不同时期医院评审办法的主要内容比较与政策评价

刘 岩，喻 倩，颜建华

（1.山东省医药卫生科技信息研究所医学情报研究中心，山东 济南 250062；2.山东省卫生服务与管理创新软科学研究基地，山东 济南 250062；3.河北大学附属医院科研处，河北 保定 071000）

● 卫生政策与改革 ●

不同时期医院评审办法的主要内容比较与政策评价

刘 岩1，2，喻 倩1，3，颜建华1，2

（1.山东省医药卫生科技信息研究所医学情报研究中心，山东 济南 250062；2.山东省卫生服务与管理创新软科学研究基地，山东 济南 250062；3.河北大学附属医院科研处，河北 保定 071000）

[目的]比较不同时期医院等级评审办法的主要内容异同，探讨医院评审政策的存在问题与改进措施。[方法]采用内容比较研究方法，对1989－2011年4个国家级医院评审办法中的主要内容进行比较。[结果]针对评审目的、原则、方针、范围、标准、级别、等次、组织、实施、结果使用、监督管理、附则要求等12项指标，除“评审目的”在不同时期医院等级评审办法中保持一致外，其他各项比较内容在89版、95版、11版、12版评审办法中均有明显变化，变化率为91.67%；其中评审原则、评审方针和监督管理为3项新增内容。[结论]新评审办法对评审方针、原则、标准、组织、实施、监督方面的明确规定体现了现代医院管理的科学性和先进性，但在评审标准调整、区域规划落实、医院分级界定、等级结果使用、扩大社会参与、医院参评要求等方面存在众多政策瑕疵，建议尽快修改评审办法，以便更好地规范医院等级评审工作。

医院；等级评审；评审办法；比较研究

医院评审是由医疗机构之外的专业权威组织对这个机构进行评优，以正确判断评定这个机构满足质量管理体系标准的符合程度。医院评审是确保以医疗质量为重点的医院管理的长效机制，已被世界许多国家所采用[1]。医院评审办法是国家规范医院评审工作的重要政策，是指导全国各地顺利、正确地开展医院评审工作的纲领性文件，是保证做好医院评审公开、公平、公正的行动准则，对各级卫生行政部门、评审实施部门和各级各类医院具有必须全面、严格遵守的行政约束力。这一顶层政策的设计，对医院评审工作及其后效影响巨大，一旦出现问题，将会造成整个社会资源、时间、人力、物力和财力的巨大的浪费[2]。回溯30年清华同方和北京万方两全文数据库，尚未检索到既往有对我国医院评审办法做出比较评价的公开研究报道。本文以我国不同时期正式发布实施的4个国家级医院评审办法为研究对象，对评审办法的主要内容进行了比较评价，以期能为改革和完善我国医院评审政策提供些许参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象

卫生部1989年颁发的《医院分级管理办法（试行草案）》（卫医字(89)第25号，以下简称89版《办法》）、卫生部1995年颁发的《医疗机构评审办法》（卫医发〔1995〕第30号，以下简称95版《办法》）、卫生部2011年颁发的《医院评审暂行办法》（卫医管发〔2011〕75号，以下简称11版《办法》）、国家中医药管理局2012年颁发的《中医医院评审暂行办法》（国中医药医政函〔2012〕96号，以下简称12版《办法》）；上述4个《办法》在本文泛指时统称评审办法。

1.2 研究方法

一是文献内容比较，即采用原文逐条逐款人工对比方法，对4个评审办法的主要条款内容进行描述性摘记，然后列表比较，分析其主要内容的差异；二是政策要点评价分析，即根据国家《医疗机构管理条例》（1994年2月26日国务院令第149号颁布）及其实施细则（1994年中华人民共和国卫生部令第35号）等相关法规、《关于开展区域卫生规划工作的指导意见》（计社会〔1999〕261号）等部门规章政策文件，对4个评审办法主要内容的差异及其实施后效果进行评价。

1.3 评价指标

对比分析不同时期医院等级评审办法，主要指标有评审目的、医院分级、评审范围、评审原则、评审方针、评审等次、评审组织、评审周期、评审实施、评审要求、结果公开、结果使用、监督管理、评审标准、附加说明等12项指标。

