单纯结核性胸膜炎与合并尘肺时多项检测指标的差异性分析

杨晓丽 高盼 陈东进



单纯结核性胸膜炎与合并尘肺时多项检测指标的差异性分析

杨晓丽 高盼 陈东进

目的 观察单纯性结核性胸膜炎与合并尘肺时多项检测指标的差异,为临床诊断治疗提供一定帮助。方法 回顾性分析北京京煤集团总医院尘肺与结核病科2010—2013年65例“煤工尘肺合并结核性胸膜炎”患者(简称“尘肺-结核组”)及44例单纯性结核性胸膜炎患者(简称“单纯结核组”)，以胸腔积液腺苷脱氨酶(ADA)、胸腔积液ADA/血ADA比值、胸腔积液乳酸脱氢酶(LDH)、胸腔积液LDH/血LDH比值、胸腔积液C反应蛋白(CRP)；胸腔积液结核抗体(TBAb)、病程长短来测定各指标的阳性率及检测结果。采用SPSS 13.0 统计软件进行统计分析。计量资料两组之间比较，在方差齐性时采用两独立样本t检验，方差不齐时采用t′检验分析；计数资料采取χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。结果 (1)尘肺-结核组和单纯结核组ADA、LDH、TBAb检测阳性率及胸腔积液ADA/血ADA、胸腔积液LDH/血LDH比值阳性率分别为：35.4%(23/65)、59.1%(26/44)；46.2%(30/65)、70.5%(31/44)；16.9%(11/65)、40.9%(18/44)；72.3%(47/65)、93.2%(41/44)；76.9%(50/65)、95.5%(42/44)。差异均有统计学意义(χ2值分别为4.99，5.34，6.55，6.07，5.51，P值均<0.05)。CRP阳性率两组分别为18.5%(12/65)、34.1%(15/44)，两组比较差异无统计学意义(χ2=2.52，P>0.05)。(2)尘肺-结核组和单纯结核组ADA、LDH、病程检测结果，以及胸腔积液ADA/血ADA、胸腔积液LDH/血LDH比值检测结果分别为：(33.52±20.34)、(42.5±18.39)U/L；(132±77.66)、(199±80.99)U/L；(6.58±4.53)、(4.0±2.31)个月； 0.94±0.38、1.41±0.42；0.86±0.55、1.25±0.16。差异均有统计学意义(t值分别为2.36，4.34，3.48，5.17，4.56，P值均<0.05)。CRP两组检测结果分别为(23.9±15.84)mg/L、(25.8±16.85)mg/L，差异无统计学意义(t=0.60，P>0.05)。结论 尘肺-结核组患者中胸腔积液ADA、LDH、TBAb、胸腔积液ADA/血ADA、胸腔积液LDH/血LDH多种指标检测结果低于单纯结核组患者，而病程高于后者，各指标的联合观察结果可能能起到临床辅助诊断作用。

结核, 胸膜/并发症； 煤尘肺； 临床实验室技术

结核性胸腔积液在我国约占胸腔积液患者的50%，结核性胸膜炎的诊断一直是个多元化的、比较困惑的课题，由于结核性胸膜炎的细菌学检查阳性率低，涂片结核分枝杆菌检出率为0%～25%，而胸腔积液及胸膜活检标本培养阳性率也仅为8.5%～38.3%及11.7%～56.8%，胸膜活检的病理组织学阳性率可达50%～80%[1]。本研究对我科近3年来的65例“煤工尘肺合并结核性胸膜炎”患者的多种指标进行检测，观察其在煤工尘肺合并结核性胸膜炎患者与单纯性结核性胸膜炎患者中的差异。

资料和方法

一、一般资料

本研究对2010—2013年在我科住院的109例结核性胸膜炎患者进行回顾性分析。入院诊断为“煤工尘肺合并结核性胸膜炎”的患者65例(简称“尘肺-结核组”)，全部患者的尘肺诊断均由京煤集团尘肺诊断组依照2002年颁布的中华人民共和国国家职业卫生标准《GBZ70-2002尘肺病诊断标准》[2]确诊分期；所有患者均为男性，年龄50～89岁，平均年龄(65.67±10.48)岁。单纯结核性胸膜炎患者(简称“单纯结核组”)44例，全部为男性，年龄44～87岁，平均年龄(61.10±7.72)岁。两组患者年龄比较，差异无统计学意义(t=1.31，P>0.05)。所有患者均符合结核性胸膜炎诊断标准[3]。

