农村三级医疗机构纵向整合特征与问题研究

魏 来

（1.遵义医学院卫生政策与发展研究中心，贵州 遵义 563003；2.遵义医学院管理学院，贵州 遵义 563003）

农村三级医疗机构纵向整合特征与问题研究

魏 来1，2

（1.遵义医学院卫生政策与发展研究中心，贵州 遵义 563003；2.遵义医学院管理学院，贵州 遵义 563003）

[目的] 了解农村医疗服务网络纵向整合现状和存在的问题，为深化医疗服务纵向整合提供参考依据。[方法]采用实地调查法和半结构访谈法，收取黔江区农村医疗机构纵向合作资料和数据，并进行统计分析。[结果] 农村医疗机构纵向整合模式多样化，以行政推动为主，近年来合作步伐加快，合作内容逐渐丰富，合作效果正在显现，但组织整合关系不够紧密，业务技术合作仍停留在较低层次，机构间利益没有交汇。[结论] 应该转变思路，从组织联合转向技术业务协作，改革支付方式，促进纵向机构间的利益关联，同时加强基层能力建设，开发临床路径和服务规范，优化纵向服务流程，真正建立起农村纵向整合的医疗服务网络。

农村医疗服务；纵向整合；组织整合模式； 黔江区

随着农村慢性病患者增加和人口老龄化对农村医疗机构的整合压力加大，开展技术业务合作，重塑三级医疗服务网络，为居民提供连续、协调的医疗卫生服务成为我国农村医改的重要任务之一。近年来，农村医疗服务纵向整合受到学术界和卫生管理者的关注，重庆市黔江区是开展医疗机构合作和整合的地区之一。该区农村卫生服务从21世纪之初就开展了整合探索，较早开展了卫生服务一体化的试点以及县乡对口支援工作[1]。随着新医改方案的推进，农村三级医疗机构间的合作关系逐渐加强，为构建纵向服务连续体提供了组织准备。笔者对该区农村医疗服务纵向整合的现状进行了研究。

1 对象与方法

1.1 调查对象

资料来源于重庆市黔江区的现场调查。调查实施于2012年7月11日至7月26日。调查员由经过培训的卫生管理专业研究生组成。调查对象包括县级医院、乡镇卫生院、村卫生室以及相关医疗机构的负责人。

1.2 内容与方法

调查内容包括机构整合模式、合作内容、整合效果及主要障碍等。调查采取两种方式：一种是自行设计机构合作统计表，对县乡村医疗机构合作和整合状况进行面上调查，具体包括区人民医院、中医院和民族医院3家县级医院、30家乡镇卫生院和实行乡村一体化的村卫生室；另一种是自行设计合作效果调查表，由三级医疗机构负责人或分管业务的负责人填写，随后采用半结构访谈法对这些相关人员进行访谈，探讨纵向机构合作问题。定量资料建立EXCEL数据库，采用SPSS 13.0进行统计分析，定向资料采用社会学访谈方法进行整理。

2 结果

2.1 组织合作情况

2012年以后，黔江区农村县级主要医疗机构几乎都与乡镇卫生院建立了联合关系。其中区中心医院作为县级医院龙头，与26家乡镇卫生院建立了合作关系。乡村组织合作中，乡镇卫生院均建立了卫生服务一体化管理制度，正式实行一体化管理的村卫生室有89个，见表1。

表1 县乡村医疗机构组织整合模式及类型分布 个

乡镇卫生院和县级1个、2个、3个以及4个医疗机构签订合作关系的分别有14个、7个、4个和2个，占比分别为52%、26%、15%和7%。

2.2 合作时间

2009年至2011年，与县级医院开展合作关系的乡镇卫生院数量分别是10个、18个和2个。2009至2012年，陆续正式纳入乡镇卫生服务一体化管理的村卫生室有22个、26个和16个，见表2。

表2 不同合作年限农村医疗机构纵向合作机构分布

2.3 合作内容

2011年，县乡医疗机构合作主要以双向转诊服务、专科延伸服务、业务培训、技术指导、进修培养以及学术讲座为其主要内容，少数还开展了检验（检查）项目共享。即乡镇卫生院对本院病人因诊断需要，可以优惠利用合作的县级医院的仪器设备和检验资源，双方对检查和检验结果能够共享和互认。乡镇卫生院和村卫生室的业务合作主要以转诊服务、技术指导和技术业务培训等为主，少数乡村一体化的村卫生室可以共享乡镇卫生院的设备和检验检查资源，见表3。