2 研究结果

基于12项评价指标的不同时期医院评审办法主要内容比较结果见表1。

表1 基于12项评价指标的不同时期医院评审办法主要内容比较

续表1 基于12项评价指标的不同时期医院评审办法主要内容比较

3 结果分析与讨论

3.1 做好医院分级管理工作是所有评审《办法》的一致目的

比较分析结果可见，从89版《办法》到12版《办法》，时间跨度虽然长达23年，但医院评审的根本目的是为了加强医院分级管理，这一核心要素并未改变。不同的是，89版《办法》直接用文题来标示，将整个《办法》内容统一到“医院分级管理”这一根本目的上去，又在 “总则”第2条（共3条）中作了强调说明；而95版以后的《办法》标题中均已删除了“医院分级管理”6字，评审的“分级管理”目的之说明，95版《办法》延至“总则”第8条（共9条），而11版和12版的《办法》，这一内容再被延后成“总则”的最后一条内容（第7条、共7条）中。

由此可见，医院评审旨在加强医院分级管理的目的虽然没有改变，但评审办法中标题的变化及对评审目的这一内容位序的排放，暗示了卫生政策顶层设置者对这一目的重要程度的强调已经有了明显淡化，这无疑给基层卫生行政管理者和医院一线管理者传递了一种潜在的政策与管理导向。这一导向的最大负作用就是，医院评审与医院分级管理实际上已经分离，导致部分县级医院、甚至乡镇医院纷纷抛弃各自的职能定位，大张旗鼓地高调争创“三甲”医院[3]。

3.2 明确评审原则和方针有利于医院评审工作的顺利进行

89版《办法》，是我国医院评审方面出台的首个国家级评审政策规范文件，许多内容的规定都是探索性的。因此，89版《办法》中的许多内容并不全面，既没有评审原则，也未提出评审工作的方针。经过6年的实践，95版《办法》补充了评审应当坚持的“精简高效，公正准确”8字原则，但仍然没有提出医院评审方针、评审理念。11版和12版的《办法》，在坚持“精简高效，公正准确”的前提下，明确提出了坚持“政府主导、分级负责、社会参与、公平公正”的原则和“以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵”的医院评审工作方针。

医院评审工作原则和方针的提出，一方面明确了政府的责任是“主导”而不是主管，各级卫生主管部门要“分级负责”而不是国家层级上的包揽包办，“社会参与”旨在避免将医院评审变成卫生行业自娱自乐的内部项目，“公平公正”则是给医院评审工作划出了一个边界和底线：即医院评审工作不仅要重视评审工作现状、评审结果是否符合公正的要求或规则，保证评审工作过程、结果的公正性，还必须重视造成、产生这种现状、结果的程序是否公平。新版评审办法为确保评审结果的公正和公平，还在具体内容表述上规定了评审结论的公示范围、公示形式和公示时间，为社会各界监督医院评审工作提供了制度上的保障。

明确医院评审工作原则和方针，有利于实现评审工作由各专业技术评价向“以病人为中心”的医院系统性评价目标转换；有利于实现评审工作由对医院人、财、物等硬件条件达标的评价向对医院人、财、物配置合理性及使用效率等过程的评价。根据当前医院管理的要求，以医疗品质和医疗服务成效作为评审的重点，将医改任务完成情况作为重要指标，围绕“质量、安全、服务、管理、绩效”，体现“以病人为中心”[4]。这是现代医院评审制度设计和安排的基本依据，也是新世纪两个评审《办法》总则内容中的重大创新。

3.3 评审组织的变化彰显卫生行政主管部门推行医院行业化管理意愿

医院等级评审的实质是实现医院的分级管理，即遵照医疗卫生服务工作的科学规律与特点所实行的医院标准化管理和目标管理，与星级酒店的评星在原理上有共同之处。因此医院评审方法的科学、准确及真实与否，既关系到制度本身的公平性，也关系到社会的福祉。

