城乡居民医保整合的底气和效应——以天津市为例

文/ 本刊记者 刘允海

城乡居民医保整合的底气和效应
——以天津市为例

文/ 本刊记者 刘允海

我国已有8个省级地区全部实现区域内城乡居民医保整合（以下简称整合），成为“早整合”的楷模！

早与晚，拿什么作界定标准呢？一个是时间标准。8个省级地区均在2014年及以前就整合了，与未整合的省份相比就是早。但是，时间对谁都是公平的，在同等的时空里，为什么其他省份至今未整合？差别在于第二个标准，也是实质标准，即改革定力——看准了的事，不等不靠，不受干扰，果断决策，一以贯之地勇往直前。这就是8个省份“早整合”的定力！

天津的整合定力及对区域整合的助推效用

天津市的整合，首先统一管理体制。2008年6月20日，市委市政府决定，全市新农合工作职能整体划转人社部门管理。10个月后的2009年4月17日，以政府令颁布的地方法规——《天津市城乡居民基本医疗保险规定》，其核心要义是整合城镇居民医保和新农合制度，建立城乡一体、省级统筹的居民基本医保制度。这标志着天津健全全民医保体系的改革在市委市政府的决策和部署下，走向法治化的正确轨道，从“城乡人人享有”向更高阶段“城乡人人公平享有”迈出历史性一步。

值得深思的是上述两个时间节点：

一个是2008年6月20日。此前，国家层面尚未对城乡居民医保整合作出部署，连说法也没有；将新农合管理职能整体划转人社部门统一管理，当时尚无国家法律依据，社会保险法的颁布是2010年10月的事；2009年4月下发的《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发[2009]6号），提出“探索建立城乡医保一体化的行政管理体制”，并未明确归谁管；就全国而言，当时尚无省级层面的整合经验可供借鉴。天津市委市政府的决策为何既符合两年后颁布的社会保险法，又符合四年后党的十八大和十八届三中全会《决定》精神？

“没有法律有基本规律、没有文件有基本原则、没有经验有底气。”天津的同志告诉记者，规律就是城乡经济社会统筹协调发展的大趋势，社会保险的普遍性、公平正义属性和制度模式就是应当遵循的基本原则，市委市政府的决策与基本规律、基本原则高度契合。

据了解，为实现城乡经济社会统筹发展，天津当时不光整合城乡居民医保，区域经济也在进行整合。2009年，将原塘沽区、汉沽区、大港区和开发区、保税区、高新区整合为滨海新区。此时，城乡一体、省级统筹的医疗保险，与滨海新区经济开发、高新技术和高附加值的战略定位十分吻合，为数以万计的专业技术人才、高技能人才和劳动力资源流向新区开辟了宽阔的体制通道。据统计，从2009年以来，全区就业人口平均每年增加10万左右，到2014年底达138万，其中流入的人力资源为49万人，占全区就业人口的35%以上。到2014年底，新区常住人口达到278万，而户籍人口仅有118万，流入的常住人口超过户籍人口160万，并按照市里的规定，在新区参加了医疗保险。一项关于“您来新区的理由”千人问卷调查设计了6个选项：就业岗位多、收入较高、医保报销多、购房便宜、物价较低、子女入托入学方便。结果显示，选择前三项的有848人，占收回问卷932份的91%。其中，“医保报销多”一项，是指多层次的保障体系。新区参保人员除享受全市统一的基本医保、大病保险、医疗救助待遇外，区里还建立了重特大疾病补充保险。从2015年1月1日起，区财政按每人每年15元标准全额划拨资金，建立重特大疾病补充保险基金。参保患者可享受基本医保、“大病保险”、医疗救助、重特大疾病补充保险四个层次的医疗保障。其中，重特大疾病补充保险的最高报销额度20万元。此举进一步增强了全民医保的可持续发展后劲和新区的吸引力，今年春节过后，近50万返乡过年的外来劳动力一个不少地返回工作岗位，没有出现其他地方发生的“技工荒”“民工荒”。

