云南省某县城镇居民基本医疗保险运行情况分析

杨国华,江河彦,俞群俊

(昆明医科大学，云南 昆明 650500)

● 医疗保险 ●

云南省某县城镇居民基本医疗保险运行情况分析

杨国华,江河彦,俞群俊

(昆明医科大学，云南 昆明 650500)

2010年云南省城镇居民医疗保险实现全面覆盖，城镇居民医疗保障的问题得到一定程度的解决。但在制度运行过程中，仍存在一些问题。本文以云南省某县做为研究对象，对该县城镇居民医疗保险运行中存在的问题及原因进行调查分析，为城镇居民医疗保险制度的进一步发展提供参考意见。

城镇居民；医疗保险；运行情况

云南省于2007年10月正式启动和实施城镇居民基本医疗保险，昆明市、楚雄州和红河州为首批试点城市[1]。2008年3月，新增曲靖、玉溪、普洱、大理、德宏、怒江、迪庆7个试点州市，全省城镇居民基本医疗保险试点州市扩大到10个，覆盖89个县（市、区）。2009年，第三批试点州市增加丽江、临沧、昭通、文山、西双版纳、保山6个州市，参保人数覆盖全省16个州（市）。2010年，云南省实现了全面覆盖[2]。玉溪市X县作为云南省第二批试点城市于2008年7月1日正式实施城镇居民医疗保险。本文以玉溪市X县作为研究对象，对该县城镇居民医疗保险运作的现状、存在问题及原因进行调查分析，为城镇居民医疗保险制度的进一步发展提供参考意见。

1 某县城镇居民医疗保险运行现状

1.1 制度简介

X县于2008年起开始实施城镇居民基本医疗保险，其覆盖对象是该县内非城镇职工和非农业户口、从外地迁入并持有暂住证的居民。2008-2013年的个人缴费标准为成年人70元/人，2008-2011未成年人的个人缴费标准为10元/人，自2012年起未成年人个人缴费标准调整为30元[3]。2008-2013年在住院方面设立起付线，按定点医疗机构分为一级医疗机构起付标准100元，二级医疗机构起付标准300元，三级医疗机构起付标准500元；在门诊方面除设置全年封顶线外，还设置单次封顶线，只能在三级以下医疗机构报销，每次20%，封顶20元/次，每年封顶200元。大病补充医疗保险于2011年初起实行自愿参加，成年人缴费20元/人，未成年人缴费10元/人。2012年起参加城镇居民基本医疗保险的人员必须同时参加大病补充医疗保险，成年人缴费50元/人，未成年人25元/人。2013年开始不需要缴纳大病补充医疗保险，其费用由财政补贴内产生，规定门诊大病起付标准500元，患特殊病如红斑狼疮、恶性肿瘤等疾病住院的最高支付限额达到9万元。

1.2 参保情况

2008-2013年X县城镇居民医保参保人数见表1。

表1 2008-2013年X县城镇居民医保参保人数 人

1.3 医疗费用支出情况

普通门急诊和门诊大病于2010年末开始启动实施，生育保险于2009年9月开始纳入报销范围,在此期间之前未产生统筹支付，见表2。

1.4 基金的收支情况

由于玉溪市进行的是市级统筹，X县在基金的收入情况中只包含县级财政补助和个人缴费，不含中央、省市级补助，X县2008年基金累计结余222,315元；从2009年开始基金结余呈现负增长，见表3。