广西社会工作服务机构参与城市社区治理，通过与政府、街道、社区居委会、社区社会组织、社区共建单位、社区居民等不同主体之间的合作互动，发挥其关系与资源协调的作用，通过共同参与、沟通协商、利益调节、协同合作来解决社会问题、处理社区事务、服务居民生活和促进社区发展，达到培育社区社会组织、发展志愿者力量、推动居民参与、培养公民意识、扭转政府服务角色、促进社区能力发展，实现社区善治的目的。因此，广西社会工作服务机构与各社区治理多元主体间是一种合作共赢、互惠互利的关系，在共同参与社会治理过程中，彼此进行深度合作和协力支持，从而互通有无并形成合力，共同推进社区发展与社区建设。

2.4 县乡医疗服务纵向整合结果

2009-2011年，乡镇卫生院向县级医院转诊的患者数分别是7101例、3818例和4585例，其中高血压患者分别是242例、430例和562例。县级医院向乡镇卫生院转诊患者分别有443例、562例和498例，其中向乡镇卫生院转诊高血压病人为167例、210例和241例，详见表4。

表3 2011年农村医疗机构技术服务纵向合作情况

表4 2009-2011年黔江区农村医疗服务纵向整合结果

2.5 农村三级医疗机构医疗服务纵向整合效果

从农村医疗服务纵向合作和整合的效果看，县乡村三级医疗机构都从合作中受益。其中三级医疗机构的合作对业务量的增加、提高纵向服务的连续性、增加机构之间的信任关系和实现双方互利共赢都有正面作用，从而在一定程度上改善了机构间的协作质量，顺畅了就诊渠道。县乡医疗机构合作对人才的培养和床位使用率的增加有积极作用；乡镇卫生院和村卫生室的合作还提高了技术水平，降低了服务成本，见表5。

表5 农村三级医疗机构医疗服务纵向整合效果评价

3 讨论

3.1 农村医疗机构纵向整合特征

3.1.1 县乡村医疗机构合作模式多样化

黔江区农村医疗机构组织合作呈现了多样化特征，既有公立医院如黔江中心医院、中医院，也有民营资本办的非营利性医院如黔江民族医院和乡镇卫生院建立了合作关系。目前除城西、新华和中塘三个乡镇没有开展纵向整合外，其他乡镇都建立了纵向合作关系。县乡合作主要是以通过签订协议的方式为主；或者按照政府要求和三级网络功能设置规划要求，县级医院（主要是中心医院和中医院）对乡镇卫生院开展的技术业务指导关系；少数是更为松散的口头协议模式。

3.1.2 合作步伐逐渐加快，合作推动力以行政主导为主

由于农村卫生资源配置不均衡，政府在政策上鼓励县乡村开展技术业务整合，以提高资源的利用效率。最近几年，无论是县乡机构间的合作，还是乡村卫生服务一体化管理，其组织合作和整合发展都较快。县乡合作方面，近几年的纵向机构合作数量显著增加。乡村合作方面，2008年黔江区出台了《重庆市黔江区乡村卫生组织一体化管理实施方案》（黔江卫医〔2008〕38 号）,2010年又出台了《关于进一步加强乡村卫生组织一体化管理实施意见》（黔江卫医〔2010〕20号），逐步在全区范围内实行乡村卫生统一管理。文件要求乡镇卫生院要加强对村卫生室的业务指导、人员培训，乡村执行首诊医生负责制和双向转诊制度。再加上区卫生行政部门对一体化管理率不到85%的乡镇卫生院进行绩效评价并给予扣分的约束性规定，目前在全区范围内，30个乡镇卫生院（含社区卫生服务中心）几乎都将未纳入一体化的卫生室按照一体化标准进行管理，提高了乡村两级机构的组织整合度。

3.1.3 纵向整合内容逐渐丰富，合作效果正在显现

随着医改的深入，黔江区县乡村业务合作内容逐渐丰富，县乡合作除以常规的双向转诊、技术指导、业务培训为主外，少数开展了设备共享等业务。乡村技术合作除开展双向转诊外，乡镇医院医生每月对村级业务工作开展定期检查和指导工作，每月以例会形式加强对村医和保健员的业务知识培训。从合作结果看，除总的患者上转数量出现波动外，其他类型的数量都出现一定的增长态势，这可能得益于县乡之间组织合作关系的加强。不过上述数字显示调查点仍然存在上转容易下载难的情况，而上转出现的数量波动，可能与2010年，黔江区取消强制转诊改为自愿转诊的政策变化有很大关系。

