全国结核病防治工作模式与患者发现和治疗管理水平分析

李涛 成诗明 杜昕



·论著·

全国结核病防治工作模式与患者发现和治疗管理水平分析

李涛 成诗明 杜昕

目的 研究不同防治工作模式的县(区)患者发现和治疗管理情况，为进一步建立和完善新型结核病防治(简称“结防”)服务体系提供依据。 方法 由结核病管理信息系统导出2012年和2013年全国各县(区)患者登记和治疗管理数据。在2627个县(区)中，符合“结防机构模式”的单位为1523个，符合“定点医院模式”的单位为750个，符合“转型定点医院模式”的单位为283个，符合“转型结防机构模式”的单位为71个，并将各县(区)按照不同工作模式进行分类对比，分析不同模式下防治工作执行的效果和变化情况。结果 截至2013年底，全国已经有39.3%(1033/2627)县(区)实行了“三位一体”的新型结核病防治工作模式(即结核病防治机构、定点医院、基层卫生服务机构“三位一体”的综合服务体系)。相比2012年，2013年“结防机构模式”、“定点医院模式”、“转型定点医院模式”、“转型结防机构模式” 4种不同工作模式的县(区)中，新涂阳肺结核患者登记数分别下降了13.5%(24 032/178 033，2012年登记178 033例，2013年登记154 001例)、9.2%(8276/89 866，89 866、81 590)、22.3%(6698/30 044，30 044、23 346)和2.2%(164/7297，7297、7133)，新涂阳肺结核占活动性肺结核患者的比例(简称“新涂阳比例”)分别下降了3.3%(2012年新涂阳比例37.4%，2013年34.1%)、2.0%(33.1%，31.1%)、5.9%(34.6%，28.7%)和-0.3%(34.1%，34.4%)。实施“结防机构模式”、“定点医院模式”、“转型定点医院模式”、“转型结防机构模式”的县(区)2012年上半年登记的新涂阳患者治愈率分别为94.0%(89 088/94 786)、93.1%(43 185/46 394)、94.1%(14 512/15 421)和93.9%(3702/3943)；2013年上半年，治愈率分别为93.1%(72 180/77 521)、91.7%(36 622/39 950)、90.4%(10 565/11 683)和91.8%(3187/3470)。2013年“转型定点医院模式”的县(区)在2012年上半年登记的新涂阳患者治愈率为94.1%(14 512/15 421)与“结防机构模式”的县(区)治愈率(89 088/94 786，94.0%)间比较差异无统计学意义(χ2=0.321,P=0.571)；而在2013年转型后，二者的治愈率分别为90.4%(10 565/11 683)和93.1%(72 180/77 521)，差异有显著性统计学意义(χ2=108.550,P<0.0001)。 结论 全国已有较多的县(区)级结核病防治机构进行了工作模式转型，刚实施“转型定点医院模式”的县(区)患者发现(登记数)和治疗管理(治愈率)工作都受到一定影响，各部门需加强相关协调管理和督导考核工作。

结核/预防和控制； 医师诊疗模式； 登记

结核病是严重危害人民群众健康的呼吸道传染病，被列为我国重大传染病之一。我国政府历来高度重视结核病防治工作，从2001年开始，全面推行了现代结核病控制策略，取得了显著成效。但是，我国结核病防治工作还面临着诸多新的问题与挑战，我国仍是全球22个结核病高负担国家之一，现行结核病防治服务体系和防治能力还不能满足新形势下防治工作的需要，基层防治力量薄弱，疾病预防控制部门作为结核病防治的主要单位已经显得有些力不从心。针对当前结核病防治现状和医疗卫生体制改革需要，为提高结核病患者发现、诊治水平，国家提出了疾病预防控制中心和(或)结核病防治机构(简称“结防机构”)、定点医院、基层卫生服务机构各司其职，共同开展结核病防治的“三位一体”新型结核病防治工作模式，《全国结核病防治规划(2011—2015年)》中明确要求：各地要加强省、市、县三级结核病防治网络建设，逐步构建定点医疗机构、基层医疗卫生机构、疾病预防控制机构分工明确、协调配合的防治服务体系。各级各类医疗机构负责肺结核患者疫情报告，并将其转诊至当地卫生部门指定的定点医疗机构，定点医疗机构负责对肺结核患者进行诊断、治疗和登记。原则上每个县(区)应确定至少1家定点医疗机构负责诊断治疗一般结核病患者[1]。各地新型结核病防治工作模式实施以来，取得了良好的效果，提高了结核病诊治整体医疗水平，患者从发病到诊断的平均时间大大缩短[2]。但是，也仍然存在一些问题，非定点医院转诊及到位率较低[3]，涂阳患者治愈率低于疾病预防控制机构管理地区，等等[2]。笔者拟通过对2012、2013年结核病管理信息系统统计数据进行整理分析，获得不同防治工作模式的县(区)患者发现和治疗管理情况，为进一步建立和完善新型结核病防治服务体系提供依据。

