采用经肋横突入路术式一期治疗老年胸椎结核合并截瘫患者的疗效分析

郭春生 柳盛春 陈凯 崔跃辉 姜广擎 张辉 李兆伟



·论著·

采用经肋横突入路术式一期治疗老年胸椎结核合并截瘫患者的疗效分析

郭春生 柳盛春 陈凯 崔跃辉 姜广擎 张辉 李兆伟

目的 探讨经同一切口采用经肋横突入路术式，一期行病灶清除前方减压、椎板植骨、椎弓根钉内固定术治疗老年胸椎结核合并截瘫的临床疗效。方法 2012年2月至2013年10月，沈阳市胸科医院对收治的26例年龄>60岁的老年胸椎结核合并截瘫患者，采用经同一切口经肋横突入路术式，一期行病灶清除前方减压、椎板植骨、椎弓根钉内固定术治疗。其中男18例，女8例；年龄(64.4±5.1)岁；病程5～17个月，平均(12.4±4.2)个月。Frankel脊髓损伤分级：B级17例，C级7例，D级2例。胸背部、肋间放射性疼痛7例，Cobb角(24.4±3.1)°，观察患者治疗后临床症状改善情况、椎板植骨融合时间、随访Frankel脊髓损伤分级及Cobb角矫正情况。 结果 26例患者术后随访时间6～12个月，平均(11.3±2.7)个月，术前合并胸背部、肋间放射性疼痛7例患者术后疼痛全部消失。椎板植骨融合时间约为6～8个月，26例截瘫患者术后1年随访Frankel脊髓损伤分级：D级1例，其余25例全部恢复至E级。术后1周测量Cobb角，平均为(24.4±3.1)°，矫正(19.3±4.3)°，无内固定松动及断裂。 结论 一期后路经肋横突入路行病灶清除前方减压椎板植骨椎弓根钉内固定术治疗老年胸椎结核合并截瘫，疗效满意，可以成为老年胸椎结核合并截瘫手术治疗的一种术式选择。

结核, 脊柱/外科学； 胸椎； 截瘫； 脊柱融合术; 减压术, 外科; 内固定器; 治疗结果; 老年人

脊柱结核是常见的肺外结核，几乎占到骨关节结核的50%[1]。其中胸椎结核容易导致截瘫，同时，胸椎周围结构复杂，前方有大血管、肺，周围有肋骨、肩胛骨，解剖复杂，显露困难。胸椎结核合并截瘫临床手术治疗方式较多，但是老年胸椎结核合并截瘫患者由于体质虚弱，不能承受前路开胸手术及前后路联合手术的创伤，因此合理的术式选择至关重要。沈阳市胸科医院自2012年2月至2013年10月期间，对26例年龄大于60岁老年胸椎结核合并截瘫患者经同一切口采用经肋横突入路术式，一期行病灶清除前方减压、椎板植骨、椎弓根钉内固定术，取得了满意疗效，现汇报如下。

资料和方法

一、临床资料

沈阳市胸科医院2012年2月至2013年10月，对收治的26例年龄大于60岁的老年胸椎结核合并截瘫患者，均经同一切口采用经肋横突入路术式，一期行病灶清除前方减压、椎板植骨、椎弓根钉内固定术治疗。

1.患者一般资料：男18例，女8例；年龄60～82岁，平均年龄(64.4±5.1)岁；病程5～17个月。累及2个节段17例，累及3个节段9例。主要临床症状为胸背部、肋间放射性疼痛7例，双下肢麻木无力24例，伴有发热、盗汗、乏力、消瘦等结核病中毒症状26例。

2.相关检查：26例患者三维重建CT表现为椎体破坏、有死骨及周围脓肿、椎间隙狭窄、脊髓受压明显。胸椎MR检查可见受累椎体T1WI呈低信号影，T2WI为高信号影；并可见椎体间隙及椎体前方有液体混合不均信号影、椎旁脓肿突入后方椎管内，部分压迫后方脊髓。

