止血带配合宫颈缝合术与宫腔填纱术在完全性前置胎盘术中应用比较

王春香，孔东萍（广东省深圳市宝安区松岗人民医院，广东 深圳 518105）

妇产科中，一种严重的生产并发症就是产后出血。我国产妇死亡的重要原因之一就是产后出血，而产后出血往往又是前置胎盘造成的。前置胎盘是孕妇妊娠晚期的时候的一种严重的并发症，通常会造成孕妇妊娠晚期阴道流血。前置胎盘的发病率国内的要低于国外，通常国外的发病率为0.5%，国内的发病率为0.24%～1.5%[1]。胎盘附着于子宫下段及宫颈就会造成完全性前置胎盘，附着部位的血窦充沛极易造成出血。胎盘剥离时会造成弥漫性出血给缝扎带来极大的难度。又由于子宫下段及宫颈缺乏收缩力，一般的止血措施难以止血[2]。所以，处理前置胎盘出血的简单有效的方法称为广大妇产科医生的研究热点。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选择2013年5月～2014年8月来我院进行剖宫产的孕妇，并均有前置胎盘症状，共20例，年龄21～36岁。其中初产妇9例，经产妇11例。患者孕周36～38周，孕晚期没有发生痛性阴道流血。患者中无妊娠期高血压、慢性高血压合并妊娠及慢性高血压并发子痫前期的孕妇，无血糖异常、双胎、胎盘早剥、心功能不全、围生期心肌病孕妇、血液系统疾病、软产道异常等。所有患者在术前经B超诊断为完全性前置胎盘。将20例患者随机分为两组，观察组采取止血带结扎子宫下段配合经阴道宫颈缝合术，对照组采取宫腔填纱术。

1.2 方法：观察组患者进行腰—硬联合麻醉，随后进行子宫下端剖宫。将止血带绕过子宫后方拉紧同时用止血钳钳夹，保证止血带扎住子宫下段，套止血带时需避免扎到肠管、大网膜等周围脏器，在结扎处上方快速切开子宫，助手按压宫底，迅速娩出胎儿，娩出胎儿的时间以控制在1 min内为宜。止血带结扎的同时开始计时，直至胎儿被取出，这段时间被记做胎儿娩出时间。以1 min为限，1 min之内，胎儿娩出失败，则松开止血带。胎儿正常取出后，不要立即松开止血带。在子宫肌壁注射促子宫收缩的药物，子宫被促进收缩后将胎盘取出。然后缝合子宫切口随即松开止血带并检查出血情况。用传统方法止血后仍见子宫下段、宫颈胎盘剥离面明显出血时改膀胱截石位。在无菌条件下于宫颈3、6、9、12点处紧贴宫颈黏膜对子宫颈肌层进行缝合。随后，缝合宫颈后唇及其左右。术后胎盘剥离面出血明显减少或停止为有效缝合。对照组利用常规的方法进行剖宫产，在胎盘娩出后传统止血方法无效时即行宫腔填纱术。手术过程中，应采取严格的无菌操作。对产前发生胎膜早破、试产失败以及羊水粪染等存在潜在感染的产妇用甲硝唑冲洗宫腔。纱条预先要用碘伏进行侵泡并拧干以防止细菌感染。填塞纱条时，纱条要均匀、紧密、充分、不留空腔。手术后，要及时对患者给予抗生素治疗预防感染。术后严密观察宫底高度、阴道流血情况，监测体温、血象，若体温超过38.5℃随时取纱，抽纱前必须做好切除子宫的准备。一般情况下，纱条在24 h之内取出，期初之前给予宫缩剂。

1.3 统计学处理：使用SPSS 13.0对各项资料进行统计、分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术中情况比较：两组在手术时间、术中平均出血量及输血例数上比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组患者手术时间短，术中出血量低，出血量均少于1 500 ml，没有发生失血性休克及切除子宫的病例。详见表1。

