优质护理模式在膝关节结核融合外固定术术后护理中的效果评价

雷国华 王洪连 吴增蕊 王秀华



优质护理模式在膝关节结核融合外固定术术后护理中的效果评价

雷国华 王洪连 吴增蕊 王秀华

目的 探讨优质护理模式在膝关节结核融合外固定术术后护理中的应用效果。 方法 将2011年10月至2012年12月骨科收治的33例膝关节结核融合外固定术术后患者设为对照组，给予传统的常规护理。2013年1月至2014年9月骨科收治的31例膝关节结核融合外固定术后患者设为观察组，给予优质护理(包括生理、心理和社会层面的护理)。采用自制满意度调查问卷，内容包括20个条目,分为8个维度。在出院前调查患者对护理工作的满意度，共发放满意度问卷64 份，收回问卷64份，有效问卷100%。统计患者骶尾部压疮及针道感染、渗液的发生率。两组患者护理满意度比较用秩和检验，两组患者骶尾部压疮、针道感染、渗液比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。 结果 观察组患者对护理工作满意度为100.0%(31/31),对照组为90.9%(30/33)，两组患者护理满意度结果差异有统计学意义(Z=-3.481，P<0.01)。患者骶尾部压疮的发生率观察组为6.5% (2/31)，对照组为27.3% (9/33)；患者针道渗液的发生率观察组为3.2%(1/31)，对照组为24.2% (8/33)，两组发生率差异有统计学意义(χ2值分别为4.868、4.233,P值均<0.05)。患者针道感染的发生率观察组为0.0%(0/31)，对照组为9.1%(3/33)，两组发生率差异无统计学意义(χ2=1.272,P>0.05)。结论 优质护理能提高患者对护理工作的满意度；有利于调动护士工作积极性，提高护理水平，降低患者骶尾部压疮及针道感染、渗液的发生率，促进患者早日康复。

结核, 骨关节/护理； 结核, 骨关节/外科学； 关节融合术； 手术后医护

近年来，肺外结核在结核病中所占比例有所上升[1]，而膝关节结核患者也越来越多，膝关节融合外固定术是治疗晚期全膝关节结核的首选治疗方法。骨外固定架拆除时间为5～6个月[2]，宽大的骨外固定架长时间膝部留置给患者带来许多痛苦。优质护理服务是将“以患者为中心”的护理理念和人文关怀融入到对患者的护理服务中，在提供基础护理服务和专业技术服务的同时，加强与患者的沟通交流，为患者提供人性化护理服务[3]。我院自2011年以来分期分批逐步推行实施优质护理服务，完成了从个别试点到全面铺开、优质护理从形式要求到内涵建设的转变。骨科患者由于卧床多、护理工作量大、护士相对不足，开展优质护理时间较晚。本科室自2013年开展优质护理，将优质护理模式应用于膝关节结核融合外固定患者的术后护理工作中，取得满意的护理效果，现总结如下。

资料与方法

一、临床资料

将2011年10月至2012年12月骨科收治的33例膝关节结核融合外固定术术后患者设为对照组，给予传统常规护理。2013年1月至2014年9月骨科收治的31例膝关节结核融合外固定术术后患者设为观察组，给予优质护理。观察组男15例，女16例；年龄38～78岁，平均(55.5±8.9)岁。其中合并糖尿病患者5例，合并高血压患者4例。对照组男15例，女18例，年龄36～75岁，平均(52.8±7.6)岁。其中合并糖尿病患者6例，合并高血压患者5例。两组患者年龄、性别、合并糖尿病、合并高血压等一般情况差异无统计学意义，具有可比性(t=0.223，χ2值分别为0.055、0.047、0.198，P值均>0.05)。

二、方法

(一)传统常规护理措施

责任护士根据医嘱实施各种治疗措施，实施健康教育、康复指导及必要的生活照顾。诸如提供普通病号服、定时协助患者翻身、指导肢体功能锻炼、口头及书面出入院及围手术期健康教育等。骨外固定架针道护理，采用75%酒精棉签消毒针孔周围皮肤，1次/d。