本研究比较结果发现，89版和95版《办法》，虽然对医院分级管理与等级评审做出了基本的程序性规定，但评审组织与实施还是在同级卫生行政部门管辖的评审委员会。评审委员会的专家虽然来自医学教育、临床、医技、护理和财务等各个方面，学科和分布不可谓不广泛，但大多皆源于内部的细化分工，是一种内部性的专业审查，不具有开放性。但在11版和12版的新《办法》中，则明确规定“评审组织”这一专门机构可以“由卫生行政部门组建”，或可是“受卫生行政部门委托的适宜第三方机构”。这一带或然性的制度规定上出现的细微变化，恰恰是新版《办法》评审原则中“社会参与”原则的具体体现，虽然只是原则性规定，是一个带有“适宜”条件限制的表述，是一个“或然性”的后备性选项，甚至也许只是形式上的要求，但在性质上，与之前的运作却有着根本的区别，毫无疑问，这是一种巨大的进步。新版《办法》中对评审组织的如此设定，可以认为这是卫生行政部门适应职能转变、推行医院行业化管理的意愿的一种体现。

3.4 新《办法》对评审实施的规定更加明确、科学、先进

关于评审的实施，89版《办法》规定较为概括和宏观。95版《办法》中明确了医院评审包括周期性评审和不定期重点评价，而且还对不定期重点评价分值占下次周期性评审的比例做出了不低于评审总分15%的规定。但由于评审周期最短才两年，且第二年的评价分值仅占下次周期性评审的15%，所以这个规定实际所起的作用并不大。

11版《办法》中关于评审的实施规定有两大变化，一是医院评审包括周期性评审和不定期重点评价，共同构成医院评审的工作体系，产出医院评审结论。尤其重要的是，《办法》对不定期重点评价分值所占下次周期性评审总分的比例提到了30%，较之95版《办法》提升了15个百分点。这一规定只要能够得到认真落实实施，则可有效避免由周期性评审比重过高带来的短期突击性整改行为，有利于形成科学、先进、长效的医院管理和运行机制。二是在评审方法上，明确要探索采用多种方法开展医院评审评价工作。在周期性评审中，在评审材料审核和现场评审的基础上，增加了利用疾病诊断相关分组（DRGs）等方法开展医院评价，采取以病案首页信息、电子病历、医院信息系统等为基础，对反映医疗质量、医院运行效率和单病种诊疗水平的有关数据信息进行综合分析、排序比较的方式，从而更加客观全面地反映医院工作状态[4]。同时，探索应用由独立第三方组织负责的更加科学、客观的患者满意度调查方法和手段，保证调查过程的科学性和调查结果的准确性。

美中不足的是，12版《办法》虽然也规定了评审实施包括周期性评审和不定期重点检查两大部分。但对周期性评审内容，未重点强调必须应用新的医院评审方法对相关评审内容进行综合评审，更未规定不定期重点评价分值应占下一个周期性评审总分的具体比例。这不知是有意还是无意“淡化”处理的结果，使一个评审周期的中间几年不定期重点评价在实际上已等于形同虚设，起不到任何作用。

3.5 新增专门章节规范监督管理确保评审原则的贯彻落实

医院评审的监督管理，在89版和95版《办法》中都没有专门设置章节规范。89版《办法》中仅有“要严格遵守国家法律及有关廉政建设、勤俭节约的规定”的笼统规定；95版《办法》增加了“上级卫生行政部门应对下级卫生行政部门的评审工作进行监督、检查和指导”的专门条款，并在不同条款中增加了原则回避、取消资格、单项否决、撤销结论、限期整改等保障性内容，较之89版《办法》有了一定进步。

新近出台的11版《办法》和12版《办法》同时新增了“监督管理”这一独立设置的专章内容，分别对卫生行政部门加强评审各环节的督察，对违规者的惩处、中止或终止评审、撤销评审结论等情形做出了具体规定，督促评审和被评审各方规避不良行为，在医院自检自评及上级评审过程中，按规定要求执行评审纪律，规范评审工作。监督管理章节的设置，为评审原则的贯彻落实提供了保障，有益于提高医院评审结论的公信力，有利于通过评审促进医院整体医疗服务水平的提升。这是新版评审办法的巨大进步。

