宁波医保智能监管平台建设路径及初步成效

吴国华 俞亚东

（宁波市人力资源和社会保障局 宁波 315000）

宁波医保智能监管平台建设路径及初步成效

吴国华 俞亚东

（宁波市人力资源和社会保障局 宁波 315000）

为提高医保基金使用绩效，促进医保监管更加精确、高效和透明，宁波市努力打造阳光医保智能监管平台，以医保基础信息库建设为基础，建立智能提醒、实时交易、智能审核三大监管子系统和实时监控平台，在防范医疗资源浪费和医保欺诈方面取得了初步成效。

医保监管；智能化；建设成效

近年来，宁波市全民医保范围不断扩大，待遇水平不断提高，参保人员就医结算更加便捷，与此同时，医疗消费水平持续增长，医保基金流失风险加大。为提高医保基金使用绩效，促进医保监管更加精确、高效和透明，宁波市努力打造阳光医保智能监管平台，以医保基础信息库建设为基础，建立智能提醒、实时交易、智能审核三大监管子系统和实时监控平台，在防范医疗资源浪费和医保欺诈方面取得了初步成效。

1 建设背景

宁波市建立了覆盖全体从业人员和城乡居民的全民医保体系，但同时面临实施范围广、医疗费增长快、医保管理服务跟不上的巨大挑战。主要表现在：一是门诊通道式的制度模式加大医保监管难度。据统计，宁波市年门诊就医人次达5000万以上，海量医疗费用数据给医保监管带来了巨大的压力。二是市级统筹带来医疗消费释放。参保人员在全市医院即时结算，方便就医的同时也促进了医疗消费的释放。三是老龄化速度加快。职工医保和城乡居民医保参保覆盖率已近饱和，医疗费增长速度高于筹资增长速度。四是医疗资源配置失衡，到大医院就医费用增长快。医保差别化的报销比例难以控制参保人员舍近求远到大医院就医，而大医院的过度检验、检查、治疗，造成医疗总费用增长，2010年度至2014年度，市区职工医保年人均医疗费从2047元增长到3037元，4年增长近50%。五是医保待遇水平的提高，客观上提升了医疗消费水平。住院大病医保基金支付比例，职工医保和居民医保分别比5年前提高5个百分点和10个百分点。六是经济发展新常态下医保基金收入增长有限。在增速放缓、结构调整的经济形势下，企业缴费能力下降。

针对上述影响因素，为提高医保基金使用绩效，宁波市重点从实现城乡医保统筹、推进付费方式改革、实施阳光医保监管三个方面开源节流，推动医保制度的稳定可持续运行。

2002年，在门诊统筹之际应用医保即时结算系统，保证了海量医疗费的日常交易正常结算，为智能化监管的实施打下了坚实的基础。目前，宁波医保各类参保人员总数为716万人，两定机构1863家，签约医保医师近2万名，各类联网终端3.2万台，年就医人次达5000万，年医保结算资金125亿元，但现有医保监管手段仍为传统的人工事后审核，周期长、监管手段弱、滞后查处难，亟需找到一种将医保监管直接延伸到日常医疗行为，实时监控基金使用情况的有效方法。

2 医保智能监管平台建设思路

宁波市以“阳光医保、规范医疗、控费控药”为目标，实现了对医疗行为的事前提示、事中监控、事后处理的全过程管理。

2.1 总体架构

医保智能监管平台涵盖1个基础信息库、3个子系统（智能提醒、实时交易、智能审核）、1个监控平台，具有“全程、实时、智能、精确”的特点。

2.2 三大功能

一是事前预防（智能提醒）。监管平台将患者的疾病健康特征、近3个月的就诊信息、剩余药量、检查检验等情况推送到医生工作站，提示既往相关用药、检查、治疗记录。二是事中控制（费用结算实时管控）。结算医疗费时，对明确违反医保目录规定的医疗费进行实时判断并自动不予结算，达到事中控制目的。三是事后监管（医疗费智能审核）。应用医保目录和就医政策、医理药理知识，梳理建立医保审核规则库，由智能审核系统自动审核医疗费明细数据，对违反规则的数据分为违规（直接不予支付）、发医院核查（要求提供详细情况说明）和待核查（由人工进行核查）三类。