此外，随着基本公共卫生服务均等化项目的实施和慢性病管理工作的加强，黔江区专门在乡镇卫生院设置了慢性病门诊。2009至2012年，30个乡镇中设置的慢性病门诊数量从原先的5个增加到20个。并通过慢性病门诊平台，建立起县乡村三级医疗机构的分工合作制度。乡村两级分工负责高血压和糖尿病的常规管理，对在慢性病门诊预约或因紧急情况转诊上去的Ⅲ级高血压患者或2型糖尿病患者直接进入县级医院相关临床科室。县级医院待病人转归后再通知慢性病门诊医生负责接诊管理。对于急危重病人，则建立了绿色急救通道，只要拨打急救电话，无论乡镇卫生院还是县急救中心都可以利用急救车及时快速接诊病人。针对农村偏远地区，乡镇每年派出医务人员不定期开展巡回医疗服务。2009和2010年，每年都有22个乡镇开展了巡回医疗活动，提高了农村居民的服务可及性。随着县乡村之间纵向合作的深入，对于农村医疗机构间业务量的增加、纵向服务的连续性改善、机构之间信任关系的加强和互利共赢都起到了积极的推动作用。

3.2 农村医疗服务纵向整合存在的问题

3.2.1 组织整合方面的问题

黔江区农村医疗机构整合出现了良好的运行态势，但机构合作和整合却未能取得创新性突破。无论是县乡机构的松散型整合，还是乡村医疗机构之间的紧密型整合，都是在市场条件下自发的合作或是在政府行政命令和干预下强制发展起来的，目前的合作仍然仅注重机构之间的连接。在县乡合作方面，协议模式是两级医疗机构在互惠互利基础上建立起来的合作关系，不涉及产权转移，人员隶属、财务关系都保持各自独立，协议签订比较自由，灵活度高。技术指导模式以政府命令形式，要求县级医院（主要是非营利性公立医院）履行在三级网络中的技术业务指导作用。口头协议模式则是更为松散的合作方式。访谈发现，这种模式是双方领导人之间基于熟人关系或因相互需要通过口头承诺建立起来的业务联系，主要开展双向转诊、技术指导和业务培训等内容。

在上述三种合作模式中，医疗机构间都没有建立一体化的组织治理结构或共享的协调服务安排，更谈不上一致的共同发展规划制定，机构间的责权利规定也缺少有效的监督考核主体，导致机构间合作比较松散。而乡村之间虽然建立了紧密的一体化形式，乡镇也成立了一体化管理领导小组，但两级机构由于目标不一致、利益不平衡等问题，机构整合程度并不深入[2]。

3.2.2 纵向业务合作方面的问题

目前农村医疗服务纵向合作尽管内容很多，合作也能在一定程度上开展，但合作的深度有待加强。就技术培训来讲，平均每个乡镇每年开展的次数并不多，专科延伸服务开展的更少，检验或检查项目互认多限于下级机构对上级机构的单方面互认，常规的双向转诊也没有建立明确的转诊责任以及相关配套政策。访谈发现，在开展双向转诊的前期，有些责任心不强的医务人员在病人转诊时什么服务都不提供，甚至出现乡镇医生利用转诊机制把病人推荐给某些营利性医院，从中赚取一定数量回扣的现象。受这种情况的负面影响，目前很多医生在转诊时根本不敢将病人推荐给合适的医务人员，而只能推荐给医疗机构。这是因为患者如果出现诊治效果不佳情况，患者会误认为是推荐了错误的接诊医生造成的，甚至认为下级医生的转诊抉择存在某种猫腻的质疑。同样，由于没有建立逐级转诊的协调制度安排，甚至出现村医直接将一般病人转诊至县级医院的跨级转诊情况，而乡镇卫生院对此并不知情。

进一步调研发现，目前纵向机构间的合作仍然是以服务提供为中心，而不是以病人为中心。根据系统整合理论，县级医院作为系统的整合者，如果没有政府政策的干预，特别是对临床规范的遵守和服务质量没有监督考核，它可以利用自己的垄断优势和核心功能尽可能扩大服务范围或增加诊疗量，以获取范围经济。在乡村卫生服务一体化管理中，尽管建立了乡村一体化领导小组，但其核心作用只是加强对村卫生室的“几个统一”管理，并没有在医疗服务递送过程中增加针对病人的协调管理安排。这样，各级医院或医生只需要对就诊时病人的医疗服质量负责，对转诊过程中提供的连续性服务就成为各机构责任的盲点[3]。事实上，建立以病人为中心的疾病诊治思路是整合服务的本质要求，因为按照以病人为中心的服务理念，机构间的合作从理论上讲应该承担为病人提供协调服务的系统使命，再造纵向服务流程，尽量减少重新挂号、不必要的候诊时间等交易成本，而不能把这个责任交由患者承担[4]。因为病人转诊到合作医院应该是一个诊疗过程的延续，而不应该是新的诊疗过程的重新开始或者是中断之后进入新的医疗流程。只有这样病人在纵向机构间转诊才真正跨越机构间的缝隙而获得协调和连续的服务。