3.6 评审办法应政出一门覆盖全部医疗机构

我国医院管理走向法制化轨道的标志是1994年颁布实施的《医疗机构管理条例》（国务院令第149号）。根据同年发布的《医疗机构管理条例实施细则》（卫生部令第35号），我国医疗机构除了涵盖综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院、专科医院、康复医院等称之为医院的一个大类外，还包括了各类卫生院、疗养院、各种门诊部、各种各类诊所、卫生室（所）、急救中心（站）、临床检验中心、专科疾病防治院（所、站）、护理院（站）及其他诊疗机构共13个大类。

89版《办法》作为国内首个探索性医院评审顶层政策设计，首先放在医院中进行试点，这是说得过去的。95版《办法》在试点取得成功经验的基础上，将标题名称修订为《医疗机构评审办法》，涵盖范围扩展至全部13大类医疗机构，这是一个科学的、进步的也是必然的选择。但11版《办法》以“其他类别的医疗机构的评审尚未开展，其评审标准、方法等还不成熟，需与有关司局共同研究制定”[4]为理由重新将评审范围缩小至只针对医院（综合医院和专科医院），其结果就是不到一年后又出台了一个12版《办法》，专门适用于中医类医院评审。以此类推，随后还可能将会出台妇幼保健院评审办法、康复医院评审办法、专科疾病防治院评审办法、卫生院评审办法等等13个仍至更多个国家级评审办法。如此乱象，显然有损于国家级行政部委的权威性和政策文本的严肃性。

其实，仔细比较11版和12版两个国家级《办法》并不难发现，其中并无多少原则性差别规定，许多条款几乎是只字不差，完全相同，如评审方针的内容；个别条款出现差异，12版内容还不如11版内容好，如评审原则的修改。按照11版《办法》附则第一条款之规定，“各省、自治区、直辖市卫生行政部门会同中医药管理部门根据本办法制订评审实施细则”，综合医院、专科医院与中医医院、中西医结合医院的细微差别，完全可以让各地在制定评审实施细则里体现。因此，完全可以用《医疗机构评审办法》来涵盖所有医疗机构的等级评审，而根本不需要分类制定十几个全国性《办法》。

3.7 评审办法名称应明确是《医疗机构分级管理等级评审办法》

比较和评价医院评审政策，对评审办法中的2个关键问题不得不强调提出。这2个问题，一是医院评审的目的究竟是什么；二是医院评审的实质又是什么？

事实上，所有卫生政策制定者、卫生行政管理者及各级各类医疗机构管理者对第一个问题的答案都是十分清楚的，那就是医院评审的根本目的就是为了进一步做好医院的分级管理。89版《办法》对此更是旗帜鲜明，从标题到内容表示的确凿无误。从95版《办法》开始，到11版、12版《办法》，内容中的描述文字越来越多，但实际传达给受众的信息是国家顶层卫生行政主管部门对分级管理的要求越来越含糊。

对于医院评审的实质，大家也是心里明白但就是不说出来，所以两个新版《办法》竭力谴词造句、闪烁其辞，想方设法回避这一关键问题。其实，无论如何回避，医院评审的实质就是区分同级医院医疗服务技术能力与水平的差异的，说白了，就是评审等级的！而这个等级又与医疗技术准入、医院规模设置、人员编制和职称架构、服务项目收费标准等服务资源相挂钩，所以才会出现国家、省、市、县、乡镇五级医院一齐争创“三甲”，“不在乎数量”、“越多的三甲医院”越好的评审乱象[5]。

基于此，课题组建议国家卫生计生委应尽快修订医院评审办法，并在新的评审办法命名上直接使用《医疗机构分级管理等级评审办法》为标题，从顶层政策设计层面上公开表明评审的目的和实质，避免误导医疗机构的创建与评审工作偏离正确的轨道。

3.8 评审办法应恢复医院级别依照区域卫生规划确定的要求

国务院《医疗机构管理条例》、卫生部《医疗机构管理条例实施细则》、《关于印发〈医疗机构审批管理的苦干规定〉的通知》（卫医发〔2008〕35号）和《关于加强医疗机构类别和医院妇幼保健机构级别审批管理的通知》（卫办医政发〔2010〕57号）等法规和规章均规定，医疗机构的级别不是医院评审组织或评审专家评出来的，而是由卫生行政机关通过前置审批其申请设置时确定的[6-8]。

