2005—2012年上海市徐汇区肺结核患者发现及转归情况分析

汪娟 杨美霞 许缃 姜静 张轶



·短篇论著·

2005—2012年上海市徐汇区肺结核患者发现及转归情况分析

汪娟 杨美霞 许缃 姜静 张轶

我国是世界上22个结核病高负担国家之一，肺结核发病例数位居世界第二[1]。近20年来，由于DOTS策略的推广与实施，我国结核病疫情得到了很大的控制。徐汇区地处上海市西南部，是上海市的9个中心城区之一。辖区面积54.76 km2，共有12个街道、1个镇，商务商贸集聚、交通枢纽齐全。但我区也面临着人口老龄化日益加剧、流动人口逐年增加等问题，这对我区的结核病防控带来了挑战。因此，为进一步探索适合我区的肺结核患者发现和治疗管理模式，完善我区现有的综合防治模式，笔者对徐汇区2005—2012年户籍人口和流动人口结核病控制工作进行回顾性分析，结果如下。

材料和方法

一、研究对象来源

研究资料来源于2005—2012年上海市徐汇区肺结核患者登记管理卡、Visual FoxPro 6.0软件生成的疫情数据库、结核病管理信息系统等，人口资料来源于徐汇区统计年鉴[2]。登记管理的肺结核患者包括户籍人口1463例，流动人口1417例。

二、患者的治疗与管理策略

根据《中国结核病防治规划实施工作指南(2008年版)》[1]，我区登记管理的肺结核患者如无特殊合并症，一经确诊，均采用标准化诊治方案，即初治患者采用2HRZE/4HR，复治患者采用2HRZES/6HRE或3HRZE/6HRE。为保证患者在治疗过程中坚持规律用药，我区实施以全程督导化疗为主的管理方式，督导人员主要以家庭成员为主。

三、数据的收集整理和质量控制

因为2008年以前我区结核病信息化建设不完善，主要采取纸质的《结核病登记管理卡》记录患者登记、取药及相关检查信息。因此2005—2008年的疫情数据主要采取专人收集整理《结核病登记管理卡》，并将相关信息录入Visual FoxPro 6.0软件。录入完成后，进行二次核对，核对无误后导出数据库开展分析。

2009年我区开始在中国疾病预防控制中心研发的《结核病管理信息系统》平台开展疫情登记和管理，我区CDC设专人负责网络数据质量控制，并每季度进行专报、病史、管理卡核对。因此2009—2012年的疫情数据均从《结核病管理信息系统》导出。

四、统计学方法

使用SPSS 19.0软件进行统计学分析，主要利用χ2检验对户籍和流动人口患者的发现方式、职业分布、督导方式、督导合格率、规则服药率及治疗成功率等指标进行对比分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

五、相关定义

1.流动人口指在我区有实际居住地址的非本市户籍人口。

2.参考《中国结核病防治规划实施工作指南(2008年版)》[1]，治愈的标准指涂阳肺结核患者完成规定的疗程，连续2次涂片结果阴性，其中1次是治疗末的涂片。完成疗程指涂阴肺结核患者完成规定的疗程，疗程末痰涂片检查结果阴性或未痰检者；涂阳肺结核患者完成规定的疗程，最近一次痰检结果阴性，完成疗程时无痰检结果。非结核死亡指结核病患者因结核病以外的原因死亡。

结 果

一、患者的发现与登记

(一)发现情况

1.患者登记情况：2005—2012年全区共发现肺结核患者2880例，其中户籍人口1463例，流动人口1417例。2005—2012年全区户籍人口活动性肺结核患者登记率在17.16～24.23/10万之间，涂阳患者登记率在8.41～12.16/10万之间，活动性肺结核患者登记率和涂阳患者登记率小幅波动中略呈下降趋势；2005—2012年全区流动人口活动性肺结核患者登记率在38.88～164.37/10万之间，涂阳患者登记率在12.97～81.10/10万之间，活动性肺结核患者登记率和涂阳患者登记率均呈明显下降趋势，具体见表1。户籍人口活动性肺结核患者年龄构成中以65岁以上(最大年龄89岁)老年人居多，但流动人口活动性肺结核患者以15～29岁青年人居多(图1)。