截瘫分级参照2000年美国脊柱损伤协会(ASIA)修订的Frankel脊髓损伤分级：B级17例，C级7例，D级2例。

血红细胞沉降率为(67.2±6.5)mm/1 h，Cobb角(24.4±3.1)°。术中留取脓液进行抗酸杆菌培养，其中抗酸杆菌生长6例，阳性率为23.1%，药物敏感性试验(简称“药敏试验”)结果显示均无耐药菌生长。

二、方法

1.手术适应证：常规前后联合手术为前路行病灶清除及植骨融合，后路行椎弓根钉棒内固定，虽然前后联合入路手术能够彻底清除病灶，可使脊髓减压，而且可得到坚强及确切的固定，但手术创伤较大，麻醉时间较长，出血量较多，术中并且需要变换体位，可增加污染切口的几率。由于本研究26例患者年龄均较大，且身体状态较其他年轻患者差，耐受手术打击的程度较其他患者弱，因此综合考虑，宜采用经同一切口经肋横突入路术式，一期行病灶清除前方减压、椎板植骨、椎弓根钉内固定术进行治疗。

2.术前准备：入院后完善各项检查，所有患者均绝对卧床，应用HRZE方案抗结核治疗2～4周，待患者一般情况改善，并且血红细胞沉降率下降后，检查无绝对手术禁忌证，给予手术治疗。本研究采用老年骨科围手术期风险评分系统(PRESGOP)来预测患者对手术的耐受情况，包括以下组成部分：心脏情况(34分)、呼吸功能(25分)、进食及活动情况(18分)、神经情况(9分)、手术分级(7分)及美国麻醉师协会(ASA)病情分级(7分)。ASA分级为麻醉前根据患者体质状况和对手术危险性进行分类，共将患者分为6级：第1级，各器官功能正常；第2级，轻度并存病，功能代偿健全；第3级，并存病情严重，但尚能应付日常活动；第4级，并存病严重，丧失日常活动能力，经常面临生命危险；第5级，无论手术与否，生命难以维持24 h的濒危患者；第6级，确认为脑死亡患者。PRESGOP各项分值相加总分值100分，分为4个级别，0～19分为相对安全，20～39分为中度危险，40～59分为高度危险，大于60分为危险度极高。本研究的患者均要求通过积极的术前准备后，使分值低于19分，方能进行手术治疗。其中3例患者短期内截瘫加重，给予抗结核治疗3 d后行手术治疗。

3.手术方法：所有患者均采用气管插管全麻，采取俯卧位，术前C形臂X线射线机定位确定病灶位置，手术取后正中切口，上胸椎采用沿棘突向两侧剥离多裂肌，至横突上下关节突外缘；中下胸椎采用Wiltse入路，沿棘突旁2cm切开深筋膜，沿多裂肌和最长肌间隙钝性分离，显露横突。再分离显露横突上1/3根部与上下关节突外缘连线交界处，作为进针点植入定位针，在C形臂X线射线机透视定位准确后，在病灶上、下正常椎体植入4～8枚椎弓根螺钉，利用椎弓根内固定系统撑开原理，矫正脊柱后凸畸形。固定完成后，于椎体骨质破坏较重一侧，显露病变椎体的肋横突关节面，沿着肋骨内侧面及椎体骨表面钝性推开胸膜，切除肋骨近端约3cm，取下肋骨头，咬除部分横突，从侧后方显露病椎间隙，彻底清除脓液、死骨、干酪物，并行椎管减压，手指探入或弯刮勺探查前方减压是否充分。病灶用生理盐水及3%过氧化氢溶液冲洗。用明胶海绵包裹链霉素干粉3.0克(通过术前皮试)置入病灶内。于骨病灶放置引流管1枚。修整病椎椎板，做出粗糙面，将取下的部分肋骨及横突修整为植骨条，混合以同种异体骨行椎板植骨。椎板两侧各放置引流管1枚，紧密缝合手术切口。

4.术后处理：术后给予对症支持治疗，术后24～48 h拔除棘突旁引流管，骨病灶引流管待引流量少于20 ml时予以拔除。术后8～10 d拆除切口缝线，术后4周，佩戴外支具鼓励患者坐起，如截瘫恢复、下肢肌力允许，鼓励患者下地活动。术后抗结核治疗12～18个月，每个月复查血常规、肝肾功能及血红细胞沉降率、超敏C反应蛋白。每3个月采用三维 CT复查1次，了解椎板植骨融合情况及内固定情况。根据血红细胞沉降率及植骨融合情况评估结核病控制情况。

