全胸腔镜下肺癌根治术淋巴结清扫的效果分析

杨 勇 朱一蒙 刘晓强 沈荣明

南京医科大学附属苏州市立医院胸外科，苏州 215001

胸腔镜是一种比较先进的微创手术仪器，其曾被誉为是20世纪胸外科最大的技术突破之一，为人类胸腔微创手术打开了全新的视野。当前，全胸腔镜下治疗胸腔内各器官病变已经被广泛地应用于临床，其因创口小、术后疼痛轻、恢复时间短等特点被广大医生和患者所接受，但由于该技术在国内开展的时间还不是很长，因此是否能够将其运用在淋巴结清扫手术方面仍然存在疑虑[1]。本文对全胸腔镜下肺癌根治术淋巴结清扫治疗过程进行分析，以期能为相关工作提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2010年2月~2014年2月来本院治疗的150例肺癌患者，其中男性81例，女性69例，平均年龄为（59.78±9.83）岁。经影像学及相关检查确诊均为肺部肿瘤，肿瘤平均大小为（3.21±1.07）cm，其中肺部右上叶肿瘤患者为46例、右中叶肿瘤为13例、右下叶肿瘤为32例、左上叶肿瘤为35例，左下叶肿瘤为24例。同时所有患者还出现不同程度的并发症，主要包括高血压32例、冠心病6例、哮喘3例，糖尿病16例等。所有患者在术前均行血、尿常规，凝血系列、肝肾功能检测、心电图、心脏超声检查、胸部和上腹部增强CT、全身骨扫描、肺功能等胸科常规检查，均可耐受单侧健肺通气和预期的手术。少数患者术前行纤维支气管镜检查和活检，另有少数患者术前行PET-CT检查进一步明确诊断及肿瘤范围。75例采用全胸腔镜下肺癌根治手术，另外将同期应用传统开胸术的肺癌根治术75例作为对照组。两组患者在性别构成，平均年龄及疾病构成方面差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

在对患者进行全胸腔镜下手术时，首先对患者进行全身麻醉，进行双腔插管，建立单肺通气通道，患者取健侧卧位。本次分析中采取的是三孔法进行治疗，即在胸腔处开3个创口，分别探入胸腔镜和其他手术器具。观察孔应选在第7或第8根肋骨中间，取腋中线作大约1.5 cm的切口；操作孔选择在人体“听诊三角”区域内第5或第6根肋骨之间，切口大小约在2 cm左右；同时在腋前线第4或第5根肋骨之间作1个3~5 cm的切口，作为辅助孔。整个过程不需要将患者的肋骨撑开，同时在“三孔”选择时应该根据患者实际病情，以手术安全为最重要目标，必要时可不按照固定区域选择“三孔”。一般对术前未明确病理的肺周围型结节，可以先行肺楔形切除，送术中快速病理，如证实为恶性肿瘤则完成肺叶切除+淋巴结清扫术。术前有肺穿刺或纤维支气管镜活检明确为非小细胞肺癌的则直接行肺叶切除+淋巴结清扫术。通常先进行肺叶切除，再系统清扫淋巴结。同时需要注意的是，在对淋巴结进行清扫时，其范围与开胸手术范围一致。在清扫上纵淋巴结时，可以对迷走神经和膈肌神经等进行必要的牵引，以免在切割淋巴结时对神经造成损伤。在使用超声刀对毛细血管进行切割后，应尽量将淋巴结整块取出。在清扫隆突下淋巴结时，可以适当对食管进行游离处理，以此增加手术的空间[2]。血管、支气管和发育不完全的叶间裂使用腔镜缝合切开器处理。血管和气管切除的顺序一般是先切断肺静脉，然后肺动脉和支气管。切除顺序并无固定模式，可根据具体情况而定，总之以手术安全和手术便捷为准，如遇动脉分支变异较多，难以处理时，可以先切断支气管，然后处理动脉分支。切除肺叶置入标本袋中从主操作孔取出，防止切口污染。