患者纳入标准：(1)通过临床表现、影像学、病理学、病原学明确诊断；(2)排除其他原因(如心原性、肝原性、癌性等)引起的胸膜腔积液；(3)两组患者均为住院1个月内确诊的初治患者，检测前未接受任何影响免疫功能的药物。患者均无合并肿瘤、自身免疫性疾病等严重并发症，且均排除肺内及肺外活动性结核病变；(4)在研究过程中患者均签署知情同意书，并表示愿意配合研究。

二、实验方法

(一)主要试剂与仪器

1. 试剂：胸腔积液及血乳酸脱氢酶(LDH)检测均采用速率法，试剂为乳酸脱氢酶测定试剂盒(由中生北控生物科技股份有限公司提供；产品批号：140571)；胸腔积液腺苷脱氨酶(ADA)及血ADA均采用过氧化物酶法，试剂为腺苷脱氨酶测定试剂盒(由中生北控生物科技股份有限公司提供；产品批号：140431)；胸腔积液结核抗体(TBAb)采用胶体金法，试剂为结核分枝杆菌抗体(IgG)检测试剂盒(MP生物医学亚太私人有限公司提供；产品批号：DG4060)；胸腔积液C-反应蛋白(CRP)采用免疫层析法，试剂为全程C-反应蛋白(超敏C反应蛋白hsCRP+常规CRP)定量检测试剂盒(广州万孚生物技术股份有限公司提供；产品批号：C15704 B)。

2. 仪器：胸腔积液及血LDH检测仪器为TBA-120FR全自动生化分析仪(日本東芝)；胸腔积液 ADA 及血ADA检测仪器为 TBA-120FR全自动生化分析仪(日本東芝)；胸腔积液CRP检测仪器为万孚飞测智能荧光干式定量分析仪FS-201型，免疫荧光干式定量检测仪FS-201型(广州万孚生物技术股份有限公司)。

(二)标本的采集

所有患者胸腔积液及血标本的采集严格执行无菌操作，且两种标本采集时间隔不超过1 h，标本均在0.5 h内送至实验室进行检测。常规胸腔穿刺后收集胸腔积液5 ml，6000×g离心10 min，取上清液与胸腔穿刺同日收集的患者血清1 ml放置-80 ℃冰箱中保存待测。同时设计Excel表格按各项实验室指标界值标准进行分项填写，最后进行统一数据整理分析且数据的整理分析由另一作者进行复核。

(三)各指标阳性的判断标准

以胸腔积液ADA>45 U/L、胸腔积液ADA/血ADA比值>1、胸腔积液LDH(乳酸脱氢酶)>200 U/L、胸腔积液LDH/血LDH比值>0.6[4]、胸腔积液CRP≥30 mg/L为结核性胸膜炎辅助诊断的参考界值。

(四)统计学方法

结 果

一、尘肺-结核组与单纯结核组各指标阳性率比较

尘肺-结核组胸腔积液ADA、胸腔积液ADA/血ADA比值、LDH、胸腔积液LDH/血LDH比值、TBAb的阳性率与单纯结核组比较，差异均有统计学意义(表1)。

表1 尘肺-结核组与单纯结核组各指标阳性率比较

二、尘肺-结核组与单纯结核组各指标检测结果比较

尘肺-结核组与单纯结核组胸腔积液ADA、LDH、CRP的检测结果及胸腔积液ADA/血ADA、胸腔积液LDH/血LDH的比值，两组患者病程检测结果差异均有统计学意义(表2～4)。