3.2.3 县乡村之间的合作利益均衡尚未调整到位

正如前文所说，目前黔江区医疗服务纵向整合有市场推动型和政府干预型两种，其中乡村一体化和县级医院对乡镇卫生院的技术指导是政府干预和强力推动的。协议合作是在政府倡导的基础上通过市场主体自发形成的。调查发现，协议合作的主要目的基本上是上级医院为扩大下级病源市场而开展的一种权宜之计。一家县级医院副院长直言不讳地说，“跟部分乡镇卫生院签订协议，挂牌为技术指导医院，但实质性工作不多，对下级医疗机构的支援工作也不理想，计划性不强，仅属对口支援，原因在于本院工作忙，不知道他们需要什么知识。本院偶尔利用下乡义诊活动空挡时间下到大乡社区卫生服务中心或中心卫生院开展集体查房工作。其次，由于乡镇卫生院自身学习动力不强，乡村医生自身没有学习欲望，能处理的疾病就处理，不能处理的或治疗效果不好的疾病就上转”。可见在这种模式中，由于没有相应的责任和约束条款，协议合作纯粹是以服务提供和利益为导向，两级机构并没有建立明确的责任划分和医务人员的互动机制。而目前以按项目付费为主的医保支付方式和针对单机构的按病种付费改革，未能促使纵向机构间形成利益关联和均衡。

4 结论与建议

综上研究，目前样本点地区农村医疗服务纵向整合呈现了合作模式多样化、合作步伐逐渐加快、以行政主导为主、纵向整合内容逐渐丰富、合作效果正在显现的积极特征，但也存在组织合作松散、业务合作程度浅、纵向整合利益调整不到位等问题。可见，组织合作只是建立了机构连接的关系要素，并不必然带来协调和连续的服务提供。因此，为深入推进医疗服务纵向整合，政府首先应该转变思路，加强服务整合从组织合作向技术业务合作转变，优化纵向服务流程，进一步增强机构间的协调管理。其次，积极改革医保支付方式，对合作机构实行总额预付、单病种预付等混合支付，促进纵向机构间的利益整合。最后，要加强农村基层服务能力建设，强化乡村两级医务人员培养，开发临床路径和服务规范，尽快建立以电子病历为主的互通性信息系统，为服务纵向整合创造有利条件，逐步建立起以病人为中心的整合型医疗服务网络。

[1] 穆 迪,冯泽永,贺春香.重庆黔江区乡村卫生服务管理一体化的经验及启示[J].医学与哲学(人文社会医学版),2009, 30(7):57-59.

[2] 李洪兵.我国乡村医疗服务集团协调机制研究[J].中国医药导报,2007,4(35):112-114.

[3] 魏 来,张 亮.乡村卫生服务一体化管理和初级卫生保健整合管理比较研究[J].中华医院管理,2013,29(3):219-222.

[4] 王淼淼,张 翔,张 亮.农村卫生服务网络中连续性服务存在的问题与对策[J].医学与社会,2011,24(4):43-45.

（本文编辑：何庆节）

Research on vertical integration characteristics and problems of rural three-level medical institutions

WEI Lai1,2
(1. Health Policy and Development Research Center of Zunyi Medical University, Zunyi Guizhou, 530003, China 2.Management School of Zuiyi Medical University, Zunyi Guizhou 563003, China)

ObjectiveTo understand the situation and problems of rural medical care vertical integration, so as to provide reference for deepening vertical integration. Methods Collected and statistically analyzed rural medical institutions vertical cooperation information and data b y field surv ey an d semi-structured interview meth od in Qianjiang district.ResultsThe medi cal institutions vertica l integration mode was diversification in rural area. Administrative pushing was main powe r. The pace of institutions cooperation was speeding up in recent years, cooperation content gradually got rich, cooperation effect was emerging. But the organization integration relationship was not quite close, business and technical cooperation was still at a lower level, the cooperation mechanism between institutions had little common interest intersection.ConclusionsGovernment should change ideas, turn to technical cooperation from organization cooperation. Reform payment mode. Pr omote t he inte rests linkage bet ween vertical institutions, and r einforce the construction of grassroots institutions’ ability at the sam e time. Develop clinical pathway and service specification, optimize vertical service process, and really set up vertically integrated health service network in rural area.

rural medical services, vertical integration, organization integration mode, Qianjiang

R197

：A

： 1003-2800（2015）05-0273-05

2014-10-27

魏 来（1973-），男，安徽肥西人，博士研究生，副教授，主要从事卫生政策与管理、医疗保障制度方面的研究。