1.5 城镇居民受益情况

2008-2013年，参加城镇居民基本医疗保险居民中享受住院、门急诊、门诊大病人数及补偿情况，详见表4。

表3 2008-2013年X县基金收支情况（不含中央，省市级补助） 元

表4 2008-2013年享受基本医保的住院、门诊、门诊大病人数及补偿情况

2 运行中存在的问题及原因分析

2.1 参保人员不稳定

在居民医保实行起初，医保部门以及社区加大对医保政策的宣传以及对每家每户进行落实参保人数，对灵活就业人员按户口性质进行参保，参保率较高。2010年起，灵活就业人员可自愿选择参加城镇职工、城镇居民医保和新农合，由于待遇的不同，导致一些参加居民医保的人转投城镇职工和新农合，参保率下降。参保人员不稳定主要有4个原因：一是原先参加城镇居民医保的灵活就业人员选择参加了新农合，在《云南省流动就业人员基本医疗保障关系转移接续实施办法》的第三条中提出：“其他流动就业的农村户籍人员，可自愿选择参加户籍所在地新型农村合作医疗或就业地城镇职工基本医疗保险，城镇居民基本医疗保险，并按照有关规定到户籍所在地新型农村合作医疗经办机构或就业地社会（医疗）保险经办机构办理登记手续[4]。”； 二是城镇居民在找到工作或成为个体经济从业人员转投了城镇职工医疗保险；三是部分高中生在去上大学的时候停止参加本县的城镇居民医疗保险；四是有些人户口转迁外地停止参加本县居民医保。

2.2 参保居民的住院个人负担比例略高

2.2.1 实行市级统筹，但可报销额度低于同级市

玉溪市实行统一的住院起付标准，2008-2013年X县城镇居民基本医疗保险的住院报销比例和起付标准与玉溪市保持不变。一级医疗机构住院起付标准100元、报销比例75%、个人自付25%；二级医疗机构起付标准300元、报销比例65%、个人自付35%；三级医疗机构起付标准500元、报销比例55%、个人自付45%；转市外起付标准500元、报销比例50%。昆明市的城镇居民住院起付标准、报销比例和自付比例按一级医疗机构分别是100元、85%、15%，二级医疗机构分别是300元、75%、25%，三级医疗机构分别是600元、60%、40%。从报销规定对比，X县城镇居民的住院产生费用自付比例略高于同省的昆明市，但从居民平均收入上看X县低于昆明市，个人承担医疗费用较重。

2.2.2 实际报销比例未达到政策规定可报销的规定

由于X县参保居民住院以二级以上医疗机构的人数居多，在表4中还可以看出，人均住院费用的补偿比在42.19%～55.90%，都未达到二级医疗机构的65%的规定，个人负担比例高于35%，而且在个人负担中还包括医保范围外自费的费用，考虑到居民自费费用还没有加入到计算机系统，实际居民负担可能更高，这无疑加重了居民的医疗负担。

2.3 普通门诊保障不足

X县城镇居民基本医疗保险普通门急诊报销费用只在三级以下医疗机构报销，2011年普通门诊的人均费用为306.28元，统筹支付45.94元，个人自付260.34元，而次均普通门诊费用则为38.11元。2012年人均门诊费用256.41元，统筹支付46.62元，个人自付209.79元，次均普通门诊费用75.53元。2013年人均普通门诊223.79元，统筹支付35.34元，个人自付188.46元，次均普通门诊费用65.31元。分析近三年普通门诊统计数据得出，实际门诊费用高于可报销规定，个人自付比例较大，自付比例高于统筹支付的5倍左右，说明现有的门诊报销规定不能满足实际医疗门诊需要。

2.4 城镇居民基本医疗保险的基金支付风险大

2.4.1 低收入人群和患病率较高的人群占比较高

参加城镇居民基本医疗保险的多呈现为低收入人群和患病率较高的人群，2008年在参保人群中低收入和重残的人共有1356人，占总参保人数的11.63%。2009年的为1438人，占总参保人数12.05%。2010年的为2016人，占总参保人数的16.62%。2011年的为1322人，占总参保人数的10.67%。2012年的为1306人，占总参保人数的11.52%。2013在参保人群中低收入和重残的人共有936人，占总参保人数的8.48%。

2.4.2 住院率高于其他同级县

2012年在参保居民中X县住院率为7.91%，累计住院床日10,447天；2013年住院率为7.52%，累计住院床日9511天，住院总费用457万元，次均住院床日为9天，住院次均费用4394.23元/人次，日均费用480.50元/床日。住院总费用中政策范围内费用426万元，占住院总费用的93.22%；其中统筹基金累计支付231万元。虽然2013年较2012年住院率与住院床日都有所下降，但据市医保给出的评估，X县的城镇居民的住院率仍高于同市的江川县和华宁县。