2.发现方式：2005—2012年户籍和流动人口肺结核患者的发现方式均以因症就诊和转诊为主，分别达到发现患者总例数的86.33%(1263/1463)和84.05%(1191/1417)。但户籍人口肺结核患者通过追踪发现的比率高于流动人口患者，而流动人口肺结核患者通过健康体检和密切接触者筛查方式发现的比率高于户籍人口患者，具体见表2。对户籍和流动人口肺结核患者发现方式构成比进行χ2检验，两者差

表1 上海市徐汇区2005—2012年肺结核患者登记情况

表2 上海市徐汇区2005—2012年户籍和流动人口肺结核患者的发现方式

注a：其他包括因症推荐、手术、基线调查等

图1 上海市徐汇区2005—2012年肺结核患者不同年龄组登记情况

异有统计学意义(χ2=156.429，P<0.05)。

(二)职业分布

2005—2012年户籍人口肺结核患者中退休所占比率最高，为37.46%；流动人口肺结核患者中家务、家政及待业所占比率最高，为27.10%，见表3。对户籍和流动人口肺结核患者职业分布构成进行χ2检验，两者差异有统计学意义(χ2=471.629，P<0.05)。

(三)治疗管理

2005—2012年登记的肺结核患者全部接受治疗，100%实施 DOTS管理。户籍和流动人口患者均主要采用以家庭成员为督导员的全程督导管理方式，如果没有家庭督导员则选择社区团队医生督导或自我管理的方式，户籍人口家庭督导员督导率高于流动人口患者，见表4。对户籍和流动人口肺结核患者督导方式构成进行χ2检验，两者差异有统计学意义(χ2=30.176，P<0.05)。

户籍人口和流动人口肺结核患者督导合格率分别为99.18%(1451/1463)、99.15%(1405/1417)；规则服药率分别为98.77%(1445/1463)、98.87%(1401/1417)；规则查痰率分别为99.32%(1453/1463)、98.45%(1395/1417)。经单因素χ2检验，户籍人口和流动人口肺结核患者在督导合格率和规则服药率方面差异无统计学意义(χ2值分别为0.006、0.063，P值均>0.05)，但规则查痰率差异有统计学意义(χ2=4.948，P<0.05)。

二、患者转归

2005—2012年登记的户籍人口涂阳肺结核患者治愈率为82.43%(577/700)，涂阴肺结核患者完成疗程率为89.12%(680/763)；2005—2012年登记的流动人口肺结核患者共迁出392例，2008年以后迁出例数显著下降。对未迁出的流动人口肺结核患者进行统计，涂阳肺结核患者治愈率为94.99%(360/379)，涂阴肺结核患者完成疗程率为96.44%(623/646)，见表5。

表3 上海市徐汇区2005—2012年登记肺结核患者职业分布情况

注a：其他包括“餐饮服务业”、“教师”、“散居儿童”、“农民”以及“职业不详”

表4 上海市徐汇区2005—2012年登记肺结核患者督导管理方式情况

注a：其他包括智能药盒、社区服药点等管理方式

表5 上海市徐汇区2005—2012年登记肺结核患者治疗转归情况

注a：分母剔除迁出例数

对户籍和流动人口患者治疗成功率分别进行χ2检验，发现户籍和流动人口患者治疗成功率差异有统计学意义(χ2=66.934，P<0.05)。户籍患者涂阳和涂阴患者治疗成功率差异也有统计学意义(χ2=46.767，P<0.05)，户籍患者涂阴患者的治疗成功率高于涂阳患者，而流动人口涂阳和涂阴患者治疗成功率相比，差异无统计学意义(χ2=1.283，P>0.05)。

对未治愈或未完成疗程的原因进行分析，发现户籍人口涂阳患者未治愈原因中非结核死亡占46.34%(57/123)；其次为诊断变更，占22.76%(28/123)。而涂阴患者未完成疗程原因中以诊断变更为主，占56.63%(47/83)。流动人口涂阳和涂阴患者未治愈或未完成疗程的原因在剔除迁出患者后均以丢失和诊断变更为主。

