小肠细菌过度生长对非酒精性肝病肝纤维化指标的影响

李伟伟 韩红波

1.河南科技大学第二附属医院消化内科，洛阳 471000；2.河南科技大学医学院病理生理教研室，洛阳 471000

非酒精性脂肪性肝病（nonalcoholic fatty liver disease，NAFLD）是由多病因引起的肝细胞内脂质过多蓄积的临床病理综合征，胰岛素抵抗和遗传易感性与其发病关系密切。随着肥胖糖尿病发病率增加，成人NAFLD的患病率有明显增高的趋势，其中部分患者病情发展至非酒精性脂肪性肝炎（nonalcoholic steatohepatitis，NASH）、肝纤维化、肝硬化，成为除病毒因素以外肝硬化主要病因之一[1]，对NAFLD患者早期发现及治疗，越来越受到重视。

肠源性内毒素血症（intestinal endotoxemia，IETM）与肝病的关系日益受到重视，是急、慢性肝功能衰竭发生发展的重要机制之一[2-3]。IETM刺激库普弗细胞所释放的诸多细胞因子、炎性介质、自由基等引起的肝细胞坏死、再生及慢性炎症反应，是肝炎慢性化的基础。血清透明质酸（hyaluronidase，HA）、Ⅲ型前胶原（procollagen typeⅢ，PCⅢ）、Ⅳ型胶原（collagen typeⅣ，Ⅳ-C）、层黏连蛋白（laminin，LN）检测在临床中广泛用于肝纤维化诊断。研究表明小肠细菌过度生长（small intestinal bacterial overgrowth，SIBO）、IETM 在 NAFLD发病中起着重要作用[4]。

本研究采用乳果糖氢呼气试验 （lactulose hydro gen breath test，LHBT）检测NAFLD患者SIBO情况，旨在了解SIBO在NAFLD患者中的发生率，探讨SIBO、IETM在NAFLD向肝纤维化进展过程的作用，有助于NAFLD的早期防治。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2013年2～8月在本院消化内科门诊就诊的NAFLD患者32例，其中男26例，女6例，年龄25～65岁，均符合中华医学会2010年制订的 《非酒精性脂肪性肝病诊疗指南》的超声诊断标准[5]，排除病毒性、药物性、自身免疫性肝炎、肝硬化及饮酒折合酒精摄入量超标（男性>140 g/周；女性>70 g/周）的患者。所有患者在检查前1 d禁烟、禁食高纤维和难消化的糖类食品。

1.2 方法

1.2.1 主要仪器及试剂 HHBT-01型氢呼气测试仪（深圳中核海德威生物科技有限公司）；乳果糖口服溶液10 ml（5g）（丹东康复制药有限公司）。按说明书由专门人员操作。

1.2.2 检测方法 均在清晨真空采血管抽取患者静脉血5 ml室温静置后离心，分离血浆，低温保存，采用鲎试验检测血浆内毒素（鲎试剂由厦门鲎试剂厂提供）；HA、PCⅢ、Ⅳ-C、LN测定采用化学发光法，试剂盒由北京科美物技术有限公司提供，仪器为北京科美测量仪，操作按说明书进行。

1.3 评定标准

阳性诊断标准：符合以下三者之一判断为阳性。

①空腹基础呼气H2值>20 ppm，且每隔30 min重复测定2次，H2值均>20 ppm。②出现双峰图形（小肠峰和结肠峰），第1峰起始点在90 min之前出现，上升至少12 ppm，1 h后出现第二个更高得多的氢气水平，双峰可能会合并出现一个早期上升平台。③服用基质后90 min内产氢，且与基础呼气氢浓度差值H2>20 ppm。

1.4 统计学方法

采用SPSS 13.0统计软件对数据进行分析，计量资料以均数±标准差）表示，组间比较采用配对样本t检验。相关性分析采用Spearman相关分析，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 阳性诊断结果

32例NAFLD患者中SIBO阳性20例，阴性12例，阳性率为62.5%。

2.2 组间ET、TNF-α、肝纤维化指标的比较

SIBO阳性组ET、TNF-α、肝纤维化指标均高于SIBO 阴性组，差异有统计学意义（P<0.05）（表 1）。

表1 两组间ET、TNF-α、肝纤维化指标的比较

表1 两组间ET、TNF-α、肝纤维化指标的比较

与SIBO阴性组比较，*P<0.05

?