三、随访方法及观察指标

根据笔者的经验，脊柱结核植骨融合情况于12个月左右应达到骨性愈合标准。本研究的患者，术后抗结核治疗12～18个月，前3个月采用HRZE方案，第4个月开始停用吡嗪酰胺，术后每周复查血常规、血红细胞沉降率及肝肾功能1次，4周后每个月复查1次，停药后每3个月复查1次。期间继续行保肝治疗，出现肝肾功能异常及其他不良反应，应及时调整用药，必要时可予以停药。每3个月进行X线及CT复查，观察融合情况。由于患者处于老龄，脊柱后凸Cobb角度的丢失及融合节段下降情况可以在不影响植骨稳定性方面酌情考虑；即脊柱结核不复发及通过Chen标准[2]评价，效果达到优良即可视为治愈。

四、疗效标准

1. 手术切口预后标准：手术切口分为3类：(1)一类切口：无菌切口；(2)二类切口：可能污染切口；(3)三类切口：感染切口。愈合等级分为3种：(1)甲级愈合：愈合良好，没有不良反应愈合；(2)乙级愈合：指愈合欠佳，局部有炎症反应，有红肿、硬结、积液等，但未化脓；(3)丙级愈合：指切口化脓，需要切开引流者。

2. 治愈标准：结核中毒症状消失6个月以上，血红细胞沉降率(正常范围：0～15 mm/1 h)及超敏C反应蛋白(正常范围：0～5 mg/L)维持在正常范围内6个月以上，X线及CT显示植骨融合处达到骨性愈合，恢复正常活动及轻度工作6个月，抗结核治疗结束后1年病灶无复发。术后1个月按Chen标准评定[2]，优：无背痛和活动受限；良：背痛明显改善或轻微背痛，活动轻度受限；中：中度背痛和活动受限；差：背痛无改善或加重。

结 果

一、手术治疗情况

本组26例患者，手术时间150～190 min，平均(165.7±8.7)min，术中失血130～330 ml，平均(248.3±12.8)ml，术中均未输血。术前合并胸背部、肋间放射性疼痛7例术后疼痛全部消失。26例患者术后1周血红细胞沉降率、超敏C反应蛋白均恢复正常。26例患者切口均三类甲级愈合，愈合时间为术后(14.2±2.6)d。

二、术后随访情况

其中1例老年女性患者于术后4个月死亡，其余患者均获得随访，随访6～12个月，平均(11.6±3.9)个月，随访率达96.2%。24例患者双下肢麻木无力症状及26例患者的发热、盗汗、乏力、消瘦等结核中毒症状于术后(25±5.2)d好转。椎板植骨融合时间约为6～8个月，平均(6.7±1.9)个月；26例截瘫患者术后随访Frankel脊髓损伤分级为：D级1例(随访4个月后死亡)，其余全部恢复(随访12个月)，术前及术后分级见表1。脊柱后凸Cobb角为7°～26°，平均为(24.4±3.1)°，矫正(19.3±4.3)°，矫正率为67.7%。无内固定松动及断裂。典型病例见图1～3。按照Chen标准，术后1个月，优18例，良8例，中0例，差0例。

表1 26例患者术前及术后12个月Frankel脊髓损伤分级对比

注 术后末次随访分级为D级的1例患者于随访4个月后死亡

图1～3 患者，男，68岁。因胸背部疼痛1个月，双下肢进行性无力1周入院。入院诊断胸椎7、8椎体结核合并截瘫，Frankel分级C级；入院后行3HRZE/9HRE方案抗结核治疗，2周后行手术治疗，术后疼痛症状消失，术后3个月后血红细胞沉降率及超敏C反应蛋白均正常；术后12个月末次回访，Frankel分级恢复至E级,无内固定无松动及断裂，无结核症状复发。图1为患者术前胸椎MRI，显示胸7、8水平脊髓受压，椎体内可见不规则信号影。图2为患者术后1周胸椎三维重建CT片(矢状面CT平扫)，显示病灶清除彻底。图3为患者术后1周胸椎三维重建CT片，显示第8肋骨头及部分肋骨切除