表2 两组ADA及胸腔积液ADA/血ADA检测结果比较

表3 两组LDH及胸腔积液LDH/血LDH检测结果

表4 两组中CRP及病程检测结果

从表1～4的结果可以看出尘肺-结核组患者胸腔积液中ADA、LDH、TBAb、胸腔积液ADA/血ADA、胸腔积液LDH/血LDH阳性率及检测结果均低于单纯结核组，两组上述各指标检测结果比较差异均有统计学意义。尘肺-结核组患者病程检测结果高于单纯结核组，差异有统计学意义。而CRP无论阳性率还是检测结果在两组中差异均无统计学意义。

讨 论

结核性胸膜炎的诊断常需从病史、体征、胸部X线检查发现肺内有与结核病相符的病变及痰结核分枝杆菌阳性、抗结核治疗后的动态变化等多方面进行综合分析[5]。煤工尘肺是指煤矿工人长期吸入生产性粉尘所引起的尘肺的总称。在煤矿开采过程中由于工种不同，工人可分别接触煤尘、煤矽尘和矽尘，从而引起肺的弥漫性纤维化，统称之煤工尘肺[6]。煤工尘肺合并肺结核较多，发生率约为22%，合并肺结核、结核性胸腔积液者往往使病情明显加重，且抗结核治疗效果差。本研究65例患者均为煤工尘肺合并结核性胸膜炎，患者的检测结果也印证了胸腔积液ADA/血ADA比值≥1、胸腔积液LDH/血LDH≥0.6对结核性胸膜炎有较高诊断价值的观点[4]。但就本研究收集的资料来看，对于ADA、LDH、TBAb、胸腔积液ADA/血ADA、胸腔积液LDH/血LDH、病程长短在煤工尘肺合并结核性胸膜炎与单纯结核性胸膜炎患者中差异有统计学意义。

一、尘肺-结核组患者胸腔积液ADA、胸腔积液ADA/血ADA的阳性率与检测结果均低于单纯结核组

ADA是嘌呤核苷分解代谢过程中的特异性催化水解核苷生成肌苷和氨的一种重要酶类，广泛分布于人体各组织中，特别是T淋巴细胞中含量最高。结核性胸膜炎患者由于胸膜局部的T淋巴细胞受到结核分枝杆菌抗原的刺激，使其分化和增殖，这可能是结核性胸腔积液中ADA增高的原因。孙波等[7]以胸腔积液ADA>45 mg/L为界限，诊断结核性胸腔积液符合率可达96.7%，目前已被临床接受为结核性胸膜炎的辅助诊断指标。Tay与Tee[8]发现胸腔积液ADA水平与年龄、胸腔积液蛋白、乳酸脱氢酶和胸腔积液淋巴细胞绝对计数水平相关(r=0.621)。因此，利用ADA诊断结核性胸腔积液(TPE)应该考虑年龄因素对ADA水平的影响。本研究两组患者年龄差异无统计学意义，基本能除外年龄对ADA的影响；而相对于单纯结核组患者，尘肺-结核组患者中无论胸腔积液ADA还是胸腔积液ADA/血ADA的阳性率与检测结果均低于前者，考虑原因：由于矽尘对巨噬细胞有细胞毒作用，使大量巨噬细胞变性、坏死、崩解，同时尘肺-结核组患者外周血及胸腔积液中T细胞数减少，结核分枝杆菌抗原促使其分化和增殖减少，导致ADA下降。

二、胸腔积液LDH/血LDH比值的特异度可能优于胸腔积液LDH值

LDH是一种糖酵解酶，广泛存在于机体组织细胞的胞质内，受多种因素影响；当机体某部位的组织受到损伤时，LDH 就会从细胞内进入到血液或组织液中，从而检测到其值发生变化。是反映炎症反应的重要指标之一，但对病因诊断的特异性较差。本研究结果显示无论单纯结核组还是尘肺-结核组胸腔积液LDH/血LDH比值阳性率均高于胸腔积液LDH阳性率，结果提示在运用LDH阳性率鉴别两种胸腔积液中，胸腔积液LDH/血LDH比值的特异度可能优于胸腔积液LDH值。