资料和方法

一、资料来源

由结核病管理信息系统导出2012、2013年《结核病防治工作分布情况统计表》，2012、2013年《结核病患者登记情况统计表》，2012年上半年、2013年上半年《登记新涂阳肺结核患者治疗队列分析表》。

二、定义与分类

1.结防机构模式：2012和2013年均为结防机构负责患者发现和治疗管理。

2.定点医院模式：2012和2013年均为定点医院进行患者发现和治疗管理。

3.转型定点医院模式：2012年为结防机构负责患者发现和管理，2013年转为定点医院负责。

4.转型结防机构模式：2012年为定点医院负责患者发现和管理，2013年转为结防机构负责。

三、全国4种工作模式的统计

在结核病管理信息系统可统计的2627个县(区)级结核病防治管理单位中，符合“结防机构模式”的单位为1523个，符合“定点医院模式”的单位为750个，符合“转型定点医院模式”的单位为283个，符合“转型结防机构模式”的单位为71个。截至2013年底，“定点医院模式”和“转型定点医院模式”的单位共计1033个，全国已经有39.3%(1033/2627)县(区)实行了“三位一体”的新型结核病防治工作模式(即“转型定点医院模式”和“定点医院模式”)。

四、统计学方法

采用Excel 2010及SPSS 21.0统计学软件对数据进行分析处理，率的比较采用χ2检验，P为双侧概率，检验水准α=0.05。

结 果

一、不同工作模式县(区)结核病患者登记情况

全国参与统计的2627个县(区)中，相比2012年，2013年总体活动性肺结核患者登记数下降了4.7%，新涂阳肺结核患者登记数下降了12.8%，肺外结核患者登记数下降了12.3%。4种不同工作模式的县(区)中，活动性肺结核患者登记数下降分别为5.2%、3.5%、6.3%和3.1%，新涂阳肺结核患者登记数分别下降了13.5%、9.2%、22.3%和2.2%，“结防机构模式”、“定点医院模式”、“转型定点医院模式”三类县(区)肺外结核登记数分别下降了15.7%、10.0%和8.8%，“转型结防机构模式”县(区)肺外结核登记数上升了17.1%(表1)。

二、不同工作模式县(区)新涂阳肺结核占活动性肺结核患者的比例

相比2012年，2013年总体新涂阳肺结核占活动性肺结核患者的比例下降了3.0%，4种不同工作模式的县(区)中，实施“结防机构模式”的县(区)新涂阳肺结核占活动性肺结核患者的比例下降了3.3%，实施“定点医院模式”的县(区)新涂阳肺结核占活动性肺结核患者的比例下降了2.0%，“转型定点医院模式” 的县(区)新涂阳肺结核占活动性肺结核患者的比例下降了5.9%，“转型结防机构模式” 的县(区)新涂阳肺结核占活动性肺结核患者的比例上升了0.3%。在2013年“转型定点医院模式”的县(区)新涂阳肺结核占活动性肺结核患者的比例(28.7%)比仍然维持“结防机构模式”的县(区)(34.1%)低5.4%(表2)。

三、不同工作模式县(区)新涂阳患者治愈率

4种不同工作模式的县(区)2012年上半年登记的新涂阳患者治愈率分别为94.0%、93.1%、94.1%和93.7%。2013年上半年，治愈率分别为93.1%、91.7%、90.4%和91.8%。参与统计的2627个县(区)总体治愈率下降了1.3%，而“转型定点医院模式”的县(区)治愈率下降了3.7%。

2013年转型为定点医院模式的县(区)在2012年上半年登记的新涂阳患者治愈率与一直保持结防机构模式的县(区)差异无统计学意义(χ2=0.321，P=0.571)，而在2013年转型后，二者的治愈率比较差异有统计学意义(χ2=108.550，P<0.0001)(表3)。

表1 不同工作模式县(区)2012、2013年结核病患者登记变化情况

注 (1)活动性肺结核变化情况(%)=(2013年活动性肺结核登记患者例数-2012年活动性肺结核登记患者例数)/2012年活动性肺结核登记患者例数，余者类似；(2)“+”说明2013年同一模式下该项分类的登记患者数相对于2012年为上升趋势，“-”为下降趋势

