常规AO钢板与经皮微创锁定钢板内固定治疗肱骨近端粉碎性骨折对比观察

骆志航李淑芳

常规AO钢板与经皮微创锁定钢板内固定治疗肱骨近端粉碎性骨折对比观察

骆志航1李淑芳2

肱骨近端粉碎性骨折；AO钢板；经皮微创锁定钢板

图1 经皮微创锁定钢板内固定

图2 常规AO钢板内固定

肱骨近端粉碎性骨折是骨科常见严重骨折类型之一，多因高能量冲击，骨质疏松或骨关节疾病诱发，约占全身骨折总例数5%～6%[1]。因合并移位、肩袖损伤，故骨科保守治疗方案肩关节功能改善效果不佳[2]，无法满足临床需要。本研究观察常规AO钢板与经皮微创锁定钢板内固定治疗肱骨近端粉碎性骨折临床疗效，报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2011年2月—2014年4月我院骨科收治肱骨近端粉碎性骨折患者180例，采用随机数字表法分为A组和B组，每组90例；两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 纳入标准 ①符合Neer分类二部分－四部分肱骨近端粉碎性骨折诊断标准[3]；②肩关节Neer评分＜70分；③研究方案经医院伦理委员会批准；④患者或家属签署知情同意书，自愿加入研究。

1.3 排除标准 ①严重心脑肝肾功能障碍；②精神系统疾病；③血液系统疾病；④合并血管神经损伤；⑤无法完成术后随访。

2 治疗方法

A组采用常规AO钢板内固定治疗，即行臂丛麻醉后于肩外侧前方作10～15cm弧形切口；以胸大肌和三角肌间隙入路行关节囊切开，暴露创伤部位后直接行解剖复位，以AO钢板实施常规内固定治疗。B组采用经皮微创锁定钢板内固定治疗，即行臂丛麻醉后于肩峰下作3～4cm横行切口，钝性剥离三角肌并牵引显露肱骨大结节，进而牵拉肘关节呈屈曲外旋位复位，维持肱骨头后倾位30度～40度；手法复位完成后以克氏针临时固定，C臂机透视观察骨折复位情况,证实骨折端对位对线可，接骨板贴服良好后再以肱骨近端锁定钢板插入肱二头肌长头肌腱和肱骨外侧，以锁定螺钉于近端和远端分别固定；锁定过程中可先行拉力螺钉提高钢板与骨折部位贴附性，再行锁定螺钉固定；对于3、4部分骨折复位后有大量骨缺损者应给予人工骨或自体松质骨填塞，以充填骨缺损并支撑肱骨头。

观察指标：①记录患者术后肩关节功能活动度，包括外展、外旋、内旋及屈伸；②记录患者骨折愈合时间，以局部无压痛，纵向叩击痛及异常活动，X线显示骨折线模糊，且有连续性骨痂通过骨折线判定为骨折愈合；③记录患者术后并发症发生例数，包括切口感染、骨折不愈及肱骨头坏死等，计算发生率。

统计学方法：应用SPSS19.0软件，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，检验水准α=0.05。

3 治疗结果

3.1 疗效标准[4]参照肩关节功能Neer评分法进行疗效判定，包括疼痛、功能、活动范围及解剖位置四部分，总分100分：以总分＞90分为优秀，总分81～90分为良好，总分71～80分为尚可，总分≤70分为较差；优良率=[（优秀例数+良好例数）/总例数]×100%

3.2 两组术后肩关节功能 Neer评分比较，B组术后肩关节功能Neer评分优良率显著优于A组（P＜0.05），见表2。两组术前、术后及随访期X线片分别见图1～2（见插页）。

表2 两组术后肩关节功能 Neer评分比较（例）

表3 两组治疗后肩关节活动度比较（度，±s）

表3 两组治疗后肩关节活动度比较（度，±s）

注：与A组比较，*P＜0.05；与治疗前比较，△P＜0.05

组别A组B组tP例数90 90治疗前10.26±2.62 10.31±2.64 0.934 0.172外展 外旋 内旋 屈伸治疗后118.23±18.25△142.87±21.66*△2.578 0.013治疗前5.11±1.20 5.15±1.22 1.254 0.133治疗后33.18±7.75△45.53±10.27*△2.439 0.021治疗前14.72±2.79 14.65±2.74 1.165 0.152治疗后51.95±7.83△58.36±8.96*△2.184 0.030治疗前26.44±4.15 26.35±4.12 1.157 0.150治疗后137.40±21.49△149.72±23.57*△2.237 0.022

