，虽然新的教学实习医院达到国家相关规定，但仍然存在临床实践教育管理经验不足，师资力量薄弱等问题。为了保障临床实践教学水平，院校应当派出附属医院临床带教经验丰富的专家进行培训指导。建立实践教学医院严格考评体系，包括医患纠纷、医疗差错、实践教学管理等方面；医院遵照学校实践教学规定对出科学生进行考核，合格方可进行下一科室实践学习，学校对医院、科室考核进行监督并采取抽查制度。对不遵守临床实践教学管理等规定的，暂缓教学实习资格。

3.3 强化带教教师责任意识、完善评价体系

现阶段诸多医院对带教教师考核评价体系注重科研与经济效益，对临床带教工作不重视。对临床教师而言，实践教学是一个“软”任务，教多、教少、教好、教坏一个样。因此，各教学医院应该建立以医教科领导、各科室主任为主体的带教小组，对实习生的临床实习工作进行全面指导与监督[5]；在带教教师的奖金、职称评定、职务升迁等考核指标方面应当增加临床实践带教指标。带教教师所带学生在实践教学中出现以医方为主的突发事件，应当给予相应的处罚措施，以增强带教教师责任意识。

3.4 强化医学生服务意识

临床实践教学阶段是医学生成长的重要途径，临床水平提高离不开患者的配合。患者没有义务作为医学生的实践对象。在患者面前医学生应时刻谨记自己学生身份。强化医学生的服务意识，亲切、热情服务病人，临床实践操作必须在带教教师指导、患者允许下才能进行。

3.5 加强道德修养，主动承认错误、赔偿或者诉诸法律

随着经济的飞速发展、物质的极大丰富，人民群众对精神文明和文化的需求日益提高。患者对医生提出了更多的要求，不仅希望医生尊重患者的生命价值，还希望医生尊重患者的人格、尊严。这就对医学教育提出了更高的要求，尤其是高等医学院校，培养的人才不仅要有过硬的技术，而且也要有过硬的人文素养[6]。因此在实践教学过程中如出现侵犯个人隐私或者其他医方原因造成了患者身心伤害，医院、带教教师应该积极救治、主动承认错误，赔偿损失，安抚患者，化解矛盾。如果非医方原因，患者提出无理要求及行为，可诉诸法律。学生之间造成的突发事件，如晕针等问题，应该及时送医处理，协商解决。

[1] 陈洁, 曾慧兰. 临床医学实践教学模式的发展及模拟技术的应用[J]. 中国高等医学教育, 2011(11): 90.

[2] 施建辉, 任冰, 石平. 临床实习生引发医疗纠纷的原因及对策探讨[J]. 医学研究所学报, 2011, 4(24): 403.

[3] 卢莉, 刘志伟, 程牛亮, 等. 新形势下医学生临床实践教学改革与实践[J]. 中国高等医学教育, 2013(9): 78.

[4] 艾芸芳. 非直属附属医院临床教学管理的思考与认识[J]. 医学理论与实践, 2014, 27(4): 551.

[5] 袁健东, 刘扬波, 刘彩龙, 等. 带教医学实习生在临床实习中存在的问题及对策[J]. 医学研究与教育, 2013, 30(5): 96.

[6] 李淑翠, 张财, 王垣芳. 加强传统文化教育全面提高医学生的素养[J]. 医学研究与教育, 2013, 30(1): 105.

（责任编辑：高艳华）

Study on prevention and control in emergency of medical practice teaching

CHEN Chujie, PAN Huafeng, YAN Yan, YE Xiaoxian, REN Jinling, WANG Zheng, LAI Qiuhua
(Guangzhou University of Chinese Medicine, Guangzhou 510006, China)

This paper reviewed the current status of medical practice teaching and common clinical practice teaching of emergency in our country and probed into the main causes of emergency in the teaching process. From the perspective of universities, the clinical practice teaching standards need to be refined and practice supervision needs to be strengthened. From teachers’ aspect, they need to intensify their responsibilities. From students’ level, strengthening service consciousness and humanism care education and other measures could be used in emergency prevention and control.

medicine; practical teaching; emergency

10.3969/j.issn.1674-490X.2015.04.018

G647

A

1674-490X(2015)04-0082-04

本文引用：陈楚杰, 潘华峰, 严艳,等. 医学实践教学突发事件防控[J]. 医学研究与教育, 2015, 32(4): 82-85.

2015-05-14

广东省教育部产学研结合项目（2012B091100183） ；广东省教育教学成果奖（高等教育）培育项目（313）

陈楚杰（1982—），男，湖南永州人，讲师，硕士，主要从事医学教育研究。

潘华峰（1965—），女，四川泸州人，教授，博士，主要从事医学教育研究。E-mail: abcccj@126.com