表2 不同工作模式县(区)2012、2013年新涂阳肺结核占活动性肺结核患者的比例

注 (1)新涂阳比例变化情况(%)=2013年登记患者中的新涂阳比例-2012年登记患者中的新涂阳比例；(2)“+”说明2013年该模式下的新涂阳比例相对于2012年为上升趋势，“-”为下降趋势

表3 不同工作模式县(区)2012、2013年上半年新涂阳患者的治愈率比较

注 (1)治愈率变化情况(%)=2013上半年登记的新涂阳患者治愈率-2012上半年登记的新涂阳患者治愈率；(2)“+”说明2013年上半年该模式下的新涂阳患者治愈率相对于2012年为上升趋势，“-”为下降趋势

讨 论

一、全国结核病防治工作模式现状

近年来，特别是全国“十二五”防治规划实施以来，在以“明确机构职责，完善服务体系”的思想指导下，全国结核病防治服务体系得到了长足的发展，以定点医疗机构、基层医疗卫生机构、疾病预防控制机构为主体的“三位一体”的新型结核病防治工作模式逐步推广，到2013年底，全国已经有39.3%县(区)实行了“三位一体”的新型结核病防治工作模式，并在各地取得了良好的效果[2,4]。

二、转型“定点医院模式”对患者发现的影响

本研究发现，2013年与2012年相比，活动性肺结核患者登记数下降幅度各模式间相对差异较小。但在新“转型定点医院模式”县(区)中，新涂阳患者登记数下降了22.3%，全国和没有转型的“结防机构模式”县(区)的同期下降水平分别为12.8%和13.5%，新“转型定点医院模式”县(区)较其他模式县(区)下降幅度明显较大。一方面，这与全国结核病疫情的自然下降和规划实施的进展有着必然的联系[5-7]；另一方面也提示我们，在转型的初期，防治工作的质量可能会受到一定的影响。同时也可以看到，在已经实施“定点医院模式”较长时间的县(区)中，新涂阳患者登记数下降率只有9.2%，这也说明了在经过必要的磨合以后，防治工作就可以走上正轨。

较高的诊断水平，特别是胸片质量和X线诊断水平，是定点医院较传统结防机构的一大优势[4]。但是本研究也发现，在痰涂片检查方面，定点医院与结防机构仍然存在差距。2013年，新“转型定点医院模式”的县(区)，新涂阳患者占活动性肺结核患者的比例较2012年同地区下降了5.9%，比维持“结防机构模式”的县(区)低5.4%。实验室质量控制应该是今后监督新型结核病防治工作模式实施的重点，初诊患者查痰率、涂阳检出率等相关指标是关注的重中之重。

三、“定点医院模式”对患者治疗管理的影响

陆伟等[2]的研究表明，“定点医院模式”下的患者治疗管理指标(比如新涂阳治愈率、复治涂阳治愈率等)虽然达到了国家规划的要求，但明显低于“结防机构模式”。本研究中，2013年转型为定点医院模式的县(区)在2012年上半年登记的新涂阳患者治愈率与一直保持“结防机构模式”的县(区)比较，差异无统计学意义(χ2=0.321，P=0.571)；而在2013年转型后，二者的治愈率比较，差异有统计学意义(χ2=108.550，P<0.0001)，“转型定点医院模式”县(区)较“结防机构模式”县(区)低了2.7%，各级定点医疗机构应进一步加强对于登记患者的治疗管理、督导访视及随访检查工作，卫生行政部门和疾病预防控制机构应发挥协调管理和监督考核职能，对定点医院机构和人员设置，以及内部管理程序进行指导。

四、新型结核病防治服务体系的建立与发展

“三位一体”的新型结核病防治模式通过机构间的有效合作，调动更多的医疗机构参与结核病防治规划的实施，符合我国现代医疗卫生体制的发展需要，在减少患者就诊延误，提高结核病诊治整体医疗水平方面有着巨大的优势[2,8]。只有认清前期转型中存在的问题，落实好结核病防治服务体系涉及的相关机构职责，做好基层医疗卫生机构的建设，才能逐步构建起成熟合理的结核病防治定点医疗机构，为全国结核病防治机构的转型提供经验和借鉴。

[1] 中华人民共和国国务院办公厅．全国结核病防治规划(2011—2015年). 北京：中华人民共和国国务院办公厅秘书局，2011.