(二)优质护理的干预措施

优质护理模式是在传统常规护理基础上给患者提供人性化、全面、全程的整体护理。具体改进措施如下。

1.生理层面的优质护理：(1)舒适的病房环境。由于术后患者需要在床上进行大小便，为此尽量给患者安排单间病房；没有条件住单间的患者，在病床之间设置隔帘，使患者能有一个相对独立的空间。病室内配备电视，患者可观看康复指导。窗台上摆放绿色观赏植物。(2)着装的舒适护理。患者膝部留置宽大的外固定架使得患者穿脱衣服非常困难，许多患者甚至不愿意穿内裤，导致进行下肢康复运动及翻身不方便。为此，我们为患者制作了特殊的病号服及内裤。具体制作方法：患肢的裤腿外侧完全不缝合，利用7～8对系带封闭裤管。患者只要解开裤子侧边的系带就可以完全脱下裤子。术后留置的引流管可以从裤子侧边的缝隙垂到床下接负压引流瓶。我们还教会患者家属改制患者内裤的方法：将患肢一侧内裤沿侧前方垂直剪开，缝上几个小扁釦，注意釦子不要缝得太靠外侧，避免患者侧卧时搁到皮肤引起不舒适。改装后的内裤既可以穿脱方便又能很好地保护患者的隐私。为患者提供舒适的着装，使患者受到的尊重的同时也提升了对护理工作的满意度。(3)翻身的舒适护理。将舒适护理充分应用到操作中，采用适时翻身代替定时翻身、指导协助患者自主翻身代替被动翻身。自主翻身方法：患者呈坐卧位，健侧下肢弯曲，呈外展位。患者先将一厚软枕放于两大腿之间，然后双手从患肢的两侧深入大腿的下面交叉，将患肢托起，上身与患肢一同轻轻向健侧倾斜90°，护士托住患肢脚踝部跟随患者轻轻抬起、旋转，将软垫垫在患肢小腿下，避免悬空引起不舒适。护士指导、协助翻身时要注意保证患者的安全，翻身前把床档拉好，翻身时保护好引流管，态度和蔼、动作轻柔。(4)针道的舒适护理。应用5%碘伏棉签消毒针孔周围皮肤，每日1次。针道护理操作要轻柔，不要擦洗掉针道周围已愈合的干痂[4],因其可作为针眼保护的屏障。对于针道周围皮肤红肿、皮肤干裂者亦可用金霉素眼药膏每日涂抹1次。(5)功能锻炼的舒适护理。根据患者的病情耐受情况制定锻炼计划。患者术后的功能锻炼会引起伤口的疼痛。我们除了以轻柔的动作、体贴周到地提供优质护理外，亦应循序渐进，先活动健康肢体、关节，引导患者进入状态后，再帮助活动患肢的踝关节、趾关节，被动训练股四头肌进行等长收缩等，使被动辅助功能锻炼变成主动的功能锻炼。

2．心理层面的优质护理： (1)心理咨询护士适时对患者进行心理疏导。由于患者口服抗结核药物可导致神经毒性反应；另外需要长时间携带骨外固定架，且膝关节融合术后患者的膝关节失去了弯曲功能，一般会出现行走跛行及下蹲障碍等问题，所以多数患者都有自卑、抑郁的心理问题。为此，病区内配备1名专职健康教育护士，每天负责与患者及其家属沟通，发现患者的心理问题即及时进行疏导。必要时请医院心理咨询师给予治疗，使患者积极面对疾病和术后的身体变化。(2)护士-患者沟通规范化，增进患者心理舒适。如：护士与患者沟通时要“您好”为先,“请”字开头,“谢”字结尾。进行各项操作时要先向患者说明, 让患者有心理准备, 操作时动作轻柔、熟练、准确, 操作成功后向患者致谢, 操作不成功时向患者道歉。(3)提升心灵层面的舒适。如：尊重少数民族患者的饮食习惯及个人信仰，给予个性化饮食，在不违反医疗原则的基础上满足患者的意愿。术前将一个苹果标识贴在患者床头标识栏上，寓意祝愿患者手术后平平安安，以缓解患者的紧张情绪，心灵上得到安慰。

3．社会层面的优质护理：(1)充分开发患者的社会支持系统，做好患者家属的心理疏导工作。支持患者的家人及朋友常陪伴在患者身旁，及时给予患者鼓励以增加其康复的信心；同时重视患者之间的相互帮助、心理交流，使患者建立自信，获得舒适。(2)发放康复护理手册，让患者安心出院回归社会。膝关节结核的病程较长, 出院后患者仍需进行许多专业的护理。在患者出院前赠予康复护理手册，起到护理指南作用。其主要内容有：骨外固定架针道的消毒换药方法；抗结核药物用法；康复锻炼注意事项；患者日常生活自理指南；爱心嘱咐语；病区咨询电话等。(3)开展对膝关节结核融合外固定术术后出院患者的延伸护理服务。护士走进家庭，现场指导、护理患者，解决患者外固定架针道护理、生活起居自行护理及行走等家庭护理的难点问题。