利用单因素χ2检验，发现是否有肺外结核、糖尿病、肝硬化、肿瘤等合并症，以及65岁以上老龄患者与户籍人口涂阳患者治愈率差异均具有统计学意义(χ2值分别为18.558、9.934，P值均<0.05)，但与户籍人口涂阴肺结核患者、流动人口涂阳肺结核和涂阴肺结核患者间无统计学意义。

讨 论

2002年，我区指定2所结核病定点医疗机构负责结核病患者的登记及规范化诊治，辖区内其他医疗机构发现的疑似肺结核患者均转诊至定点医院接受诊疗。经过10多年的反复探索实践，我区逐步建立健全了以区疾病预防控制中心为核心，结核病定点医院为技术支撑，综合性和专科医院呼吸科或肺科、体检科为筛查基点，社区卫生服务中心为网底的结核病防治网络体系的“综合防治工作模式”。除了在实施全球基金流动人口结核病防治项目中对流动人口患者实施交通营养补助外，我区多年来在户籍和流动人口患者登记管理政策上无明显差别。而随着城市化进程的加快，进城务工人员增多，流动性增强，户籍和流动人口疫情逐渐呈现差异，故需要在发现、登记、管理、治疗方式上进行调整，以形成针对户籍和流动人口患者发现、转归特点的防治措施。

一、户籍和流动人口患者登记与发现特点

2005—2012年我区肺结核患者登记率呈现下降趋势，尤其是流动人口肺结核患者登记率下降明显，一方面由于我区结核病防治规划实施多年，对疫情控制取得了一定效果，另一方面近几年上海市对流动人口管理力度加大，完善了流动人口登记管理制度，使纳入统计的人口基数增大。

户籍和流动人口肺结核患者在年龄构成、发现方式、职业分布有明显差别。根据徐汇区统计年鉴[2]，2005—2012年我区户籍人口65岁以上老年人口比率一直持续增长，从16.26%到19.37%，老龄化趋势日益严峻，因此户籍人口患者以退休、老年人口居多。而流动人口患者多为来沪务工人员，以中青年人为主要群体，务工前通常要进行入职或健康证体检，因此通过健康体检方式发现的患者高于户籍人口。同时流动人口患者在沪居住的条件一般较户籍人口差，通常是租房，其中少部分患者甚至是群租房，因此通过密切接触者检查方式发现的患者数较户籍人口多。

我区多年来一直实施以家庭成员为督导员的全程督导管理方式，家庭督导员全面监督非住院患者的全程化疗。有研究表明，是否对患者采取全程督导管理方式是影响肺结核患者治愈的主要因素[3-4]。流动与户籍人口患者在督导方式方面存在差异，虽然都以家庭督导员督导方式为主，但流动人口自我管理的比率要高于户籍人口。两者在督导合格率和规则服药率上差异无统计学意义，但规则查痰率流动人口低于户籍人口患者，提示在今后的流动人口患者管理工作中应加强痰检重要性的宣传。

二、户籍和流动人口患者治疗转归特点

2005—2012年流动人口患者的治疗成功率高于户籍人口患者，上海市闵行区2007年对结核病患者治疗管理现况开展调查也发现流动人口患者治疗成功率高于户籍患者[5]。对未完成疗程的户籍人口患者开展分析，得出涂阳患者治愈率显著低于涂阴患者；其中未治愈的主要原因是非结核死亡，而患有肺外结核、糖尿病等合并症与65岁以上老年患者是影响治愈的主要因素。有国外学者报道，60岁以上是肺结核患者预后的影响因素[6]。因此，我区在今后对65岁以上患有肺外结核、糖尿病等合并症的肺结核患者应加强发现、管理和治疗，提高治愈率。