三、两组患者中CRP无论阳性率还是检测结果差异均无统计学意义

CRP结合于细胞表面，具有激活补体系统及调节免疫细胞、从而增强机体免疫功能及抵御外来病原体侵入的作用。泰国Chierakul等[9]曾报道结核性胸腔积液中CRP高达54.58 mg/L，如以CRP≥30 mg/L为标准，其敏感度、特异度分别为72%及93%。但就本研究收集的尘肺组患者CRP<30 mg/L的患者为53例，占81.5%，与“以CRP<30 mg/L为界值，除外结核性胸膜炎的敏感度可达95%”的结果不符[1]。因为CRP不受性别、年龄、贫血、高球蛋白、妊娠等因素的影响。究其原因，考虑与煤工尘肺患者机体免疫功能受到抑制、胸腔积液淋巴细胞计数较低、病程较长等情况有关；本研究两组患者无论阳性率还是检测结果差异均无统计学意义。

四、单纯结核组患者中胸腔积液TBAb阳性率明显高于尘肺-结核组患者

冯月娟与邵华军[10]报道，胸腔积液中结核分枝杆菌抗体检测有一定诊断意义，胸腔积液中结核分枝杆菌抗体的阳性率可达81.8%。本研究65例尘肺-结核组患者中，胸腔积液TBAb阳性仅11例，只占16.9%。而单纯结核组阳性率达到40.9%，明显高于前者。究其原因考虑与煤工尘肺组患者的补体及抗体形成受到抑制，免疫功能低下、敏感度不高所致[11]。

综上所述，胸腔积液也是结核病病变的一种常见表现形式，在结核病患者中， 出现胸腔积液的比率大约为6.7%[12]。本研究就胸腔积液ADA、LDH、TBAb、胸腔积液ADA/血ADA、胸腔积液LDH/血LDH、病程长短在两组中的差异进行了简单分析。

本研究对近几年中的确诊患者进行回顾性分析，各指标的检测不是为了单独用其进行诊断或鉴别诊断，只是回顾性分析这些指标在两组患者中的差异，为临床医师在遇到此类患者时提供一些提示。由于尘肺-结核组患者为特殊患者，与单纯结核组患者相比，前者大部分检测指标结果符合目前参考标准，但检测结果低于单纯结核组，而病程长于单纯结核组患者，以上指标在两组中均存在差异。所以，在煤工尘肺合并结核性胸膜炎的辅助诊断中，应用目前公认的界值为参考标准时还要具体问题具体分析，这样有可能减少误诊、避免延误病情。本研究的不足之处是：由于本研究单位为专科医院、样本量小，所得出的结论是否有普遍性还不能够确认；胸腔积液、血中各项指标是否与性别、年龄、个体状况等客观因素相关、相关性如何，还有待于进行进一步的研究。

[1] 卜建玲，马玙.结核性胸膜炎的诊断现状与研究进展.中国防痨杂志，2009，31(1)：33-34.

[2] 余晨，齐放，李霖，等.尘肺诊断中读片差异的分析.中华劳动卫生职业病杂志，2004,22(5):336-339.

[3] 中华医学会.临床诊疗指南(结核病分册).北京：人民卫生出版社，2005：10-12.

[4] 马玙，朱莉贞，潘毓萱. 结核病.北京：人民卫生出版社，2006:235-237.

[5] 马玙.提高我国结核性胸膜炎的诊治水平.中国防痨杂志，2009， 31 (1):1-3.

[6] 金泰廙. 职业卫生与职业医学.北京: 人民卫生出版社, 2003: 72-77; 255-257.

[7] 孙波，明安宇，薛林福.胸液多指标检测在结核性及癌性胸膜炎鉴别诊断中的价值.中华结核和呼吸杂志，1987，10(1)：13-16.

[8] Tay TR，Tee A. Factors affecting pleural fluid adenosine deaminase level and the implication on the diagnosis of tuberculous pleural ef-fusion： a retrospective cohort study. BMC Infect Dis， 2013，13：546.

[9] Chierakul N，Kanitsap A，Chaiprasert A，et al.A simple C-reactive protein measurement of the differentiation between tuberculous and malignant pleural effusion.Respirology，2004，9(1)：66-69.

