北京开展定点医疗机构专项检查效果分析

王诗俊 杜 鑫 康敬然 张 夏 程 静 陈 丽 李 明

（北京市医疗保险事务管理中心 北京 100005）

北京开展定点医疗机构专项检查效果分析

王诗俊 杜 鑫 康敬然 张 夏 程 静 陈 丽 李 明

（北京市医疗保险事务管理中心 北京 100005）

近年来，北京市医保中心通过开展专项检查加强监管，规范了定点医疗机构的医疗服务行为，维护了参保人员的利益，提高了医保基金的使用效率，保障了医保基金的安全运行。

医疗保险；监督检查

2012年底，人社部、财政部、卫生部联合下发《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》，强调“保障基本，科学合理，公开透明，激励约束和强化管理”为基本原则，要求统筹地区卫生、人力资源社会保障等部门要针对实行总额控制后可能出现的推诿拒收病人、降低服务标准、虚报服务量等行为，加强对定点医疗机构医疗行为的监管。据此，北京市全面展开了以总额预付和总量控制为主要内容的医疗保险支付制度改革，二、三级定点医疗机构主要实行总额预付制度，一级及以下定点医疗机构主要实行总量控制制度。

在强化对定点医疗机构的管理过程中，一级及以下的定点医疗机构数量众多，分布广泛，资质良莠不齐，难于监管。针对这种情况，北京市医保中心于2013年底组织进行了两次针对一级及以下定点医疗机构的专项检查。

1 专项检查内容

1.1 选择范围

通过北京市医疗保险信息查询系统，提取各定点医疗机构的医疗服务申报数据，筛选出2013年总额控制严重超标，部分诊疗项目费用增长异常，住院和门诊人次人数比、七日内重复住院率高于同级同类，综合排序靠前的一级及以下定点医疗机构32家。

1.2 专项检查的方式

1.2.1 强化协议管理

《北京市基本医疗保险定点医疗机构服务协议书》是医保中心与各定点医疗机构签订的管理协议，协议中约定定点医疗机构必须遵守卫生、物价、药监等相关部门规定，因病施治，合理诊治、合理收费，不得分解服务次数，如实向医保经办机构申报费用。此次专项检查重点检查了各定点医疗机构的协议执行情况。

1.2.2 加强对定点医疗机构的指导

针对超过总额指标的定点医疗机构，我们通过数据分析，找出超总额指标的原因，并检查医院对于各疾病诊疗常规执行的情况，对于因参保人员就医人数增加引起的超支，合理部分给予补偿，而对于违反诊疗常规，过度检查、治疗等原因引起的超支，对超支费用进行追回，并提出整改意见。

1.2.3 精确分析费用指标，实地检查执行情况

针对一级及以下定点医疗机构住院收治的参保人员多为慢性病患者、住院时间长、病情容易反复、再次住院率高等情况，在对费用指标进行分析时，除分析住院人次和次均费用外，还综合考虑住院人数、日均费用、七日内重复住院率、人均年住院天数等指标，并实地检查住院参保患者的具体情况，是否存在分解住院费用和服务次数的行为。

1.3 发现的问题

在实地检查中，针对定点医疗机构执行卫生、物价、药监方面的政策规定，制定了检查重点：分解费用和服务次数问题，医师资质问题，是否存在过度检查和治疗，使用的医疗仪器注册证是否合格，是否存在违反物价规定收费问题。在检查中发现的问题：存在重复过度检查治疗和违反物价规定收费等问题的共有25家（占78.12%）；存在医师资质问题（非注册地行医）有17家（占53.13%）；存在分解费用和服务次数现象的有10家（占31.25%）；医疗仪器超范围使用的有6家（占18.76%）（见表1）。

表1 专项检查定点医疗机构违规现象分布

1.4 专项检查处理结果

对于专项检查中存在严重违规问题的3家定点医疗机构予以解除协议处理，对3家定点医疗机构予以中断执行协议处理，其余 26家定点医疗机构分别给予黄牌警示、通报批评和约谈处理。

2 专项检查的效果

2014年，继续对给予黄牌警示的26家定点医疗机构加强监督管理，经过1年的努力，在费用控制、合理治疗等方面有了很大的改进。

2.1 基金申报方面

2014年，26家定点医疗机构基金申报同比增加8.08%，总控指标完成情况为101.8%，同比下降14.6%，较2013年有明显好转，住院基金申报同比下降3.15%，普通门诊基金申报同比增加10.92%，药占比和检查治疗费占比同比下降（见表2）。