人才和劳动力的无障碍流入，为经济快速发展提供了源源不断的人力资源支撑。新区成立以来，GDP由2009年的9200亿元增加到2014年的1.6万亿元，增长73.9%，平均每年增长12.3%。GDP总量已占到全市的40%。

另一个时间节点是2009年4月17日。天津市人民政府令这天颁布。在当时国家没有医保立法的情况下，出台地方法规，依法实施整合和建设城乡居民医保，在省级是头一家；将整合后的城乡居民医保管理体制划归主管社会保险的人社部门，天津市最早；从决策到实施，一直在市委市政府的决策和部署下运行，体现了党的领导。综合分析这几个关键因素，与我们正在践行的“四个全面”高度契合。

整合对医保可持续的根基效应

公平可持续的全民医保，首先是参保机会即权利公平，其次是公共服务均等化，最后是待遇公平。整合是实现这三个要义的必由之路和基础。整合后的天津城乡居民医保实行政策统一制定、经办统一管理、信息系统统一运行、基金统一核算。“四个统一”对制度的公平可持续发挥了根基作用。

首先是困难群体应保尽保有了统一的体制保障。将5类群体界定为必保对象：（1）城乡低保户和特困救助人员中的重度残疾人；（2）单亲家庭；（3）失独家庭；（4）农村五保户；（5）城市“三无”人员。对5类群体的个人缴费，政府给予全额补助，且按最高档次参保，发生的住院和门诊特定病种医疗费用按最高档次报销。2014-2015年，全市5类群体共有7.43万人享受政府全额参保补助，支出的补助资金为1.64亿元。全市城乡居民参保率一直稳定在96%以上，其中5类困难群体年年实现应保尽保。在城乡居民医保整合中一并实现的基本医保与医疗救助一体化，增强了保障功能。仅2014年享受医疗救助的参保困难群体就达79.54万人次，支付医疗救助金1.63亿元，使他们实现了“看得起病”。

其次是筹资和待遇水平稳步提升。设计学生儿童档、成年高档、成年中档和成年低档四个筹资和待遇档次。筹资标准由2009年的100元、560元、350元、220元，增加到2015年的740元、1290元、990元和760元。待遇水平方面，以成年三个档次为例，政策范围内的住院费用报销比例由2009年新农合时的平均30%，提高到2014年城乡居民66%，其中在社区医疗机构的报销水平最高达到76%。2014年，共有44.82万人次成年居民享受住院待遇，统筹基金共支付17.15亿元；有831.67万人次享受门诊待遇，其中13种门诊特殊病待遇人数达到306.56万人次，统筹基金共支付3.72亿元。城乡居民按照权利义务相对等的原则共享一体化带来的实惠，公平感油然而生。

第三是实现医保公共服务城乡均等化。城乡不均等，其实是农村不如城市，对农民不公平。整合为实现城乡公共服务均等化奠定了根基。目前已建成从市到18个区（县）、243个乡镇（街道），并延伸到行政村、城市社区的四级社保经办服务体系，包括组织体系、信息系统。其中，乡镇（街道）劳动保障服务中心由政府统一规划、财政出资建设，农民与市民一样享受均等的社保公共服务。

整合倒逼医改的连锁效应

在健全全民医保体系的进程中，天津有两项体制机制改革成为全国的范例。一项是前面所述的城乡居民医保整合，另一项是“三位一体”的医保监管体系和机制创新。成立专职化、专业化的医疗保险监督检查所，是“三位一体”中的组织体系创新，市委市政府对此高度重视和大力支持，拥有编制50个，是医保系统实力最强的监督检查机构；智能化“电子眼”监控系统是“三位一体”中的科技创新，该系统对城乡2000多家定点机构、3.5万名医保医师和药师、1000多万城乡参保人员实现全覆盖，可对39大类、245小项的医疗保险医疗医药服务行为实施全过程、全方位的实时监控；建立健全包括行政监督、社会监督、司法监督在内的监管制度，是“三位一体”中的制度创新。

