不同体位冲击波碎石术治疗输尿管下段结石的比较

贾德升，王国增，杨佳伟，左庆军，王晓云 (.宁夏医科大学临床医学院泌尿外科，宁夏 银川 750004;.上海市浦东新区公利医院泌尿外科，上海 005;.山东黄河河务局黄河医院，山东 济南 50000)

随着经济生活水平的提高，饮食结构的改变，尿路结石的发病率出现增高趋势。一方面，结石的发病机制尚不清楚，相关性发病因素较多，结石的预防存在较大的难度，另一方面，结石硬度、位置、反复发作等因素增加了手术治疗难度，尿路结石已经成为泌尿外科最常见、复杂的疾病之一［1］。体外冲击波碎石术(extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)在上世纪80 年代开始应用于治疗输尿管下段结石，在输尿管下段结石治疗方面取得了突破进展。目前ESWL 治疗体位包括经典的俯卧，经臀位，新兴的OT 位。本研究将2013 年5 月～2014 年7 月来我院治疗的120 例输尿管下段结石患者作为研究对象，探寻ESWL 治疗输尿管下段结石的最佳体位。

1 资料与方法

1.1 一般资料:选取2013 年5 月～2014 年7 月来我院治疗的120 例输尿管下段结石患者作为研究对象，所有患者均行泌尿系B 超+CT 尿路造影(CTU)检查，确诊为单发输尿管下段结石。将患者随机分为台上(Over－table，OT)位，ESWL 组和俯卧位ESWL 组，每组60 例。排除标准:输尿管解剖异常的患者，出血倾向疾病、严重心功能不全、过度肥胖、孕妇、尿路畸形等患者。OT 位ESWL 组:男28 例，女32 例，年龄21 ～68 岁，平均(41.6±12.8)岁，结石直径0.6 ～1.5 cm，平均(1.12±0.26)cm;俯卧位ESWL 组:男31 例，女29 例，年龄23～65 岁，平均(40.6±11.1)岁，结石直径0.6 ～1.5 cm，平均(1.06±0.25)cm。纳入标准:单侧输尿管下段阳性结石，大小0.6 ～1.5 cm，病程＜1 个月;术前患者均无明显尿路感染，肾功能正常;首次行ESWL 的患者。

1.2 治疗方法:①OT 位ESWL 组:治疗前20 ～30 min 给予止痛剂地佐辛5 mg 肌内注射，采用西门子电磁冲击波碎石机。患者仰卧在治疗床上，治疗波源反转在上，偏向会阴部，X 线定位对焦输尿管结石，术中给予结石冲击次数1 800 ～3 600次，平均2 200 次，冲击频率60 次/min，能级为7 级。②俯卧位ESWL 组:患者俯卧在治疗床上，治疗头在下，靠在患侧，通过X 线定位对焦输尿管结石，其余同OT 位ESWL 组。

1.3 观察指标:分别比较两组的术后3 d、2 周、1 个月排石率、排净率、ESWL 术中定位聚焦时间、结石成分、并发症发生率。排石率:术后尿液中见结石排出;排净率:复查影像学检查(KUB、CT)输尿管结石＜3 mm，即为结石排净;ESWL 术中定位聚焦时间:ESWL 手术中X 线定位结石的透视时间。

1.4 统计学方法:对所得数据采用SPSS16.0 进行数据分析，计量资料数据采用均数±标准差表示，OT 位ESWL组、俯卧位ESWL 组之间的计量资料采用t 检验，计数资料采用χ2检验，P ＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后结石成分比较:本次研究一共收集120 例患者的结石进行结石分析，共有15 例患者未收集到结石，OT位ESWL 组收集到54 例，俯卧位ESWL 组51 例，采用红外光谱分析结石显示，OT 位ESWL 组15 例(27.8%)患者为单纯草酸钙结石，39 例(72.2%)结石为混合结石，其中草酸钙与磷酸钙混合结石33 例(61.1%)、草酸钙、磷酸钙与尿酸混合结石4 例(7.4%)，草酸钙和磷酸钙与磷酸镁胺混合结石2 例(3.7%);俯卧位ESWL 组15 例(29.4%)患者为单纯草酸钙结石，36 例(70.6%)结石为混合结石，其中草酸钙与磷酸钙混合结石30 例(58.8%)、草酸钙、磷酸钙与尿酸混合结石4例(7.8%)，草酸钙和磷酸钙与磷酸镁胺混合结石2 例(3.9%)，两组之间结石成分差异无统计学意义(P ＞0.05)。

2.2 两组术后3 d、2 周、3 个月排石率、排净率比较:两组患者性别、年龄、结石大小、结石成分差异无统计学意义(P ＞0.05)。术后3 d 两组排石率、排净率差异均无统计学意义(P＞0.05);术后2 周和1 个月两组的排石率差异无统计学意义(P ＞0.05)，但两组的排净率差异有统计学意义(P ＜0.05)。见表1。