讨 论

一、脊柱结核合并截瘫外科治疗现状

脊柱结核合并截瘫手术治疗的目的是清除结核病灶内的病变组织，解除脊髓压迫，矫正脊柱后凸畸形及重建脊柱稳定性，参考国内外相关报道，脊髓受压合并脊髓损伤是脊柱结核的绝对手术指征。有关脊柱结核的手术方式选择，分别有单纯病灶清除术、病灶清除椎间植骨融合术、一期前路病灶清除椎间植骨内固定术、一期或二期前路病灶清除植骨+后路椎弓根钉内固定术、一期后路病灶清除植骨内固定术[3]。选择什么样的手术方式治疗脊柱结核，需要针对患者的实际情况，包括病变部位、骨质破坏方式特点、病变程度及累及椎体数目、患者的身体条件及并发症等因素。一期前路病灶清除植骨融合内固定术治疗胸椎结核合并截瘫是常用术式，前路内固定手术治疗脊柱结核是安全有效的，但是前路经胸手术治疗，术中要求单肺通气，对于肺功能差、胸膜粘连的患者，前路开胸视为手术治疗禁忌[4]。同时前路手术术后易并发肺不张、肺部感染、胸腔积液、气胸、血胸等[5]，由于内置物存在，渗血渗液难以吸收，影响愈合。前后联合入路手术能够彻底清除病灶，使脊髓减压，又能获得坚强内固定[6]，但存在手术创伤大、麻醉时间长，出血较多，术中需要变换体位再行手术切口，同样存在需要前路进入胸腔对呼吸循环生理造成干扰，不适用体质虚弱及老年患者。后路手术治疗胸椎结核具有手术创伤小、围手术期并发症少、神经减压和矫正后凸畸形效果好等优点[7]。采用椎弓根钉内固定治疗胸椎结核，内固定能够恢复脊柱稳定性，缓解脊柱不稳引起疼痛，促进病灶修复作用。临床研究也表明脊柱结核采用经椎弓根钉固定和矫形效果要优于前路固定[8]。

二、一期经肋横突入路行病灶清除前方减压并椎板植骨椎弓根钉内固定术治疗胸椎结核合并截瘫手术优缺点

采用俯卧位一期经肋横突入路行病灶清除前方减压并椎板植骨椎弓根钉内固定术治疗胸椎结核合并截瘫，优点在于：(1)同一切口完成病灶清除、脊柱矫形固定、椎管减压、椎板植骨，缩短手术时间，减少术中失血量；减少手术费用。(2)手术对肺功能干扰较小，术后肺不张及胸腔积液并发症发生几率低，恢复较快。对于年老体弱及合并基础疾病患者尤其适用。(3)适用范围较广，全胸椎节段均可行此种术式。(4)椎弓根钉固定切实可靠，即刻恢复脊柱稳定性，缩短术后卧床时间。(5)与椎板切除及关节突切除手术入路相比较，侧前方减压清除病灶直接、彻底，不破坏脊柱的后柱结构，对脊柱稳定性影响小，椎板植骨融合加强了脊柱后柱稳定性。不足之处：(1)手术视野狭窄，不能直视下行病灶清除椎管减压，对脊髓可能造成的损伤风险高，对医生技术水平要求较高。(2)病灶清除能力有限，与前路手术相比较，不能做到彻底病灶清除以及多节段病灶清除。(3)胸椎生理性后凸，椎板植骨为张力侧植骨，缺少前中柱支撑，稳定性依赖于椎弓根钉撑开作用，椎板植骨融合前椎弓钉断钉理论风险较高[9]。需要注意的是椎弓根钉内固定虽然提高了手术后脊柱稳定性，但同时牺牲了脊柱的节段运动功能，将不同程度地导致临近节段退变，手术不可盲目扩大内固定的应用范围和固定节段[10]。