[10] 冯月娟, 邵华军. TB-Ab-IgG ADA 和 CEA 对良恶性胸水鉴别诊断意义. 中国防痨杂志, 2004, 26(1)：21-23.

[11] 钟明，鲍含诚，王文举，等. 尘肺合并症. 北京：中国医药科技出版社，1993：93.

[12] 徐德祥，徐峰，宋丽丽.结核性胸腔积液与恶性胸腔积液患者危险因素的对比研究.中国防痨杂志，2013，35(8)：597-600.

(本文编辑：王然 薛爱华)

Analysis of difference between simple tuberculous pleurisy and when combined with pneumoconiosis targets

YANGXiao-li，GAOPan，CHENDong-jin.

DepartmentofPneumoconiosisTuberculosis,GeneralHospitalofJingmeiGroup,Beijing102308,China

CHENDong-jin,Email:chendj0317@sohu.com

Objective To observe the differences of biomarkers from patients with tuberculous pleurisy and with tuberculous pleurisy combined with pneumoconiosis, in order to improve clinical ability of diagnosis and treatment. Methods We analyzed retrospectively multiple biomarkers including adenosine deaminase in pleural effusion (pADA), pADA/sADA (ADA in serum), lactate dehydrogenase pleural effusion (pLDH), pLDH/sLDH (LDH in serum), C reactive protein in pleural effusion (pCRP), TB-antibody in pleural effusion (pTB-Ab) and course time tested from 65 cases with tuberculous pleurisy combined with pneumoconiosis (pneumoconiosis-tuberculosis group) and 44 cases with tuberculous pleurisy (simple tuberculosis group) admitted in Beijing General Hospital of Jingmei Group during 2010 to 2013. Measurement data between the two groups were analyzed using SPSS 13 software. When the variance was homogeneity, two independent samplesttest was applied, and when the variance was not homogeneity,t′ test was applied. Count data was using Chi square test. The difference was statistically significant withP<0.05. Results (1) The positive rates of ADA, LDH, TB-Ab, pADA/sADA, pLDH/sLDH were 35.4% (23/65) and 59.1% (26/44), 46.2% (30/65) and 70.5% (31/44), 16.9% (11/65) and 40.9% (18/44), 72.3% (47/65) and 93.2% (41/44), 76.9% (50/65) and 95.5% (42/44) in pneumoconiosis-tuberculosis group and simple tuberculosis group, respectviley. The differences of biomarkers were significant statistically (χ2=4.99, 5.34, 6.55, 6.07,5.51,P<0.05). But the difference in positive rate of CRP in two groups were no difference with 18.5% (12/65) and 34.1% (15/44) in two groups (χ2=2.52,P>0.05). (2) The values of ADA, LDH, course time, pADA/sADA, and pLDH/sLDH were (33.52±20.34) and (42.5±18.39)U/L, (132±77.66) and (199±80.99)U/L, (6.58±4.53) and (4.0±2.31) months, 0.94±0.38 and 1.41±0.42,0.86±0.55 and 1.25±0.16 in pneumoconiosis-tuberculosis group and simple tuberculosis group, respectively. The differences of biomarkers were significant statistically (t=2.36,4.34,3.48,5.17,4.56,P<0.05). But the difference in the value of CRP in two groups were no difference with (23.9±15.84)mg/L, (25.8±16.85)mg/L in two groups (t=0.60,P>0.05). Conclusion Most biomarkers including pADA,pLDH,pTB-Ab, pADA/sADA, and pLDH/sLDH from the pneumoconiosis-tuberculosis group are lower than those in the simple tuberculosis group. But the course time in pneumoconiosis-tuberculosis group is longer than that in the simple tuberculosis group. All biomarker combination could be helpful for clinical diagnosis in tuberculous pleurisy combined with pneumoconiosis.

Tuberculosis, pleural/complications； Anthracosis； Clinical laboratory techniques

10.3969/j.issn.1000-6621.2015.08.012

102308 北京京煤集团总医院尘肺与结核病科

陈东进，Email：chendj0317@sohu.com

2015-03-02)