89版《办法》在总则第3条中即明确规定：“医院的设置与分级，应在保证城乡医疗卫生网的合理结构和整体功能的原则下，由卫生行政部门按地方政府‘区域卫生规划’统一规划确定。”明确了区域卫生规划是医院分级的硬性纲领，医院分级是卫生行政部门的行政行为。95版《办法》虽然在位序上有较大后移，但仍然对区域卫生规划与医院分级做了一定描述，与国家法规和部门规章的规定是相一致的。

然而，令人遗憾地是，11版和12版《办法》均在第二条特别强调了“医院评审”是“确定医院等级的过程”，有关医院须在区域卫生规划下分级设置的内容被彻底删除干净，医院分级是卫生行政主管部门的责任内容也只字未提。这样的政策规定，无疑给了一些欲借评审之名抛弃本来职责、名正言顺地进入“三甲”大医院行列者以可乘之机。直至出现国家、省、市、县、乡镇五级医院一齐争创“三甲”，“24个省份的医院等级评审工作是在没有任何区域规划的情况下盲目进行的”乱象丛生之时，国家层面上的主管领导又出来强调这是地方卫生行政部门没有严格执行区域卫生规划、盲目争创医院等级所造成的不良后果[9]。亡羊补牢的正确做法就是尽快修订评审办法，在新办法中重新恢复“医院的设置与分级，应由卫生行政部门按地方政府‘区域卫生规划’统一规划确定”相关规定。

3.9 评审办法不应删除医院分级的具体定义

2011年，“全国约有240家医院从二级晋为三级，其中一半左右为县级医院”。有些10万人口的县就配置一家三甲医院，有的乡镇卫生院也挂上了三甲牌子[9]。原因何在？有人认为这是“有的省份仍在依据地方标准评审；有的省份虽然按照‘新国标’开展评审，但执行得不够严格，没有遵循各地在因地制宜使用国家标准时‘内容只增不减，标准只升不降’的原则”所造成的。

在89版《办法》中，关于医院的等级划分，专门拿出了一个独立章节来做了规范，明确界定“一级医院是直接向一定人口的社区提供预防、医疗、保健、康复服务的基层医院、卫生院。二级医院是向多个社区提供综合医疗卫生服务和承担一定教学、科研任务的地区性医院。三级医院是向几个地区提供高水平专科性医疗卫生服务和执行高等教学、科研任务的区域性以上的医院。企事业单位及集体、个体举办的医院的级别，可比照划定。”按照这一明确定义，只有面向几个地区（不是社区）提供高水平专科性医疗卫生服务和执行高等教学、科研任务的区域性以上的医院才能批设三级医院，才能评审三级甲等或三级乙等医院，最低也应该是地级辖区市这一级的医院才符合这个条件。面向多个社区提供服务的县级医院只能批设为二级医院，只能评审二级甲等、乙等等级；而乡镇医院更不可能跨越县级医院评审为“三甲”医院。如果我们在评审办法中做出医院分级的定义性规定并严格按照这一医院分级的管理规定执行，还会发生一半左右县级医院、甚至有的乡镇卫生院也挂上“三甲”牌子情况吗？从这个意义上讲，发生县级医院、甚至乡镇卫生院评审成“三甲”的根源不在地方卫生行政部门，更不在县级、乡镇医院，而是在卫生部最高政策制定层面。当务之急，应该亡羊补牢，将医院分级的具体定义重新纳入到评审办法中。

3.10 评审原则应坚持并进一步扩大社会参与比重

目前，从国际视野上看，医院评审工作成效较好的美国、日本、澳大利亚等国家和我国台湾地区，其医院评审均是由第三方机构组织开展的[10]。国内的海南省、上海市等省市也在委托第三方组织实施评审方面做出了有益的探索和尝试[4]。同时，深化医药卫生体制改革也提出了探索建立多方参与的公立医院评价制度的要求。在这个背景下，11版《办法》首开先河，将卫生行政部门授权的第三方机构或组织按照有关要求组织实施的评审活动，与卫生行政部门组织的评审委员会按照《办法》要求组织实施的评审活动并列确定为有效的医院评审活动，与89版和95版《办法》相比较，这无疑是一个非常重大的进步。