三、老年胸腰椎结核合并截瘫患者选择该术式的可行性

总之，对于老年胸椎结核合并截瘫的患者，在其身体条件允许的情况下，尽早采用合理的手术方式治疗，可以达到解除疼痛、早期下床活动，提高生活质量的目的。He等[11]认为由于高龄患者多存在其他合并症，后路手术由于创伤小、手术时间短，且能提供确切的减压与内固定以矫正脊柱后凸畸形，因此在有效的抗结核治疗下，后路手术可以取得良好的效果。合理的手术方案选择，应综合考虑病灶部位、骨质破坏方式、累及椎体数目及患者的年龄、体质、对手术创伤的承受力等因素。一期经肋横突入路行病灶清除前方减压椎板植骨椎弓根钉内固定术，手术创伤小，临床观察疗效满意。本研究的缺陷是患者少、非随机多中心对照研究，缺乏基础医学数据的支持，因此有待将来进一步完善和持续改进；但不失为老年脊柱结核合并截瘫手术治疗的一种术式选择。

四、笔者通过该术式治疗老年胸腰椎结核合并截瘫患者得出的经验

本研究患者神经功能术后均有较大程度的恢复，最后随访时，26例患者Frankel脊髓损伤分级17例恢复了3级，7例恢复了2级，1例恢复了1级，1例由于患者死亡，失访。说明出现神经损伤时，及时减压治疗，神经功能恢复好。患者术后后凸角较术前均有明显改善，可见一期后路内固定系统固定效果稳定。

综上所述，对于老年胸腰椎结核合并截瘫患者采用一期后路病灶清除、植骨融合内固定手术能较好地纠正和预防后凸畸形，神经功能恢复好，手术创伤小，出血少，可获得满意疗效。

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(本文编辑：郭萌)

Effects of surgical treatment of debridement and bone grafting fusion with internal fixation in elder thoracic spinal tuberculosis patients with paraplegia

GUOChun-sheng,LIUSheng-chun,CHENKai,CUIYue-hui,JIANGGuang-qing,ZHANGHui,LIZhao-wei.

DepartmentofOrthopedics,ShenyangChestHospital,Shenyang110044,ChinaCorrespondingauthor:LIUSheng-chun,Email:liushch666@163.com

Objective To investigate the effects of surgical treatment for elder thoracic spinal tuberculosis (TB) patients with paraplegia by using the same approach of the debridement and bone grafting fusion with internal fixation. Methods From February 2012 to October 2013, a total of 26 elder patients (aged over 60 years old) with thoracic spinal TB and paraplegia were treated at Shenyang Chest Hospital by using the same approach of the debridement and fusion with internal fixation surgical treatment. Among them, 18 patients were male and 8 patients were female; the average age was (64.4±5.1) years old; the duration of TB treatment was 5-17 months with an average of (12.4±4.2) months. The Frankel grading method and the American Spinal Injury Association (ASIA) function scale were used for grading spinal injury severity of the patients and the results were: Grade B in 17 cases, Grade C in 7 cases, Grade D in 2 cases. The erythrocyte sedimentation rate (ESR) of the patients was (62.7±6.5) mm/1 h and the Cobb angle was (24.4±3.1)°. The patients were followed up after they received surgical operations and the following information was collected: symptoms improvement, the time of vertebral lamina bone graft fusion, the Frankel grading and the Cobb angle. Results The postoperative follow-up duration for those 26 patients was 6-12 months with an average of (11.3±2.7) months. The intercostal pain disappeared in 7 patients who suffered it before operations. The time of vertebral lamina bone graft fusion was about 6-8 months. The Frankel grading of 26 patients with paraplegia after 1 year of operations was: Grade D in 1 patient and Grade E in the remaining 25 patients. After a week of the operation, the Cobb angle was corrected to (19.3±4.3)° from (24.4±3.1)°. During the follow-up period, no internal fixation loosening or broken were observed. Conclusion The treatment outcomes of surgical treatment with the same approach of the debridement and bone grafting fusion with internal fixation among elder thoracic spinal TB patients with paraplegia are satisfied. It may be a good option for surgical treatment in those patients.

Tuberculosis, spinal/surgery； Thoracic vertebrae； Paraplegia； Spinal fusion； Decompression, surgical； Internal fixators; Treatment outcome； Aged

10.3969/j.issn.1000-6621.2015.03.009

110044 沈阳市胸科医院骨一科

柳盛春，Email：liushch666@163.com

2014-12-05)