2.3 相关性分析

经Spearman相关分析，NAFLD患者SIBO阳性组ET浓度与TNF-α及肝纤维化指标PCⅢ、Ⅳ-C、HA 和 LN 呈显著正相关（P<0.05）（r=0.317，r=0.324，r=0.521，r=0.421，r=0.426）。

3 讨论

肝纤维化是多种原因引起的慢性肝损害所致的病理改变，表现为肝内细胞外间质成分过度异常沉积，影响肝脏的功能，是慢性肝病发展到肝硬化必经阶段。肝纤维化的主要特征是细胞外基质（extracel lular matrix，ECM）增加，ECM合成和降解比例失衡，ECM合成＞降解所致。血清HA、PCⅢ、Ⅳ-C、LN是反映细胞外基质代谢的血清学指标。

NAFLD包括单纯性脂肪性肝病及由其演变的脂肪性肝炎和肝硬化，是隐源性肝硬化的重要原因之一。有研究表明，上海地区NAFLD的成人患病率为15.35%，其中15%～25%的患者病情最终发展为脂肪肝性肝炎，肝纤维化，甚至发展为肝硬化[6]。

有关NAFLD发病的分子机制研究中，较被公认的是“二次打击”学说。第1次打击是为IR引起的肝内脂质沉积，肝脏发生脂肪变性，使肝脏对第二次打击（氧化应激和异常的细胞因子）的敏感性增加，从而诱发肝细胞凋亡、坏死，最终导致肝纤维化和肝硬化的发生[7]。越来越多的研究表明，肠道菌群失调在NAFLD的发病机制中起着重要作用[8]。有研究表明50%NAFLD患者存在SIBO，本组NAFLD患者中SIBO阳性20例，阴性12例，阳性率为62.5%，与Shanab等[9]报道基本一致。NAFLD的发展过程中，伴随产生的多种炎症介质使胃肠运动减弱，肠道功能紊乱，移行性复合运动（migrating motorcomplex，MMC）减弱或消失，小肠部内容物淤滞，从而导致结肠细菌易位，肠道菌群紊乱，细菌异常增殖，内毒素产生增多[10-11]。肠道菌群失调时，肠黏膜通透性增高，造成大量内毒素易位进入门脉系统，引起肠源性内毒素血症[12]。内毒素一方面直接导致肝细胞损害，另一方面激活肝脏Kupffer细胞，产生如 TNF-α、白细胞介素-1（interleukin-1，IL-1）、白细胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、血栓素等炎性细胞因子，引起过度氧化应激反应，氧自由基释放增加，进一步引起肝细胞凋亡、坏死[13]。TNF-α是参与免疫调节和炎症反应重要的细胞因子，可直接损害肝细胞，同时还通过降低肝脏对内毒素清除能力，进一步加重内毒素血症，反过来促进更多TNF-α产生，形成恶性循环。研究发现[14]血浆TNF-α水平在慢性肝炎、肝硬化患者中显著升高，与肝脏炎症程度、肝细胞坏死程度密切相关。“二次打击”主要为炎性细胞因子导致肝细胞内脂质过氧化，引起脂肪性肝炎，SIBO可能是重要诱因。贾晋斌等[15]在动物实验中发现肝纤维化进程中血浆TNF-α、ET均随肝纤维化进程逐渐升高，肝纤维化指标与两者均呈正相关。本研究表明，SIBO阳性患者其内毒素水平、TNF-α明显高于SIBO阴性患者。内毒素水平与TNF-α呈正相关。