“三位一体”监管体系和机制，是医保治理体系和治理能力现代化的集中体现，对于保护医保基金安全、充分发挥基金的使用效率起到事半功倍的作用。

以“电子眼”实时监控系统为例。仅2012-2014年就筛查出可疑线索50余万条。为充分利用这一海量信息资源提升治理体系和治理能力现代化，医保一直抓住两个着力点：首先针对可疑线索，依法实施医保稽查，共追回违规基金1400余万元，并处罚金660万元，避免基金损失近4亿元。其次创新监管机制，让医保与医疗互动起来，共同规范医疗保险医疗服务行为，提升治理能力。互动的实现路径在实践中不断拓展。

一是，创新医保与医疗机构的“约谈制”，促进互动。对于“电子眼”发现的可疑线索，医保监督检查所对有关医疗机构负责人实行“约谈”。它的特点在于“三个转化”：一是能及时将“电子眼”实时监控所产生的海量信息转化为医保管理和治理的实际措施；二是能及时抓住“电子眼”发现的违规苗头进行整改，将违规苗头转变为规范化服务，避免“苗头”演变为违规违法案件；三是体现提醒与警示、诫免与规劝，而不是处罚，让医方自我纠错，实现由被监管对象向自我管控的转变。3年间共约谈定点机构892家，其中有732家以医保规定为准绳建立起相关制度，其余160家也以院长督查、内部通报等方式落实约谈措施，使违规苗头得以及时整改。同时，依托现代通信技术开发建立的医保监管服务平台，为全市2000多家定点机构和万名医保医师提供直通式和零距离的网络化通信服务。通过群发、为某一特定对象发送、专题性发送等形式向医师和药师发送信息，第一时间提醒和警示他们规范诊疗行为，提高服务质量。2014年，市监督检查所集中发送短信38次，涉及医师和药师18万人次。

二是，创新行政执法与刑事司法的“衔接制”，促进互动。通过“电子眼”提供的线索，3年间共立案查处违规定点机构309家，处理违规医保医师和药师815人次；分析核查疑似虚假门诊特殊病鉴定登记11483人；先行保存违规的药品证据150余种共计1600余盒药品，全部移交药监执法部门集中销毁。行政执法和刑事司法的衔接产生两方面效应：一方面，通过依法追究责任，强制被查处单位执行医保法规；另一方面，对其他医疗机构和医务人员起到警示和威慑作用。

三是，创新网络化监控与社会化监督的“结合制”，促进互动。电脑网络举报与电话举报、信箱举报、来访举报等，构成四通八达的举报网络，促进法治观念、利益共同体观念不断增强，使社会监督渐成公民责任和社会风尚。2012-2014年，共接待投诉举报1200余件，来电来访举报14500人次。社会监督使医疗服务提供方产生“监督就在我身旁”的畏惧，迫使其不敢违规。

“三位一体”监管体系和机制，集提醒与警示、诫免与处罚、管理与治理相结合，人性化与法治化相统一，是一套既有本地特色又具普遍借鉴意义的创新之举。受到李克强总理的充分肯定，要求在全国推广。

值得一提的是，“三位一体”监管体系是在城乡居民医保整合、基本医保实现统一管理的基础上建立起来的，具有覆盖城乡的功能和效力。

7月16日，《中国医疗保险》杂志社组织专家对本刊开展的“城乡居民医保整合成效系列报道”进行了中期评估。大家指出，在国家没有明确管理体制归属的情况下，8个省不等不靠不观望，按照基本规律、社会保险的基本原则果断推进整合，充分体现了坚定的政治信念和敢于担当精神，尚未整合地区缺的正是担当精神。增强改革定力就是要胸怀全局，敢于担当！