2.2 术后情况比较：观察组患者均无宫腔感染及产褥感染，对照组患者宫腔感染1例（10%），产褥感染1例（10%）。两组差异有统计学意义（P＜0.05）。新生儿体重、Agpar评分、脐动脉血pH值差异无统计学意义（P＞0.05），详见表2。术后对患者进行6～8个月的随访，观察组患者没有出现宫颈管狭窄的情况，生理期也恢复正常，宫颈管缝线被完全吸收。

3 讨论

前置胎盘是孕妇在妊娠晚期的严重并发症，通常会导致孕妇阴道流血，也是导致产妇产后大出血的原因之一。

完全性前置胎盘时胎盘附着于子宫下段及宫颈，附着处血窦异常丰富极易造成出血。另有报道[3]，前置胎盘发生植入性胎盘的几率50倍高于非前置胎盘者。当前置胎盘合并胎盘植入时，胎盘剥离面的出血状况往往十分危险。所以完全型前置胎盘剖宫产术中极易致产妇大出血，若胎盘附着前壁，术中无法避开胎盘做切口时，还需切开胎盘取胎儿，又易导致胎儿失血，危及母儿生命。孕妇采取剖宫产时，胚盘剥离面的收缩性比较差，血窦关闭比较困难，出血情况往往难以控制，会造成子宫的切除。切除子宫会造成患者生育能力的丧失、更年期的提前，会给患者的生理及心理带来极大的影响。

表1 两组术中情况比较

表2 两组新生儿情况比较

传统术式止血成功率低，损伤大，产后出血率高，切除子宫率亦高。近年来有学者采取止血带法暂时止血。这种做法的好处：①止血带止血可以迅速的控制子宫的出血，为下一步的手术争取时间。②止血带止血会使手术时视野清晰，不会造成错误的缝合创面。③如若有胎盘植入，可以使医生准确判断植入面积及深度，正确的剥离胎盘缝合创面，尽可能的保留患者的子宫[4]。

有研究表明[5]，胎盘植入后壁的情况多于植入前壁的情况。通常，胎盘植入下段前壁时，要在子宫体部纵面及下段纵面切口以娩出胎儿，但是患者的再次妊娠。但是在切宫前，用止血带扎住子宫下段，在子宫下段横面切口娩出胎儿，可以减少子宫的出血量并且不影响胎儿。由此，就可以减少子宫的创伤，更利益母婴的健康[6]。胎儿娩出后，在子宫壁注射促宫缩药物，待胎盘脱离后，将子宫移出腹部切口外，检查出血面积及部位。止血带为橡胶质地，只是暂时阻断血流，不会损伤母体组织器官。胎儿足月或接近足月时，孕妇的子宫很大，止血带的松弛往往具有很大的难度。这时，止血带要绕过子宫后方拉紧再用止血钳夹住以减少术中出血。

对位于子宫前壁的前置胎盘，在切开子宫之前使用止血带，能显著降低术中出血量，是一种安全、有效的处理前置胎盘术中出血的新措施。止血带联合宫颈缝合术可以明显的降低完全前置胎盘患者的出血量，止血效果明显，最大可能的保留了患者的子宫，操作简单便捷，值得临床推广。

[1] 乐 杰.妇产科学[M].第7版.北京:人民卫生出版社,2008:116.

[2] Usta IM,Hobeika EM,Musa AA,et al.Placenta p revia-accreta:risk factors and comp lications[J].Am Obstet Gy2necol,2005,19(5):1045.

[3] 张苑平,崔雪珍.急症子宫切除术在产科大出血中的应用及评价[J].中国实用医药,2009,4(8):71.

[4] 王 琳,常 青,王 丹,等.经阴道宫颈缝合术治疗前置胎盘术中宫颈出血[J].实用妇产科杂志,2007,23(5):272.

[5] 曾 毅,王 琳,常 青,等.止血带在前置胎盘剖宫产术中的应用[J].实用妇产科杂志,2012,28(2):128.

[6] 陈建华,郭文玲,陈雪梅.止血带配合宫颈缝合术治疗完全性前置胎盘的临床观察[J].现代妇产科展,2011,20(6):500.