高原地区胆囊切除术中胆囊床粗大静脉破裂出血的处理体会

管辉球

[摘要] 目的 总结高原地区胆囊切除术中胆囊床粗大静脉破裂出血予肝门部血管阻断，堵塞止血的临床经验。 方法 回顾分析胆囊切除术中胆囊床粗大静脉损伤破裂出血11例患者的临床资料。 结果 11例患者术后均未发生再出血，取得了良好的临床效果。 结论 肝门部血管阻断后堵塞止血是治疗高原地区胆囊切除术中胆囊床粗大静脉破裂出血的重要方法之一，具有重要的临床应用价值。

[关键词] 胆囊切除术；胆囊床；粗大静脉；出血；堵塞止血

[中图分类号] R657.4 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2015）04-160-03

高原地区农牧民群众， 生活环境多分散居住于峡谷地区和偏远山区，交通不便，当地医疗卫生条件相对落后，农牧民健康意识低，生病后不论病因，首选口服止痛药或抗菌素以及有止痛效果的“藏药”，多因无法忍受疼痛、病情多次反复加重，影响日常生活和劳动后才到医院就诊，从而造成病史长、病情重、胆囊炎反复发作，导致胆囊床致密。剥离时，胆囊床粗大静脉不慎易损伤破裂出血，高原地区农牧民群众多习惯高能量饮食，易出现脂肪肝，并可致肝硬化门脉高压， 缝扎止血甚至切割肝组织进一步撕裂血管腔导致更大的出血。电凝，纱布压迫一般均无效。高原地区失血后输血治疗相对困难，失血后易并发肺水肿、心功能衰竭而危及生命。肝门部血管阻断后堵塞止血是治疗高原地区胆囊切除术中胆囊床粗大静脉破裂出血的重要方法之一，具有重要的临床应用价值。

胆囊床粗大静脉损伤破裂出血在胆囊切除术也时有发生，此出血量大，处理相对困难。总结2012年2月～2014年6月拉萨高原地区胆囊切除术中胆囊床粗大静脉损伤破裂出血11例患者，予肝门部血管阻断后，以可溶性止血纱布、纤维蛋白胶、胶原海绵共同堵塞。术后未发生大量出血、渗血，均止血成功，取得了良好的临床效果，现将处理体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组11例中男4例，女7例，年龄33～57岁，均为高原地区农牧民群众，习惯高能量饮食，术前彩色多普勒超声检查均提示脂肪肝，门静脉增宽。慢性结石性胆囊炎3例，慢性胆囊炎急性发作伴胆囊结石8例，急诊手术7例，择期手术4例，开腹胆囊切除术5例，腹腔镜胆囊切除术6例，术中胆囊床大出血，其中1例出血呈不断持继性涌出，见不到破裂血管，另10例吸气时可见胆囊床粗大的破裂静脉，出血随呼吸运动呈间断性涌出。

1.2 手术方法

6例腹腔镜胆囊切除术中胆囊床大出血时，有2例立即用血管钳腔镜下予肝门部血管阻断，另4例中转开腹，同开腹胆囊切除术胆囊床粗大静脉破裂出血5例患者，予肝门部血管阻断后，吸除腹腔内一定积血，见胆囊床较粗的破裂静脉，予可溶性止血纱布填塞后，用纱布继续压迫约12min以止血，移除纱布，外加纤维蛋白胶及胶原海绵进一步覆盖，用纱布再压迫约5min，观察无出血后，解除肝门部血管阻断，继续用纱布压迫，无出血后，胆囊床以大网膜覆盖，腹腔放置引流管。

2 结果

本组11例患者术后未发生大量出血、渗血，均止血成功。术中失血量约400～600mL，均未给予输血治疗。术毕患者麻醉后清醒时间短，平均约10min，术中、术后未并发肺水肿、心功能衰竭。术后第1天腹腔皮管引流岀淡血性渗液量均小于150mL，至术后第3天基本无血性渗液引出，予拔除腹腔引流管后，患者均治愈出院，取得了良好的临床效果。

3 讨论

在开腹或腹腔镜胆囊切除术中我们经常会遇到胆囊床出血的问题，出血最多为分离切割时层面过深，伤及肝实质引起渗血；分离胆囊床时小血管在未充分电凝的情况下迅速切断引发出血；胆囊内大结石，胆囊向上牵引时，切割过深，伤及胆囊床肝组织导致出血。对上述出血一般都能通过用电棒或电钩电凝止血。部分患者反复电凝仍难以控制出血，且有可能因多次电凝损伤胆管造成胆汁漏，遇此情况使用止血药喷洒一般都有效果，创面也可使用医用生物蛋白胶止血，当医用生物蛋白胶与渗出血液混合后，在生物蛋白胶主体和催化剂中分别含有纤维蛋白原和凝血酶等成份，则加速机体自身的凝血功能而止血。胆囊颈管、胆囊体结合部细小血管出血，电凝止血不可靠，担心电凝止血结痂脱落后再出血，可小心用分离钳夹住出血点后上钛夹夹闭出血点从而止血。但有时胆囊床的出血却很难处理。本组典型病例在剥离胆囊时出现胆囊床较粗静脉破裂大出血。因患者系高原地区农牧民群众，生活环境多分散居住于峡谷地区和偏远山岖，交通不便，当地医疗卫生条件相对落后，农牧民健康意识低，生病后不论病因，首选口服止痛药或抗菌素以及有止痛效果的“藏药”[1]，多因无法忍受疼痛、病情多次反复加重，影响日常生活和劳动后才到医院就诊，从面造成病史长、病情重、胆囊炎反复发作， 导致胆囊床致密。剥离时，胆囊床粗大血管不慎破裂，随即有静脉血不断的从破口涌出，电凝，纱布压迫均无效。开腹或腹腔镜胆囊切除术中，突入胆囊床肝中静脉及属支损伤破裂出血是胆囊床出血的重要原因[2]。蔡昌平等[3]经过解剖报道人群中约有12.5%肝中静脉及其属支在行程中突出于肝组织表面，参与组成胆囊床，其直径较粗，易受损伤。胆囊床异常门静脉分支[4]损伤也可致胆囊床大出血。其中10例吸气时可见胆囊床粗大的静脉破裂，出血随呼吸运动呈间断性涌出。考虑系胆囊床肝中静脉及属支损伤破裂出血，另1例出血呈不停性持继性涌出，考虑系胆囊床异常门静脉分支损伤致胆囊床大出血。

