超声评估局麻药注射速度与小儿骶管阻滞时麻醉平面的关系

吴 星 寿红艳 高 瑞

超声评估局麻药注射速度与小儿骶管阻滞时麻醉平面的关系

吴 星 寿红艳 高 瑞

骶管阻滞；注射速度；麻醉平面；超声评估

术中采用局麻药单次注射进行骶管阻滞常用于手术部位在脐部以下的患儿，通常采用统计学模型来推测局麻药在骶管腔中的扩散情况。近年来，超声在麻醉中的应用发展迅速，实时超声不仅能提供给药后局麻药在硬膜外的静态图像，还能动态评估药物的扩散[1]。传统认为局麻药注射速度与麻醉平面的关系成正比，本研究应用超声评估局麻药注射速度与小儿骶管阻滞时麻醉平面的关系，报道如下。

1 临床资料

选择择期手术患儿60例，其中男42例，女18例，ASAⅠ～Ⅱ级；手术部位在脐部以下，均为泌尿外科及普外科手术。按随机数字表法随机分为低速率组和高速率组各30例，两组一般资料具可比性（P＞0.05），见表1。

表1 两组一般情况比较（±s）

表1 两组一般情况比较（±s）

组别低速率组高速率组例数30 30年龄（岁）3.7±2.5 3.2±3.1男：女（例）23：7 19：11体质量（kg）11.5±4.6 12.4±3.8身高（cm）95.8±5.3 93.2±4.8

2 方法

两组患儿入手术室后给予咪达唑仑0.1mg/kg，氯胺酮2mg/kg，阿托品0.01mg/kg，静脉注射镇静。患儿入睡后，常规监测心电图、血氧饱和度、血压、心率。将患儿置左侧卧位，四肢蜷曲。触摸第十二肋骨，通过超声扫描定位T12脊椎节段。采用线性的38mm频率7-13MHZ的超声探头定位硬脑膜，硬膜外腔以及脊髓圆锥。用记号笔将T12及脊髓圆锥的位置在皮肤上作出标记。注射部位消毒后，触摸定位骶角及骶尾韧带。穿刺前，静脉给予异丙酚2mg/kg。用24号针头将骶尾韧带刺破，针头后面接一根长25cm连接管，针头和连接管预充生理盐水。将局麻药0.25%罗哌卡因按1mL/kg抽入30mL针筒中，用微泵泵入。低速率组注射速度为0.2mL/s，高速率组为0.4mL/s。给药过程中，超声探头始终位于脊柱旁正中位置，并且随着局麻药的扩散向头侧移动。定位给药完成时局麻药的头端位置。根据超声探头的中央位置在皮肤上做一个标记，然后根据预先标好的T12位置计数标记处所在脊柱节段。如果局麻药水柱的头部隐藏在脊柱的阴影中，我们设定局麻药头部位置位于阴影的中间。

术中1名麻醉医师进行骶管阻滞，包括制定合适的局麻药量以及预先设置的速度，另外1名麻醉医生则进行超声评估，并记录脊髓圆锥与超声观察到头部的距离。

统计学方法：采用SPSS 17.0软件进行统计学处理，计量资料用均数±标准差（±s） 表示，组间两两比较用t检验，两种药物扩散脊髓节段的差异用Wilcoxon秩和检验进行分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

3 结果

两组骶管阻滞均获成功，术中未出现镇痛不足征象。两组均通过超声观察到局麻药水柱扩散的头部，测得低速率组局麻药扩散到最高平面为T12者4例，最低平面为L3者6例，平均平面L1/L2[与脊髓圆锥距离（5.3±1.2）mm]。高速率组局麻药扩散到最高平面为T10者2例，最低平面为L3/L2者4例，平均平面L1[与脊髓圆锥距离（5.5±0.9）mm]。两组平均平面差异无统计学意义（P＞0.05）。

4 讨论

阐明药物在硬膜外的节段性分布[2]以及药物在骶管中扩散的问题[3]是近年研究重点。超声定位和监测技术是应用于小儿区域神经阻滞和椎管内麻醉的一种新方法，与传统方法相比具有可视直观、操作安全、效果良好等特点，因此越来越受到临床麻醉医师的关注。既往关于局麻药在硬膜外扩散与注射速率关系的研究都在成人身上进行，而且所有的研究都是关于胸段及腰段硬膜外阻滞，而未涉及骶管阻滞[4-5]。儿童阶段超声具有更好的穿透力，可以取得更好的图像[6]。

传统观念认为，麻醉平面与注射速度应该成正比。本研究结果显示，局麻药的注射速度与扩散平面无相关性，与Triffterer等[7]研究一致。由于婴幼儿硬膜外腔中的脂肪呈液态，直到6～7岁才逐渐变得致密且富含纤维组织，故有更高的顺应性[8]，造成注射速度越快硬膜外腔扩张越大，从而限制了硬膜外压力的上升，导致药物不能扩散至更高的平面。

我们选择的注射速度是根据微泵的最大可调速度预设。如果要采用更高的注射速度，则只能采取手推的办法，但无法保证持续匀速给药。我们测算采用22号针头，用手尽力推注能达到的速度大约为0.6mL/s。

本研究两组的麻醉平面都满足了手术需要，这与实际观测到的局麻药扩散水平相矛盾，提示局麻药在椎管内存在二次扩散。有研究[9]显示，造成这种结果可能是蛛网膜下腔受压复张后，推动药物向更高平面扩散。

［1］Marhofer P，Bosenberg A，Sitzwohl C，et al.Pilot study of neuraxial imaging by ultrasound in infants and children［J］. Paediatr Anaesth，2005，15（8）：671-676.

［2］Lundblad M，Lonnqvist PA，Eksborg S，et al.Segmental distribution of high-volume caudal anesthesia in neonates，infants，and toddlers as assessed by ultrasonography［J］.Paediatr Anaesth，2011，21（2）：121-127.

［3］Brenner L，Marhofer P，Kettner SC，et al.Ultrasound as sessment of cranial spread during caudal blockade in children：the effect of different volumes of local anaesthetics［J］.Br J Anaesth，2011，107（2）：229-235.

［4］Bosenberg AT，Thomas J，Lopez T，et al.Plasma concentrations of ropivacaine following a single-shot caudal block of 1，2 or 3mg kg21 in children［J］.Acta Anaesthesiol Scand，2001，45（10）：1276-1280.

［5］Cardoso MM，Carvalho JC.Epidural pressures and spread of 2%lidocaine in the epidural space:influence of volume and speed of injection of the local anesthetic solution［J］. Reg Anesth Pain Med，1998，23（1）：14-19.

［6］Marhofer P，Bosenberg AT，Sitzwohl C，et al.Pilot study of neuraxial imaging by ultrasound in infants and children［J］. Paediatr Anaesth，2005，15（8）：671-676.

［7］Triffterer L，Machata AM，Latzke D，et，al.Ultrasound as sessment of cranial spread during caudal blockade in children: effect of the speed of injection of local anaesthetics［J］. British Journal of Anaesthesia，2012，108（4）：670-674.

［8］安刚.婴幼儿麻醉学［M］.北京：人民卫生出版社，2002：575.

［9］Lundblad M1，Eksborg S，Lonnqvist PA.Secondary spread of caudal block as assessed by ultrasonography［J］.British Journal of Anaesthesia，2012，108（4）：675-681.

（收稿：2015-03-06 修回：2015-04-20）

杭州市儿童医院麻醉科（杭州 310014）

吴星，Tel：13705714662；E-mail：410037153@qq.com