3 对运行中存在问题的对策与建议

3.1 完善制度建设，保持稳定的参保率

政府应该总结经验，不断完善医疗保险政策[5]。充分利用乡镇、社区劳动保障平台，广泛深入的宣传医疗保险政策，强化参保意识，让居民认识到参保的优势。抓重点，对灵活就业人员、个体户、新生儿和毕业返乡未就业的人员认真落实，规范业务流程、强化服务意识、积极做好新增人员的各项工作，完成居民医保的扩面工作。

3.2 提高补助标准

实际人均门诊费用和次均门诊费用均超过政策规定报销的范围，说明门诊报销规定与实际门诊医疗需求不一致，应提高门诊封顶线；住院报销规定低于同级市，且实际报销中并未达到可报销65%的规定，说明医疗基金支付的压力并不大，可适当放宽报销标准，减轻城镇居民支付医疗费用的负担。

3.3 加强医疗机构监管，增加普通门急诊报销额度

医保经办机构应加强对医疗机构普通门急诊的监管力度，对违规而不予报销普通门诊的定点医疗机构提出警告，对再犯的定点医疗机构取消其定点医疗机构资格。3.4 建立城乡居民一体化的基本医疗保障制度

参加城镇居民基本医疗保险的人数较少，城镇居民基本医疗保险的控制风险能力较弱，要摆脱目前的困境，需将城镇居民医保与新农合实行整合，建立城乡居民一体化的基本医疗保障制度，居民医保与新农合基金统筹，实行统一政策、统一标准、统一管理，以此来提高城镇居民基本医疗保险的风险控制能力[6]。

3.5 控制合理住院率

X县的低收入人群和患病率较高的人群参保比例较高，与同级县相比，住院率偏高。在政策执行时，要加强对不合理医疗费用的监督和管控，避免不合理医疗费用支出，从而扩大医疗保险基金的支付。同时加大对参保人员的宣传，合理就医、就诊，控制门诊费用、住院费用的支付。

[1] 张瑞宏,唐新民,王艳军.对云南省城镇居民基本医疗保险门诊统筹的思考[J].卫生经济研究,2009,(3):46-48.

[2] 云南人力资源和社会保障厅,云南省医疗保险协会.云南省城镇居民医疗保险十年发展纪实2001-2011[M].昆明:云南人民出版社,2012.

[3] 云南人力资源和社会保障厅.“关于提高居民学生儿童个人缴费标准的通知”[EB/OL].[2011-10-13].http://blog.sina. com.cn/s/blog_69ffc2580100v3nj.htm.

[4] 云南人力资源和社会保障厅,云南省卫生厅,云南省财政厅.关于印发云南省流动就业人员基本医疗保障关系转移接续实施办法的通知”[EB/OL].[2011-2-23].http://wenku.baidu.co m/link?url=scHbokjqF7nK8kca00Pxrm8uaUmm7HNkgXLGaq0tNU -9T2zOrc08oZ7YJkXagD-QvCgZYguDr0AGbhe-ub4XBYmTj2q_3o.

[5] 步欣智.我国城镇居民基本医疗保险基金管理存在的问题与对策[J].黑龙江科技信息.2010,(28):155.

[6] 张承勇.城镇居民基本医疗保险试点运行情况分析[J].就业与社会保障,2009,(6):27-28.

（本文编辑：邹 杨）

Analysis on basic medical insurance for urban residents in a county in Yunnan

YANG Guo-hu, JIANG He-yan, YU Qun-jun
(Kunming Medical University, Kunming Yunnan 650500, China)

The medical insurance of urban residents carried out complete coverage in Yunnan in 2010. The problem had been solved at a certain degree. But, in the process, it still exited some factors to influence the policy’s operation. This article takes a county as example, investigates and analyzes the problems and reasons about medical insurance for urban residents and so as to provide some suggestion to promote medical insurance system further.

urban residents, medical insurance, operation situation

F840.684文献表识码：A

：1008-2800（2015）04-0208-03

2015-02-27

昆明医科大学“十二五”重点培育扶持学科“社会保障建设”的研究成果。

杨国华（1981-），女，云南大理人，管理学硕士，讲师，主要从事保险与社会保障方面的研究。

俞群俊（1977-），男，云南昆明人，经济学硕士，讲师，主要从事卫生经济方面的研究。