但值得注意的是，在随后出台的12版《办法》中，虽然也有“受中医药管理部门委托的适宜第三方机构”可以被认定为“评审组织”的内容表述，但却在随后表述评审原则的条款中，删除了“社会参与”这一重要评审原则。或许正是因为这一原因，中医类医院评审工作才会在评审办法、评审标准及其实施细则刚刚出台即紧急启动并在不到两个月时间内就把全国各地三级医院全部评审完成。可见顶层政策设计中隐藏的漏洞其负面影响会有多么的严重。

2012年卫生部发出通知，收回2011年新增的240多家三级医院的牌照，旨在规范各地的医院评审工作，防止出现医院争级上等，搞形式主义。但舆论却借机将之演变为医院评审“存废”之争[11]。而且，争论的势头还在不断增强，争论的焦点渐次凸显，那就是“如何尽快让患者手中的票成为一张硬性票、有效票”[12]。从目前情形来看，根源就出在“自已评自已”这种明显的考核主体失衡上。

当前，我国医改正在按照“保基本、强基层、建机制”的基本原则，重点加强基层医疗卫生服务能力，让基本医疗服务更加公平可及，服务水平和效率明显提高。从国内外经验看，医院评审只有从制度设置的体系上科学布局和量化“考评路径”，调整和变革考核评级主体，不断加大患者参与医院评级的话语权，加强对医院作为公共卫生服务机构社会属性的考核评价，由与国际接轨的多样化、竞争化、专业化第三方机构主导医院等级评审，医院评审工作才会更趋客观、科学与公正，医疗服务才会更具可及性、公平性和效率性。

3.11 等级评审应尊重医疗机构意愿不做强制性要求

89版《办法》对医院参加评审未做出强制性规定，只是规定各级医院若要申请医院评审，“应根据医院分级管理标准先行自查，认为符合标准后，填写《医院评审申请书》一式数份，向相应的评审委员会提出申请。”从公开的信息看，从1989年到1998年，整个第一轮评审，全国有17,708家医院参加，其中三级医院558所、二级医院3100所、一级医院14,050所，占1998年底我国医院总数的26.4%。可见，第一周期的医院评审工作实践中也确实没有对医院参加等级评审与否做出强制要求。

95版《办法》第三条规定“各级各类医疗机构均应按本办法参加评审”，这就把参加医院评审上升为一种强制性的制度要求。不过，因为《办法》中规定了“医疗机构基本标准”和“医疗机构评审标准”，因此医院在申请评审时有权选择参加基本标准评审还是等级评审，因此其强制性并不具唯一性。

但在11版和12版《办法》中，这一强制性要求得到了继续延续（两《办法》总则中的第3条）。将国外完全交给第三方机构组织和实施的医院评价评审工作，通过部门规章的方式演变成一种政府强制性的制度要求，明显与《办法》中确定的“政府”只是“主导”的原则自相矛盾。在国家中医药管理局贯彻12版《办法》启动的评审工作通知中，还明确规定了全国各地医院2个月之内启动和完成评审的具体时间段（国中医药办医政发〔2012〕32号、国中医药办医政发〔2012〕41号），这是与中国国情不相符的。

国际经验告诉我们[11]，医院评审制度的实质，对医院来讲是按照现代医院管理的原理，遵照医疗卫生服务工作的规律与特点，实行医院标准化管理和目标管理，其核心应以持续改善患者安全和医疗服务质量为中心；对患者来讲，评审结果就是一种告知服务，让患者知晓哪些医院达到了哪一级的医疗服务水平。从这个意义上讲，医院评审不应当成为一种强制性的制度要求，而应该是一种医院的自愿行为，更不应该设定一个非常短的时间段，强制要求全国的医院参加并完成医院评审，这样的政策设计既不实际、更不科学。

3.12 评审结果的使用应予明确规定

医院评审作为一项评价活动产出的就是评审结果，这个评审结果是有较高应用价值的，要不然，为什么要要求医院参加评审？医院为什么又会千方百计争上等级?