[2] 陆伟，虞浩，陈诚，等. 县(区)级结核病防治定点医院模式的实施效果分析. 中国防痨杂志，2013，35(10)：783-787.

[3] 李新旭，姜世闻，王黎霞，等. 医疗机构参与定点医院结核病防治模式试点实施情况的定性调查. 实用预防医学，2012，19(1)：133-136.

[4] 钟节鸣，韩永兴，何铁牛，等. 定点医院模式下结核病防治工作质量评估. 中国农村卫生事业管理，2011，31(7)：718-720.

[5] 全国第五次结核病流行病学抽样调查技术指导组，全国第五次结核病流行病学抽样调查办公室．2010年全国第五次结核病流行病学抽样调查报告. 中国防痨杂志，2012，34(8)：485-508.

[6] 杜昕，黄飞，陆伟，等. 2010—2012年全国肺结核登记率变化趋势分析. 中国防痨杂志，2013，35(5)：337-342.

[7] 李峻，刘小秋，李雪，等. 中国全球基金项目结核病定点医院模式实施评价. 中国防痨杂志，2013，35(10)：778-782.

[8] 阴佳，魏晓林，邹冠炀，等. 不同医防合作形式的结核病患者诊治现状分析. 中国公共卫生管理，2012，28(4)：407-409.

[9] 姜世闻，张慧，王黎霞. 我国结核病防治服务体系的发展与展望. 中国防痨杂志，2012，34(9)：557-559.

(本文编辑：薛爱华)

Analysis of national tuberculosis control work mode with patients detection and treatment

LI Tao, CHENG Shi-ming, DU Xin.

National Center for Tuberculosis Control and Prevention, Chinese Center for Disease Control and Prevention，Beijing 102206，China

Corresponding author: DU Xin, Email:stat@chinatb.org

Objective Analyze patients detection and treatment in groups of counties with different TB control work mode, in order to enhance new TB control system. Method Collect the data of patients detection and treatment in 2012 and 2013 in county level from TB Management Information System, then divide the counties into different groups by work mode, and analyze their performance and trends. In the total 2627 counties, 1523 counties are defined as “tuberculosis (TB) control center mode”, 750 as “public-public mix (PPM) Mode”, 283 as “PPM transition mode”, and 71 as “TB control center transition mode”. Results There are 39.3% (1033/2627) of counties in China have already changed their work mode to the new PPM TB control work mode (Collaboration of TB control center, designated hospitals and primary public health institutions) till end of 2013. Compared to 2012, in the four different type of counties with different work mode (“tuberculosis (TB) control center mode”, “PPM mode”, “PPM transition mode”, “TB control center transition mode”), the number of new smear positive patients (S+) registered have declined 13.5%(24 032/178 033, 178 033 patients registered in 2012,154 001 registered in 2013, similarly hereinafter), 9.2%(89 866,81 590,8276/89 866), 22.3%(30 044,23 346, 6698/30 044) and 2.2%(7297,7133, 164/7297), the proportion of S+ accounted for patients with active pulmonary tuberculosis have declined 3.3%(37.4% in 2012, 34.1% in 2013, similarly hereinafter), 2.0%(33.1%,31.1%), 5.9%(34.6%,28.7%) and -0.3%(34.1%,34.4%). The cure rate of new S+ registered in the first half year of 2012 in 4 types of counties above-mentioned are 94.0%(89 088/94 786), 93.1%(43 185/46 394), 94.1%(14 512/15 421) and 93.7%(3702/3943). The corresponding rate for S+ registered in the first half year of 2013 are 93.1%(72 180/77 521), 91.7%(36 622/39 950), 90.4%(10 565/11 683) and 91.8%(3187/3470).The cure rate of 2012 in “PPM transition mode” counties (94.1%, 14 512/15 421) have no difference with “TB control center mode” counties (94.0%, 89 088/94 786,χ2=0.321,P=0.571), but, when these counties changed their work mode in 2013, the cure rate have changed into 90.4%(10 565/11 683) and 93.1%(72 180/77 521), the significant differences appeared(χ2=108.550,P<0.0001). Conclusion There have already much counties changed their work mode to PPM mode. The TB control work, such as the number of patients detection and the cure rate, in “PPM transition mode” counties may be weakened in the transition period, the relative departments must enhance their management and supervision work.

Tuberculosis/prevention & control； Physician’s practice patterns； Registries

10.3969/j.issn.1000-6621.2015.01.007

102206 北京，中国疾病预防控制中心结核病预防控制中心

杜昕，Email：stat@chinatb.org

2014-10-16)