胆囊床粗大静脉损伤后出血量大，在很短时间内可有大量血液流失并发休克，且可因肝中静脉损伤开放，腹腔镜下引起CO2气栓的报道[5]。且高原地区失血后输血治疗相对困难，失血后易并发肺水肿、心功能衰竭而危及生命。因损伤的静脉管壁薄，较粗、常规止血均不能起效。高原地区农牧民群众多习惯高能量饮食，易出现脂肪肝，并可致肝硬化门脉高压， 缝扎止血甚至切割肝组织进一步撕裂血管腔导致更大的出血。迅速止血是关键，首先可立刻采用尚未完全切除的胆囊及纱布局部压迫止血，予肝门部血管阻断后，可溶性止血纱布填塞。可溶性止血纱布为脱脂棉纱布在与氯乙酸作用生成的纤维羧甲基醚的钠盐，质地柔软，有利于填塞，可溶性止血纱布遇血液后，迅速吸收膨胀，由于可溶性止血纱布遇血液后带有大量负离子，可激活凝血因子Ⅶ，启动内源性凝血系统促使凝血酶的生成，继而在凝血酶的作用下，纤维蛋白原被水解，经纤维蛋白稳定因子加固形成不溶性纤维蛋白多聚体，胶凝状血凝样物质，达到物理填塞止血、护创的作用。外用纱布压迫约10min，观察无明显出血后，进一步覆盖纤维蛋白胶加胶原海绵，加强了止血效果，起物理封堵作用，纤维蛋白胶通过凝血酶激活纤维蛋白原形成具有黏性的凝胶状的纤维蛋白凝块，从而达到有效止血、封闭创面、堵塞止血多重作用[6]。纤维蛋白胶常用于手术过程中术野渗血及小静脉出血的局部止血、封闭缺损组织、促进创伤愈合等[7]。使用纤维蛋白胶及胶原海绵时可用专用滴管先将纤维蛋白胶滴在可溶性止血纱布上，迅速用胶原海绵覆盖，也可先将纤维蛋白胶滴在胶原海绵上，一并覆盖于可溶性止血纱布上。解除肝门部血管阻断，继续用纱布压迫，观察无出血后，胆囊床以大网膜覆盖，腹腔放置引流管。可溶性止血纱布、纤维蛋白胶、胶原海绵具有很强生物学特性，多在1个月左右可被组织溶解吸收。本组病例临床观察过程中仅1例患者术后出现吸收热，未并发过敏反应，也未并发腹腔内感染。术中常规放置腹腔引流管，术后第1天腹腔皮管引流岀淡血性渗液量均小于150mL，至术后第3天基本无血性渗液引出，予拔除腹腔引流管后，患者均治愈出院。endprint

粘附于胆囊床的肝中静脉及大的属支[8]、胆囊床异常门静脉分支是胆囊切除术胆囊床出血的危险因素，但术前常规的彩色多普勒超声检查[9]能很容易确定出来。有这样的情况存在提示外科医师分离胆囊时要格外小心，尽量避免损伤， 即使发生静脉损伤破裂出血，立即予肝门部血管阻断控制出血后，以可溶性止血纱布、纤维蛋白胶、胶原海绵共同堵塞，多能满意止血，并有效预防了高海拔地区因失血引起的各种并发症，值得临床应用。

[参考文献]

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[3] 蔡昌平，彭祥玉，代小思，等.胆囊床内肝中静脉的应用解剖[J].中国临床解剖学杂志，2000，18（2）：149-150.

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[7] 吴秀文，任建安.纤维蛋白胶的外科应用[J].中华外科杂志，2014，52（1）：63.

[8] 武小宪，李一民，王岩，等.黏附于胆囊床的肝中静脉损伤是腹腔镜胆囊切除术胆囊床大出血的危险因素[J].中华肝胆外科杂志，2003，9（3）：147.

[9] 陈曼，龚新环，曹瑛，等.腹腔镜胆囊切除术前彩色多普勒探测肝中静脉的实用价值[J].中国超声医学杂志，2002，18（3）：217.

（收稿日期：2014-10-31）endprint