制度设计应兼顾效率与公平

文/张 博

制度设计应兼顾效率与公平

文/张 博

张 博

宁夏回族自治区社会保险事业管理局医保经办主任科员

“职转居”现象应该引起足够的重视，尤其是已经实施统筹城乡的地区，如不尽快解决，将直接影响职工医保参保的稳定性，甚至危及到基金安全。以宁夏（2011年已将城居医保和新农合统筹为城乡医保）为例，2013年由职工医保转向城乡医保的人数为1254人，城乡医保转向职工医保的人数为450人，逆差近3倍，这还不包括新参保人员中应参加职工医保而未参保，最终选择城乡医保的人员。

评判这一现象是否为“乱象”，首先要搞清楚谁在“转”，其次要搞清楚为何“转”。

根据了解，主动“转”的是灵活就业人员、关闭破产的企业职工、个人补缴费用过多的退休职工和农民工；被动“转”的是部分集体企业职工。以上各类人群累计约占职工医保参保总人数的14%。从个人参保意愿分析，已参加职工医保人员随缴费年限增加，“转”的意愿与之成反比；新参保人员因城乡医保个人缴费相对职工要少且待遇优越，主动选择“性价比”高的参保，即为隐性的“转”。以一个 2014 年 6 月毕业后自主创业的农村大学生选择参加 2015 年宁夏基本医疗保险为例进行说明： 其一是以灵活就业人员的身份选择参加职工医保：按照在岗职工社平工资52185元的60% 即31311元 为最低缴费基数（宁夏筹资标准为“8+2”，有参保单位的职工，单位缴纳8%，个人缴纳2%即626元；个体工商户、灵活就业人员等则需缴纳10%即3131元）， 3131元中有787 元进入个人账户， 152 元进入大额补助基金， 2192 元进入统筹基金；享受 787 元个人账户资金、门诊大病待遇、实际报销比例约为 68% 的住院待遇；个人缴费标准随社平工资逐年增长，如此缴费 30 年后，可不再缴纳费用直接享受待遇。其二是选择参加居民医保：可选择一、二、三档缴费，个人年缴费分别为 70 、 220 、 440 元，财政补助372 元，全部纳入统筹基金；享受 330 元最高限额的门诊统筹、门诊大病待遇、享受实际报销比例约为 57% 的住院待遇，当个人负担 6000 元以上住院费用时，大病保险报销后实际报销比例可达 74% ，连续 3 年参保可享受 1 次体检；终身缴费，个人缴费标准随人均可支配收入逐年增长，待遇逐年提高。相形之下，自然是居民医保更“划算”。

被动“转”的原因是集体企业要减负，为员工选择居民医保，几百块钱管一年，远比缴纳职工医保负担要轻。

最后要透过现象看到“转”对职工医保在职退休比的影响，从而考量是否危及基金安全。因为机关、事业、国企等单位人员结构相对稳定，影响在职退休比的主要就是灵活就业人员。仍以宁夏为例，2012年至2014年在职灵活就业人员参加职工医保的增幅逐年下降，分别为6.5%、 6.1%和3.8%，尤其是2014年城乡居民大病保险全区实施后参保增幅下降更为明显。

只有对“职转居”进行深入地分析，才能有针对性地提出解决对策。综上，之所以会出现这种现象，根本在于缴费义务与待遇权利的不对等。权利和义务对等是贯穿医疗保险的一条主线，谁缴费谁受益，谁缴费多谁受益多，这关乎到医疗保险的本质和社会公平。医疗保险不同于医疗救济，应该树立保险责任和风险分担意识。当前我国医疗保障水平与参保群众日益增长的医疗需求相比还有较大的差距，医保制度与政策制定应该兼顾效率与公平。统筹待遇应与缴费水平挂钩，强化城乡医保个人缴纳义务，建立与人均收入水平挂钩的个人缴费调整机制。不能为了提高参保率，一味地用越来越高的政府补助进行“强刺激”，否则悖离了保险的本质，无异于涸泽而渔，医保也不能实现可持续发展。当然，也不能将经济条件相对较差的弱势群体拒绝在医保门槛外，否则悖离了社会保险互助共济和抵御风险的原则，无异于缘木求鱼，二者均是不可取的。