89版《办法》对医院评审后的结果使用做出了明确的说明，那就是“实行医院分级管理后，医疗收费应按评审结果有所区别”；按医院级别，“对门诊挂号、住院床位收费适当拉开档次”（第20条）。作为义务，89版《办法》还要求“在卫生行政部门的规划与指导下，一、二、三级医院之间应建立与完善双向转诊制度和逐级技术指导关系。”（第6条）。

然而，从95版《办法》开始直至11版和12版《办法》，对评审结果的使用和一、二、三级医院义务的担当这一重要内容均未提及。有的越级评审为“三甲”医院的领导还对媒体强调：医院在为患者治疗时，价格上“绝对不会”因为“三甲”而上涨[13]。然而，当地统计报表显示，该地3家三甲医院，每门诊人均费用为181.05元，而二级医院的其他镇区公立医院同值为71.29元，前者的平均费用是后者的2.5倍。该医院挂牌三甲后半年，每门诊人均费用为97.34元，出院者人均费用为6,439.71元，而此前一年同期这两者费用分别为75.75元和4,924.63元，同比分别上涨了22.2%和23.5%，在各个公立医院中涨幅最大[14]。由此可见，医院评审结果的作用与使用，其实是“路人皆知”的事实。明知而不说，或者遮遮掩掩欲说还休，反倒欲盖弥彰，使其负效发酵，影响了医院的正常发展。因此，建议在新修订评审办法的时候，应该增加这一内容。

3.13 评审标准可以统一但不能苛求完美

89版《办法》只是原则性规定了医院评审要按照“医院分级管理标准”确定医院等级，但未明确该标准由谁来制定。从其附则中“目前尚不具备条件参加全国医院统一评审的贫困地区，可参照本办法制订地区性标准和实施办法，暂不参加全国统一评审”这一规定中可知，这个标准应该也是卫生部来制定，但各地可以根据自身实际制订地区性标准。应该说，这个规定是实事求是的，是科学的。

95版《办法》则在总则中提出了《医疗机构评审标准》及《医疗机构基本标准》两个标准，很显然，“基本标准”是满足《医疗机构管理条例》这一法规规定要求而制订的，结论就是合格或不合格；而“评审标准”则是为了区分同级医疗机构服务能力和医疗水平高低而制订的，结果当然是要分出甲、乙、丙三等（三级医院增设特等）的。但在11版和12版《办法》中，关于标准的制定和使用有了明显变化——各级各类医院评审标准由卫生部统一制订。省级卫生行政部门虽然可以根据本辖区医疗卫生工作重点、医院管理实际，结合本地特点对卫生部统一制订的标准进行调整，但调整遵循的原则固定为“内容只增不减，标准只升不降”，调整后的标准再报卫生部备案（第5条）。《办法》第5条的我国幅员辽阔，受经济影响，各地医疗水平参差不齐，卫生行政部门应针对不同地区的经济水平制定有区别评审标准。经济发达医疗水平先进地区高标准，经济薄弱医疗水平落后地区低标准，精益求精的同时亦能对欠发达地区给予鼓励。同时还可鼓励医疗水平落后地区医疗机构根据自身水平先争上“三乙”、“二乙”，达更高标准后进一步提升。

科学地讲，一个国家级政策的出台，既不会按照做的最好的顶级医院标准而制订，也不可能针对位居工作最下游的医院而做出，而是要面向以位居中游为主、兼顾上、下游各一少部分共同组成的大多数医疗机构。规定调整标准以“内容只增不减，标准只升不降”为原则，这明显是一种理想化的完美主义要求，远不如89版规定的科学和实事求是。更重要的是，全国各地在实际执行这个评审标准的时候，是根本不可能统一做到“内容只增不减，标准只升不降”的。

[1] 张宗久.中国医院评审实务[M].北京:人民军医出版社,2013.