3.3 两组治疗后肩关节活动度比较 两组治疗后肩关节功活动度较治疗前显著提高，且B组治疗后肩关节活动度优于A组（P＜0.05），见表3。

3.4 两组骨折愈合时间比较 A组骨折愈合时间（57.34±6.85）天，B组骨折愈合时间（50.62±5.40）天；两组比较，B组骨折愈合时间显著少于A组（t=2.016，P=0.047）。

3.5 两组术后并发症发生情况比较 B组术后并发症发生率显著低于A组（P＜0.05），见表4。

表4 两组术后并发症发生情况比较（例）

4 讨论

肱骨近端粉碎性骨折因骨质创伤较为严重，肩袖功能和肱骨头血运破坏明显，故保守治疗后关节活动功能恢复效果不佳。目前临床治疗肱骨近端粉碎性骨折首选行内固定手术。传统AO钢板内固定方案术中需广泛暴露创伤部位以保证解剖复位效果，术后肩关节活动受限及肩周慢性炎症发生率居高不下，严重影响患者生活质量[5－6]；同时其术中多胸大肌和三角肌间隙置入钢板，一方面于肱骨近端外侧放置螺钉局限性较大，肥胖、肌肉发达及局部严重肿胀者常无法有效实施，另一方面术中需对三角肌前缘及骨折前方行离断松解，周围神经动脉损伤风险显著提高；而创伤部位术中广泛剥离切开及术后剧烈肿痛亦不利于早期肩关节功能训练进行[7]。

肱骨近段粉碎性骨折临床治疗目的在于恢复创伤部位正常解剖关系，促进骨折、周围损伤软组织愈合及早期改善肩关节功能[8]。经皮微创锁定钢板内固定是近年来在临床得到广泛应用的一种微创术式，可在不影响骨折部位内环境情况下，有效促进骨折部位血运恢复和骨质愈合。研究表明，经皮微创锁定钢板内固定术式治疗动物损伤骨组织成骨效果优于优于常规加压钢板，说明其对于骨折部位周围血液供应损伤程度小于传统开放内固定术式[9]。经皮微创锁定钢板内固定治疗肱骨近段粉碎性骨折具有以下优势：①有效提高肱骨头及周围软组织血液供应，改善创伤部位营养代谢状态；②锁定钢板具有较强成角稳定性，无需紧密贴合骨组织即可发挥固定复位效果，且有助于骨组织愈合内环境形成[10]。多项临床研究证实，经皮微创锁定钢板内固定用于粉碎性或骨质疏松性骨折治疗具有更优生物力学特性[11－12]。

本研究中，B组术后肩关节功能Neer评分优良率和治疗后肩关节活动度均显著优于A组（P＜0.05），提示相较于常规AO钢板，经皮微创锁定钢板内固定治疗肱骨近端粉碎性骨折在恢复肩关节正常功能，提高活动度方面优势明显；而B组患者骨折愈合时间和术后并发症发生率均显著优于A组（P＜0.05），则证实经皮微创锁定钢板内固定有助于加快肱骨近端粉碎性骨折患者创伤愈合进程，提高治疗安全性；其中锁定钢板可有效提高肱骨近端骨折部位支撑稳定性和对位精确性，避免早期骨折微小移位发生，这一作用在保证患者骨折复位状态和促进骨折愈合方面具有重要作用。

总之，经皮微创锁定钢板内固定治疗肱骨近端粉碎性骨折可有效改善肩关节活动功能，促进骨折愈合，并降低术后并发症风险，疗效和安全性优于常规AO钢板。

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（收稿：2014－10－07 修回：2014－11－06）

1杭州市富阳区中医骨伤医院骨科（杭州 311400）；2富阳学院（杭州 311402）

骆志航，Tel：0571－61773358；E－mail：lzhluozhihang88@163. com