表2 2013-2014年26家定点医疗机构基金申报情况

2.2 医疗服务变化情况

在医疗服务方面，2014年，26家定点医疗机构住院人数同比增加3.7%，人次同比减少16.02%，七日内重复住院率同比下降64.63%，次均费用同比增加16.52%，但日均费用410.93元，同比下降0.24%，低于全市平均水平，人均住院时间同比减少5.4%，人均费用同比下降5.64%；普通门诊总人次同比增加8.04%，总人数同比增加12.18%，次均费用364.38元，同比增加3.3%，低于全市平均水平（见表3）。

2.3 个人负担情况

2014年，26家定点医疗机构平均自费比例为1.27%，个人自付比例22.62%，较2013年略有上升，但低于全市平均水平（见表4）。

3 思考与建议

3.1 加强监管是提高基金使用效率的基础

表3 2013-2014年26家定点医疗机构与全市平均医疗服务情况对比

表4 2013-2014年26家定点医疗机构参保人员个人负担情况

医疗保险由于第三方付费，医疗服务供需双方往往缺乏控费意识，导致医疗资源浪费和医疗费用过快增长。通过加强监管，可以提高定点医疗机构的费用控制意识，强化自身管理，减少不合理的检查、治疗。此次专项检查，促进了定点医疗机构自我监管，总控指标的完成情况有明显好转，药占比和诊疗费占比同比下降，提高了医疗保险基金的运行效率，保障了医保基金运行的安全。

3.2 加强监管是规范医疗服务行为的保证

在检查中发现，分解服务，重复检查、重复住院等问题多发，针对这种情况，在对定点医疗机构进行考核时，除次均费用外，同时综合考虑住院患者七日内重复住院率、住院日均费用、住院人均费用和人均住院天数、门诊患者人次人头比的情况。从2014年的指标来看，被检查医疗机构住院患者的七日内重复住院率大幅下降，日均费用和人均费用同比均出现下降，增速低于同期全市平均水平；住院人次下降，次均费用增高是对2013年因存在分解服务造成数据偏差的矫正；门诊患者人次人头比同样显示出下降趋势。表明加强监管后定点医疗机构的分解服务、重复就诊、重复住院的问题有明显改善。

在加强对定点医疗机构监管的同时，需要避免定点医疗机构因控制费用而出现推诿患者、限制服务的行为。被检查医疗机构2014年的统计数据显示，住院患者总人数和门诊就诊总人数均较2013年有一定程度的增加，表明被检查的定点医疗机构总体上没有出现推诿患者和限制服务的行为。

3.3 加强监管未对参保人员产生不利影响

定点医疗机构在加强费用控制的同时，存在转嫁费用，增加患者自费项目的风险。此次检查的医疗机构统计显示，2014年在这些医疗机构就诊的参保人员个人自费比例和个人自付比例较2013年没有明显上升趋势，且低于同期全市平均水平，表明从总体上看，加强监管后定点医疗机构没有向参保人员转嫁费用，加重参保人员就医成本。

3.4 相关建议

在深化医疗卫生体制改革中，通过优化配置，带动医疗服务资源向基层流动，引导参保人员首诊到基层，小病到社区，基层定点医疗机构将会在医保服务中发挥越来越重要的作用。实施总额费用控制的支付方式改革后，存在定点医疗机构推诿大病重病患者、分解服务、重复就诊、限制服务的风险，部分临床医师增加自费药品和诊疗项目费用，向参保人员转嫁风险。针对这些问题，建议强化协议管理，加强对定点医疗机构和医务人员相关培训，提高费用控制意识；增设有效的监控指标，对定点医疗机构的费用实时监控和预警；加强监督检查，规范定点医疗机构的医疗服务行为，提高医保基金运行的效率和安全性，保护参保人员的利益。

[1]人力资源和社会保障部. 关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见（人社部发[2012]70号）[Z].2012.

[2]人力资源和社会保障部社会保险事业管理中心.医疗保险付费方式经办指南[M].北京：中国劳动社会保障出版社,2014.

[3]杨丽，郑培永.上海市医保总额预付制试点三级医院医疗服务行为变化研究.[J].中国医院，2013,17(9)：7-9.

Good Effect in Carrying out Speci fi c Inspection in Designated Health Care Institutions in Beijing

Wang Shijun, Du Xin, Kang Jingran, Zhang Xia, Cheng Jing, Chen Li, Li Ming (Beijing Medical Insurance Management Center, Beijing, 100005)

In recent years, by carrying out specific supervision on designated health care institutions, Beijing Medical Insurance Management Center has regulated medical behavior in hospital, protected the interests of the insured, improved the performance of the health insurance fund and enhanced the security of the fund.

medical insurance, supervision

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2015）9-40-3

10.369/j.issn.1674-3830.2015.9.11

2015-8-26

王诗俊，北京市医疗保险事务管理中心科员，主要研究方向：定点医疗机构管理。