[2] 卫生部.240家新评三级医院将推倒重审[EB/OL].(2012-08-27) [2013-08-12].http://www.21cbh.com/HTML/2012-8-27/2NND EzXzUwNjc2Ng.html.

[3] 黄 怡.全国首家镇级“三级甲等医院”中山小榄挂牌[N].南方都市报,2011-08-01(QB02).

[4] 卫生部.《医院评审暂行办法》编制说明[EB/OL]. (2011-09-30) [2013-08-12].http://www.moh.gov.cn/ yzygj/s3586q/ 201109/aa9fcca20cb3408488cbeef942f76b85.shtml.

[5] 欧雅琴.东莞首家镇级三甲医院挂牌 厚街医院同时也是全省第二家镇级三甲医院[N].南方日报,2012-02-17(DC02).

[6] 张海庭,张维萍,孙 瑒.滨州医学院烟台附院获批省属三级综合医院[EB/OL].(2012-05-09)[2013-08-12]. http://yantai.dzwww. com/mppd/sh/201205/t20120509_7123037.htm.

[7] 山东省卫生厅.关于同意设置玲珑英诚医院的批复[EB/OL].(2012-11-10)[2013-08-12].http://tieba.baidu.c om/p/1976303559.

[8] 山东省卫生厅.关于同意设置滨州医学院烟台附属医院的批复[EB/OL].(2012-11-10)[2013-08-12].http://www.ytmpwsj.g ov.cn/news/html/511.html.

[9] 韩 璐.240家新晋三级医院面临等级重审——卫生部:重启评审须先报区域卫生规划[N].健康报,2012-08-20(1).

[10] 高 欢.构建我国第三方医疗机构评价组织的研究[D].武汉:华中科技大学,2011.

[11] 董 伟.卫生部收回去年新增三级医院牌照 医院评级制度:废止还是再造[N].中国青年报,2012-09-18(5).

[12] 周明华.医院评级尤须听患者意见[N].长沙晚报,2012-09-19(A6).

[13] 张 丹,于 涛.小榄人民医院院长叶广仁成功获“三甲”医疗大飞跃[N].广州日报,2011-09-16(ZSA16).

[14] 黄文学.两家新晋三甲医院面临“回头看”[N].南方都市报,2012-08-30(QB07).

（本文编辑：张永光）

Main contents comparison and policy evaluation on the screening method of hospital accreditation in different periods

LIU Y an，YU Qian，YAN Jian-hua
（1.The Medical Intelligence Research Center of Shandong Medical Health Scientific and Technological Information Institute，Jinan Shandong 25062，China 2.Shandong Health Service and Management Innovation Soft Science Research Bass，Jinan Shandong 250062，China 3.The Scientific Research Office of Affiliated Hospital of Hebei University，Baoding Hebei 071000，China）

ObjectiveTo compare main similarities and differences contents on the screening method of hospital grade accreditation in different periods, explore the problems and improvements about the hospital accreditation policy.MethodsMain contents on the screening method of four national hospital accreditations from 1989 to 2011 were compared by means of content comparison.ResultsAccording to accreditation purposes, principles, guidelines, range, standard, rank, grade, organization, implementation, results using, supervision and management, supplementary provisions twelve index. Except accreditation purposes kept consistent in the screening method of hospital accreditations from 1989 to 2012, all the others had been changed significantly, and the rate of changes was 91.67% , of w hich the principles, guidelines and s upervision were in ne w co ntents.ConclusionsNew accreditation clearly defi ned the guidelines, principles, standards, organization, implementation and supervision, it reflects the scientific and advanced of modern hospital management. However, there are many policy flaws in accreditation standard adjustment, implementation of regional planning, hospital stratified defined, grade results using, expand community involvement, requirements of hospital participating accreditations, etc. It proposes to amend the review as soon as possible in order to better regulate hospital accreditation.

hospital, grade accreditation, screening methods, comparative study

R197

：A

： 1003-2800（2015）05-0265-08

2014-12-17

山东省医药卫生科技发展计划面上项目阶段性研究成果（2013WS0350）

刘 岩（1962-），男，山东莒南人，博士，研究员，硕士生导师，主要从事卫生软科学与医学情报学方面的研究。