我区2007年10月开始实施全球基金流动人口结核病防治项目。项目实施以后，流动人口患者迁出率明显下降，一方面基于对流动人口患者的交通及营养补助，另一方面基于我们建立了良好的患者转入转出机制，设有项目专员负责转出患者后续治疗方面的信息反馈。也有相关报道，全球基金结核病项目对流动人口结核病防治有促进作用[7-8]。我区全球基金流动人口结核病防治项目于2012年6月结束。项目结束后我们应该保留和延续其好的机制与方法，建立替代交通及营养补助的方法和政策，进一步控制迁出和丢失人数，避免肺结核疫情的传播。

高发现率和高治愈率是全球结核病控制的两大战略目标[9]。通过对我区2005—2012年户籍人口及流动人口肺结核的发现和转归情况分析，并结合我区特点和实际，进一步提高我区肺结核发现率和治愈率，建立有针对性的防治政策，促进我区结核病防控工作的可持续发展，笔者建议采取以下措施：(1)建立户籍人口65岁以上老年患者、高危合并症患者的主动监测机制，建议政府提供相关政策和经费支持，定期为高危人群开展结核病筛查。(2)针对来沪务工的青年，相关部门应建立有效的登记管理机制，规范入职体检和健康体检，加大结核病防治宣传，提高患者发现力度。(3)完善现有的转诊追踪机制，保障落实医务人员对于疑似患者的报病追踪费用。(4)加强密切接触者筛查工作，提高群租房的流动人口患者密切接触者筛查和防治宣传力度。(5)建立合理有效的培训及监督机制，全面提高家庭督导员的督导能力。丰富现有的督导管理方法，在以家庭督导员为主要督导方式的基础上，增加智能药盒、飞信、微博等方式，并根据患者需求、年龄、受教育水平等因素实施多元化、个性化的督导方式。(6)为高龄和具有合并症的肺结核患者开辟绿色便捷通道，保障其合理的住院治疗需求，同时加大定点医院对相关合并症的综合诊治能力，建立有效的会诊制度。(7)保留和延续全球基金流动人口结核病防治项目好的机制和方法，增加患者的诊疗费减免，加大对贫困患者的补助和关怀，创建和谐的医患关系，建立更有效的信息反馈机制，保证患者全程、规范完成疗程。

[1] 中华人民共和国卫生部疾病预防控制局，中华人民共和国卫生部医政司，中国疾病预防控制中心.中国结核病防治规划实施工作指南(2008年版).北京：中国协和医科大学出版社，2009:1-53.

[2] 上海市徐汇区统计局.徐汇区统计年鉴[M/OL].上海：上海市徐汇区统计局，2005—2012.http://tjj.xh.sh.cn/site/tjj/m/cnt/?id=100.

[3] 郑莉莉，周琳， 蒋莉,等.深圳市初治涂阳肺结核治愈影响因素分析.现代预防医学,2012,39(9)：2139-2141.

[4] 刘凤仁,叶临湘,梁享生,等.影响肺结核治疗转归的因素分析.中国防痨杂志，2006,28(4)：247-249.

[5] 成玉萍,倪政,唐利红，等.上海市闵行区结核病患者治疗管理现况调查分析.中国防痨杂志,2009,31(8):441-445.

[6] Ananthakrishnan R, Kumar K，Ganesh M,et al.The profile and treatment outcomes of the older (aged 60 years and above) tuberculosis patients in tamilnadu, South India.PLoS One，2013,8(7):e67288.

[7] 姜世闻，张慧，王冬梅，等.全球基金结核病项目对中国结核病控制的贡献.中国防痨杂志，2014,36(5):305-307.

[8] 刘小秋,李峻,姜世闻.中国全球基金结核病项目流动人口结核病防治实施效果评价.中国防痨杂志，2013,35(10)：768-772.

[9] 成诗明,刘二勇,杜昕,等.2002—2005年CIDA/WHO中国结核病控制项目3省实施效果分析.中国防痨杂志，2009,31(12)：686-689.

(本文编辑：王然 张晓进)

10.3969/j.issn.1000-6621.2015.01.020

200237 上海市徐汇区疾病预防控制中心艾滋病、性病、结核病、麻风病防治科

汪娟，Email：earlylate@126.com

2014-09-24)