(三)观察指标及判定标准

1.满意度问卷的内容制作：采用自制的患者对护理工作满意度调查表在患者出院时进行调查。共发放问卷64 份，收回问卷64份，有效问卷100%。满意度调查表内容包括20个条目,分为8个维度(即：护士的服务态度，护士的沟通能力，护士的骨外固定术术后的护理水平，护士对患者及家属的健康教育，护士对患者及家属的康复指导，护士对患者的生活照顾，护士提供环境的安全性、舒适性和清洁性，患者住院期间感觉和对护理服务的总体评价)。每个维度设问题2～3个，每个条目的答题方式分为从1很不满意至5非常满意5个等级。分数越高,满意程度越高。问卷总体的内部一致性信度Cronbachα系数为0.919，由5位专家评价的该问卷的内容效度指数为0.92。

2.满意度的计算方法：满意度问卷总分为100分，得分85分以上为满意，60～84分为基本满意，<60分为不满意。满意度=(满意例数+基本满意例数)/总调查例数×100%。

3.术后并发症统计指标：查阅医疗护理记录，统计两组患者术后发生骶尾部压疮的例数及患者出现针道感染、渗液的例数。

(四)数据处理

所得数据均采用SPSS 17.00软件包进行统计处理。两组患者护理满意度比较用秩和检验，两组患者骶尾部压疮、针道感染、渗液比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、两组患者对护理工作的满意度比较

由表1可以看出,观察组31例患者中，满意者30例(96.8%)，基本满意者1例(3.2%)，没有不满意者。满意度=(满意例数+基本满意例数)/总例数=(30+1)/31×100%=100.0%；对照组33例患者中，满意者20例(60.6%)，基本满意者10例(30.3%)，不满意者3例(9.1%)。满意度=(满意例数+基本满意例数)/总例数=(20+10)/33×100%=90.9%。两组患者满意度比较有统计学意义(Z=-3.481,P<0.01)。

二、两组患者骶尾部压疮及针道感染、渗液的发生率比较

由表2可以看出,观察组31例患者中，发生骶尾部压疮者2例(6.5%)，针道感染者0例(0.0%)，针道渗液者1例(3.2%)；对照组33例患者中，发生骶尾部压疮者9例(27.3%)，针道感染者3例(9.1%)，针道渗液者8例(24.2%)。两组患者骶尾部压疮(χ2=4.868,P<0.05)及针道渗液率(χ2=4.233,P<0.05)比较差异有统计学意义；两组患者针道感染率比较，差异无统计学意义(χ2=1.272,P>0.05)。

表1 两组患者对护理工作满意度比较

注 满意度=(满意例数+基本满意例数)/总调查例数×100%

表2 两组患者骶尾部压疮及针道感染、渗液发生率比较

讨 论

一、优质护理模式的临床实践切实体现了“以患者为中心”的理念，提高了患者对护理工作的满意度

在护理模式上，传统护理模式中护士按照打针、输液、发药等具体护理工作进行分工；而优质护理服务模式则实行责任制，护士通过包患者的形式进行分工，对患者实施责任制整体护理，包括基础护理、治疗给药、康复指导、健康宣传教育、心理护理等所有的护理工作。在护理内涵上，传统的护理模式使每个护士对患者的照顾是片段式的，并且偏重治疗，忽视了对患者的整体照顾；而优质护理服务则是为患者提供了全面、全程、无缝隙的整体护理，提升护理服务质量。

将优质护理模式应用于膝关节结核融合外固定术术后患者的护理工作中，为患者提供连续性、人性化的护理服务，使患者以最佳的状态配合医疗护理工作。由于我们实施的优质护理基于满足患者的生理、心理、社会、心灵的需求，患者的需求一旦满足，他们得到应有的尊重、安全和信任，在良好的护患关系基础之上，患者的满意度也就随之提高。

二、优质护理模式的临床实践有利于调动护士的工作积极性，提高护士的护理业务水平

将优质护理模式应用于膝关节结核融合外固定术术后患者的工作开展以来，护士能充分发挥主观能动性，针对患者出现的各种不舒适问题，开动脑筋、查阅文献，改进护理方法。比如：改造病号服、应用碘伏取代酒精进行针道护理等方法的改进，调动了护士的工作积极性，提高了护理业务水平。