对于开胸组，患者采用相同的麻醉方式及体位，作长约20 cm的后外侧标准切口，断第6后肋，第5肋间进胸，进行肺叶切除及系统性淋巴结清扫，清扫范围与胸腔镜组相同。

1.3 观察指标

两组的手术时间、术中出血量、住院时间、淋巴结清扫站数及数量，并发症发生情况及死亡率。

1.4 统计学处理

数据采用SPSS 16.0软件进行统计学分析，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术情况、住院时间的比较

两组患者的手术时间、术中出血量、住院时间差异无统计学意义（P＞0.05）（表 1）。

表1 两组患者手术情况、住院时间的比较

表1 两组患者手术情况、住院时间的比较

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2.2 两组患者治疗情况、并发症发生率、死亡率的比较

两组患者的淋巴结清扫站数及数量差异无统计学意义（P＞0.05），研究组患者的并发症发生率、死亡率低于对照组（P＜0.05）（表 2）。

表2 两组患者治疗情况、并发症发生率、死亡率的比较

表2 两组患者治疗情况、并发症发生率、死亡率的比较

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3 讨论

全胸腔镜下治疗肺癌具有伤口小、手术时间较短、术后疼痛轻、恢复时间较短等优势。现代胸腔镜的真正临床应用从20世纪90年代开始，得益于内腔镜缝合切开器的应用。1992年，Lewis等[3]首次尝试进行了胸腔镜辅助下肺叶切除术，进而又开展了胸腺切除术及食管肌层切开术等[4-6]。胸腔镜治疗肺癌乃至肺部其他手术是目前国内胸外科同行研究的重点，发展迅速。胸腔镜辅助下肺叶切除，特别是全胸腔镜下肺叶切除术，把对正常胸壁肌层、肋骨、肋间神经的损伤降至最小，术中出血量少，术后疼痛轻，手术瘢痕小，使患者能够轻松接受，微创也达到其真正的目的，而且由于以上优点，对于部分高龄患者或心肺功能不全者手术适应证可以因此放宽。美国肺癌治疗指南明确指出全胸腔镜肺叶切除术是一种可行的选择[7]。

清扫淋巴结是肺癌根治术的重要环节。有文献[8]指出，当肿瘤大小＞2 cm时，均有一定程度的纵隔淋巴结转移。肺癌的淋巴结大部分是按照淋巴回流逐级转移，也有跨区域和跳跃性转移的情况，纵隔淋巴结转移常是预后不良的征象[9]。淋巴结清扫能提供准确的肺癌临床分期，为进一步治疗提供可靠的依据[10]。一般认为，肺癌根治应包括肺门及纵隔区域淋巴结清扫，对肺门和纵隔淋巴结进行淋巴结及相连的淋巴管、周围的脂肪组织整块切除[11]。电视胸腔镜提供了良好的手术视野，可以充分暴露上自胸腔顶部下至膈肌整个胸膜腔的组织结构，加上胸腔镜下良好的照明及高倍放大作用，使术野得以更清晰地暴露。纵隔淋巴结与周围组织的关系更加明确，有利于彻底清扫淋巴结。精细的操作使淋巴结清扫较常规开胸手术更加安全。Watanabe等[12]报道在胸腔镜下清扫淋巴结数、每组淋巴结数及术后死亡率、复发率等与传统开胸组差异无统计学意义，胸腔镜组并不逊色于传统开胸组。

全胸腔镜下肺癌根治术不仅可以完成肺叶切除术，系统性淋巴结清扫术也同样可以完成。本研究结果显示，研究组患者的并发症发生率、死亡率低于对照组（P＜0.05），与相关研究报道[13]一致，说明全胸腔镜下肺癌根治术不仅可降低并发症发生率，同时可降低死亡率，但目前我国这方面技术的应用还处在早期阶段，医护人员应该强化对该类技术的技能训练，以保证手术时能够进行正确严格的操作，提高患者的手术成功率，帮助患者尽快恢复健康。

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[13]张铁娃，禹亮，姜久仰，等.全胸腔镜下非小细胞肺癌淋巴结清扫的临床研究[J].中国微创外科杂志，2009，9（8）：696-697.