3 成效分析

医保智能监管平台自2014年9月起开始应用，已取得了初步成效。一是有效预防过度医疗和医保欺诈。通过频繁就医、重复用药、提前取药、剩余药量等信息提醒，有效减少医师重复开单，患者重复配药、重复检查现象，从源头上控制了多配药甚至倒卖药的违规行为。二是监管效率提高，审核更加精准。通过事前提醒、事中控制拦截了大部分不合理医疗费用，强化大数据挖掘分析功能实现智能化审核与筛查，2015年1至7月，审核124家试点医院医疗费用单据1348万条39.1亿元，其中审核通过1327.5万条38.9亿元，不予支付6.1万条89.1万元，发医院核查12.1万条1532.7万元，人工审核2.3万条316.9万元，审核工作效率和精准程度明显提高。三是规范医疗，遏制医保基金支出过快增长。通过智能提醒帮助医生规范诊疗行为，试点医院和一线医生普遍认为“医保智能监管平台能帮医生把关，能帮医生做好向患者解释工作”。2015年1至7月，医保智能监管平台已向361家医院的10138个医生工作站发送提示信息1012.8万条，经提示后，医生调整处方39.9万次，遵从率平均为35.4%（遵从的主要内容为余药量提醒），减少医保基金支出5127.9万元（见表）。四是个性化信息服务方便患者。医保智能监管平台还提供了个性化的医保信息服务，管理与服务相融合，例如通过社保卡金融账户诊间结算，提供医保政策信息推送和提醒服务等。

表 2015年1-7月宁波市部分医院的医保智能提醒情况分析

4 几点体会4.1 夯实基础是前提。一是建设包括药品商品名库、参保人员信息库、医保医师档案库、就医信息电子档案库、医保规则库等10余个基础信息库。二是完善政策制度，修订定点医疗机构管理办法，制定医保协议医师管理办法，实行总额控制下复合式付费办法，制定医保智能监管平台技术方案及接口规范，推行新版疾病分类与代码应用。三是以人社部医疗服务监控系统技术架构、浙江省医保智能监管业务技术标准为基础，建设实时智能提醒系统，与医生工作站通过接口对接；提升原有医保实时结算系统，增加实时拦截功能；升级医保审核系统，实现海量医疗费数据的智能化审核功能。四是实现县（市）医保支付系统市级集中，发挥全市统一标准、集中建设的优势。

4.2 分步实施是关键。监管平台建设涉及“两定”机构HIS系统改造、医生诊疗习惯改变，须周密设计、稳步推进。宁波市分成“试点、推广、提升”三个阶段实施。一是试点先行。确定首批试点医院12家，培训先行，成熟一个应用一个。二是推广应用。2015年市区“两定”机构全覆盖，县（市）覆盖50%以上，同时完善监控分析平台功能，提高数据准确度和利用率。三是全面提升。2016年将实现 “两定”机构全覆盖，系统功能进一步完善，监管标准体系更加健全。

4.3 合力推进是保障。医保智能监管平台建设过程中，宁波市与浙江省人社厅保持密切联系，通过上下联动，确保方向不偏，并积极争取财政、卫计、发改等部门支持，形成合力。在系统开发和医保规则应用等方面，广泛听取医院、医生意见，充分借助专家力量。在舆论导向上，加强与新闻媒体沟通，取得较好社会效应。

宁波的医保智能监管平台建设在借鉴了上海、杭州、天津等地先进经验的基础上，实现了创新融合，为医保基金安全和医保制度可持续稳定运行，起到了保驾护航作用。

[1]人力资源和社会保障部.关于进一步加强基本医疗保险医疗服务监管的意见（人社部发[2014]54号）[Z].2014.

[2]人力资源和社会保障部信息中心.关于印发医疗服务监控系统建设技术方案的通知（人社信息函[2013]26号）[Z].2013.

[3]宋京燕.医疗保险信息监控系统建设目标和要素[J].中国医疗保险，2014，66（3）31-33.

[4]陈励阳.江苏医保智能化监控系统建设进程[J].中国医疗保险，2015，82（7）27-29.

[5]于瑞均.天津医保监督检查体系现代化建设进程[J].中国医疗保险，2014，66（3）38-40.

[6]李林.完善医保监管措施强化医保违规事前防范[J].中国卫生经济，2011，30（6）.

Promote the Construction of Intelligent Supervision Platform for Medical Insurance in Ningbo

Wu Guohua, Yu Yadong (Ningbo Municipal Human Resources and Social Security Bureau, Ningbo, 315000)

In order to improve the performance of medical insurance fund, promote health insurance supervision to be more accurate, ef fi cient and transparent, the “Sunshine Health Insurance Intelligent Monitoring System” is built in Ningbo. Based on the construction of database for basic insurance information, three subsystems, i.e., “smart reminder”, “real time settlement” and “intelligent audit”, and a real-time monitoring platform have been established, and a preliminary achievement have been made in the prevention of medical resource from wasting and medical insurance from defrauding.

health insurance supervision, intelligent, construction effect

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2015）9-46-3

10.369/j.issn.1674-3830.2015.9.13

2015-7-29

吴国华，宁波市人力资源和社会保障局党委委员、副巡视员，分管医疗保险处、医疗保险中心、社保卡中心，主要研究方向：医疗保险体系建设。