三、优质护理模式的临床实践，护士为患者提供舒适的护理，降低了膝关节结核融合外固定术术后患者骶尾部压疮及针道感染、渗液的发生率，促进了患者康复

患者在翻身活动时膝部宽大笨重的外固定架可诱发局部疼痛，侧卧时骨外固定架一侧的钢钉也经常会扎到患者健侧的腿。由于患者不能穿普通病号服裤子，翻身时容易暴露隐私，所以多数患者会抵触翻身及侧卧，长时间保持仰卧位或坐卧位使患者骶尾部发生压疮的风险增高。护士协助患者自主翻身并保持舒适的卧位，给患者提供舒适、宽松的病号服裤子，提高了患者翻身依从性，从而降低了骶尾部压疮的发生率。

针道感染是骨科外固定支架术术后最为常见的并发症，感染率达到 12%左右[5]。研究结果表明：应用酒精针道消毒组患者发生针道局部疼痛及针道感染的人数明显高于应用碘伏组患者[6]。护士改进针道护理方法,应用碘伏消毒针道，降低了患者针道感染、渗液的发生率，促进了患者康复。

[1] 马远征.重视脊柱结核 提高诊疗水平.中国防痨杂志,2013,35 (5):297-298．

[2] 张大刚,邓章云,胡兆洋,等.改良膝关节融合术在晚期全膝关节结核中的应用疗效分析.中国医师杂志,2010,12(3):376-377.

[3] 周敏,任正华.优质护理服务的实施进展与建议(综述).护理管理杂志,2011,11(3):186-187.

[4] 李文锋,侯树勋,王庆雷.高龄患者股骨粗隆间骨折外固定器术后的康复治疗.中国康复医学杂志,2006,2l(7):614-616.

[5] 沈月凤.手术室骨科植人物感染相关因素.中国消毒学杂志,2011,28(5):625-626.

[6] 李文锋,侯树勋,张伟佳.碘伏与酒精对外固定器术后针道消毒效果比较的临床研究.中华外科杂志,2006,44(16)：1150-1151.

(本文编辑：范永德)

Effect of high quality nursing mode on postoperative nursing of patients of external fixation for knee joint arthrodesis with tuberculosis

LEIGuo-hua,WANGHong-lian,WUZeng-rui,WANGXiu-hua.

DepartmentofOrthopedic,BeijingChestHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing101149,China

WANGXiu-hua,Email:wangxiuhua@yeah.net

Objective To explore the application effect of high quality nursing mode on postoperative nursing of external fixation for knee joint arthrodesis with tuberculosis. Methods Thirty-three patients with external fixation for knee joint arthrodesis with tuberculosis treated in Department of Orthopedic from October 2011 to December 2012 were set as Control group, who were given the traditional routine care. Thirty-one patients with the same operation treated from January 2013 to September 2014 were in observation group, who were given high quality care, including physical, psychological and social care. Self-designed satisfaction questionnaire was used, which includes 20 items, divided into eight dimensions. The satisfactory degrees of the patients on the nursing service were investigated before discharge. 64 questionnaires were distributed and taken back, and the valid questionnaires rate was 100%. The incidences of sacrococcygeal pressure ulcer, pin tract infection and pin hole drainage of the two group were compared. Kruskal-Wallis test was used to compare the satisfactory degree on nursing, and chi-square test was applied to compare the incidences of sacrococcygeal pressure ulcer, pin tract infection and pin hole drainage.P<0.05 was considered significantly different. Results The satisfactory degrees of the patients on the nursing service were 100.0% (31/31) and 90.9% (30/33) in observation group and control group respectively, and the difference was statistically significant (Z=3.481,P<0.01). The incidences of sacrococcygeal pressure ulcer were 6.5% (2/31) in observation group and 27.3% (9/33) in control group, those of pin hole drainage were 3.2% (1/31) and 24.2% (8/33), and the differences were statistically significant (χ2values were 4.868 and 4.233, andPvalues were less than 0.05). The incidences of pin tract infection were 0.0% (0/31) and 9.1% (3/33) with no significant difference (χ2=1.272,P>0.05). Conclusion High quality nursing can improve the patients’ satisfaction on nursing, and helps to mobilize the initiative of nurses, improve the level of nursing, in order to reduce the incidences of sacrococcygeal pressure ulcer, pin tract infection and pin hole drainage, and to promote the patient recover soon.

Tuberculosis, bone and joint/nursing; Tuberculosis, bone and joint/sugery; Joint fusion; Postoperative care

10.3969/j.issn.1000-6621.2015.08.006

北京市科技计划项目(D121100003012005)

101149 首都医科大学附属北京胸科医院骨科(雷国华、王洪连、吴增蕊)，护理部(王秀华)

王秀华，Email：wangxiuhua@yeah.net

2015-01-15)