本研究发现NAFLD伴SIBO患者，其血浆内毒素、TNF-α水平均高于未伴SIBO患者。提示NAFLD患者SIBO与血浆内毒素水平有关，支持内毒素血症为IETM的学说[16]。IETM在细胞因子活化过程中起重要作用。

单纯性脂肪肝病向脂肪性肝炎、肝纤维化、肝硬化转变过程中的具体机制尚未完全清楚，一般认为，肝纤维化是肝炎向肝硬化转化过程的中间阶段，病变是可逆的，是进行临床干预有效和关键时期。NAFLD患者中，SIBO发生率明显增高，可能是诱发NAFLD患者二次打击的重要因素，从而加重肝功能的损害。越来越多的研究表明，肠道菌群失调在NAFLD的发病过程中起着重要作用。因此在治疗NAFLD时，从肠道微生态的角度出发，预防和治疗肠道毒性物质对肝脏的继发性损伤，有助于预防NAFLD病情加重，降低肝纤维化、肝硬化发生。

[1]Harrison SA，Kadakia S，Lang KA，et al.Nonalcoholic steatohepatitis：what we know in the new millennium[J].Am J Gastroenterol，2002，97（11）：2714-2724.

[2]周仁荣，梁兵.内毒素对离体鼠肝细胞的致伤作用[J].世界华人消化杂志，1999，7（5）：424-425.

[3]韩德武.肠源性内毒素血症与肝衰竭[J].临床肝胆病杂志，1996，12（1）：50-53.

[4]Wigg AJ，Roberts-Thomson IC，Dymock RB，et al.The role of small intestinal bacterial overgrowth，intestinal permeability，endotoxaemia，and tunlour necrosis factor alpha in the pathogenesis of non-alcoholic steatohepatitis[J].Gut，2001，48（2）：206-211.

[5]中华医学会肝病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组.非酒精性脂肪性肝病诊疗指南（2010年修订版）[J].中华肝脏病杂志，2010，18（3）：163-166.

[6]范建高，朱军，李新建，等.上海市成人脂肪肝患病率及其危险因素流行病学调查[J].中国肝脏病杂志，2005，13（2）：83-88.

[7]Adams LA，Angulo P，Lindor KD.Nonalcoholic fatty liver disease[J].CMAJ，2005，172（7）：899-905.

[8]Cani PD，Amar J，Iglesias MA，et al.Metabolic endotoxemia initiates Obesity and insulin resistance[J].Diabetes，2007，56（7）：1761-1772.

[9]Shanab AA，Scully P，Crosbie O，et al.Small intestinal bacterial overgrowth in nonalcoholic steatohepatitis：association with Toll-like receptor 4 expression and plasma levels of interleukin 8[J].Dig Dis Sci，2011，56（5）：1524-1534.

[10]Soza A1，Riquelme A，González R，et al.Increased oroceeal transittime in patients with nonalcoholic fatty liver disease[J].Dig Dis Sci，2005，50（6）：1136-1140.

[11]Wu WC，Zhao W，Li S.Small intestinal bacteria overgrowth decreases small intestinal motility in the NASH rats[J].World JGastroenterol，2008，14（2）：313-317.

[12]胡先平，余保平，胡柳丹.非酒精性脂肪肝大鼠结肠Cajal间质细胞超微结构的改变[J].胃肠病学，2011，16（11）：662-667.

[13]赵龙凤，李红，韩德五.肠源性内毒素血症与肝病[J].世界华人消化杂志，2000，8（10）：1145-1149.

[14]陈宝昌，霍晓辉.非酒精性脂肪性肝炎患者血清内毒素和肿瘤坏死因子-α的检测及意义（附92例报告）[J].河北医科大学学报，2003，24（5）：292-293.

[15]贾晋斌，韩德五，许瑞龄，等.肠源性内毒素血症在实验性肝纤维化发生发展中的作用[J].中国病理生理杂志，1998，14（4）：396-399.

[16]Cani PD，Amar J，Iglesias MA，et al.Metabolic endotoxemia initiates Obesity and insulin resistance[J].Diabetes，2007，56（7）：1761-1772.