2.3 两组治疗结石中的冲击次数、适视总时间比较:ESWL治疗结石中的冲击次数、透视总时间，俯卧位ESWL 组均高于OT 位ESWL 组，且差异有统计学意义(P ＜0.05)。见表2。

表1 两组术后3 d、2 周、3 个月排石率、排净率比较［例(%)］

2.4 两组并发症发生率比较:OT 位ESWL 组术后7 例 (11.7%)出现并发症，4 例(6.7%)发热＞38.5℃，3 例(5.0%)出现输尿管末端石街，急诊行输尿氧镜气压弹道碎石术(URL)治疗，术后加强抗生素治疗好转;俯卧位ESWL 组术后10 例(16.7%)出现并发症，5 例(8.3%)发热＞38.5℃，5例(8.3%)出现输尿管末端石街，急诊行URL 治疗，术后加强抗生素治疗好转，两组并发症之间比较差异无统计学意义(P ＞0.05)。见表3。

表2 两组治疗结石中的冲击次数、透视总时间比较

表2 两组治疗结石中的冲击次数、透视总时间比较

组别 例数 冲击次数(次) 透视总时间(s)OT 位ESWL 组60 2 280.00±328.74 119.55±9.53俯卧位ESWL 组60 3 030.00±321.17 137.60±9.47 t 值 12.641 10.409 P 值0.000 0.000

表3 两组并发症发生率比较［例(%)］

3 讨论

ESWL 是20 世纪80 年代应用在临床治疗中，治疗患者已达数千万例［2］，受碎石机型的限制，1981 ～1985 年只用于髂嵴以上输尿管结石，1987 年以后用于输尿管全段，开始治疗输尿管下段结石。碎石机粉碎结石机制存在分歧争议，主要在于张力和剪切力、碎裂和剥落、准静态挤压、空化效应、动态挤压、动态疲劳等机制，但一般为多种机制共同作用的结果。碎石机经过液电式、压电式、电磁式的发展，但是仍有诸多缺陷、对机体损伤较大，开始出现复式脉冲、双波源、可变焦斑、宽焦斑碎石机，在不同方面取得良好的临床效果［3］。总之，ESWL已成为尿路结石微创治疗的首选方法之一。

目前临床上ESWL 治疗输尿管下段结石主要有俯卧位和OT 位，OT 位是随着碎石机可移动波源及双向波源的出现而被应用于临床。Christain Chaussy 在2008 年国际泌尿学ESWL 指南首次指出对于输尿管下段结石，ESWL OT 位可作为治疗的首选方案［4］，国内学者王安娜等对320 例输尿管下段结石采用B 超定位下OT 位体外冲击波碎石，定位准确率100%，治愈率98%，取得非常好的临床效果［5］。本研究采用选取X 线阳性的结石为对象，尿酸结石未入选在内，与上述地区结石成分可能存在差异，不过三组之间结石成分均以草酸钙和磷酸钙混合结石为主，差异无统计学意义(P ＞0.05)，排除结石成分对碎石疗效的干扰和影响。

研究结果显示:术后3 d OT 位ESWL 组的排石率、排净率分别为76.7%、46.7%;俯卧位ESWL 组排石率、排净率分别为68.3%、41.7%，两组差异无统计学意义(P ＞0.05)，术后2周OT 位ESWL 组的排石率、排净率分别为88.3%、76.7%;俯卧位ESWL 组排石率、排净率分别为81.7%、53.3%，与术后3 d排石情况相比，OT 位、俯卧位ESWL 排石率、排净率明显增加。排石率方面，两组差异无统计学意义(P ＞0.05);排净率方面，俯卧位ESWL 组排净率低于OT 位ESWL 组的排净率，差异有统计学意义(P ＜0.05)。术后3 个月OT 位ESWL 组的排石率、排净率分别为93.3%、86.7%;俯卧位ESWL 组排石率、排净率分别为88.3%、71.7%，与术后2 周结果相似，排石率方面，两组差异无统计学意义(P ＞0.05);排净率方面，俯卧位ESWL 组排净率低于OT 位ESWL 组的排净率，差异有统计学意义(P ＜0.05)。

两组在碎石治疗时，冲击次数、频率、能级、透视时间也存在有不同。结果显示OT 位ESWL 组的冲击次数、透视总时间都明显低于俯卧位ESWL 组，对患者身体、组织损伤比较小。本次研究过程中，俯卧位ESWL 治疗输尿管下段结石时，患者俯卧在治疗平台上，碎石过程中患者可能因冲击波及长期俯卧压迫耻骨出现不同程度疼痛不适，反复移动给碎石治疗定位增加困难，操作者需要多次X 线定位，冲击次数也会相应增多;OT 位治疗过程中，患者平卧治疗平台上，体位舒适，碎石过程中出现的身体反复移动较少，无需多次反复定位，相应的冲击次数也会有所减少。可见ESWL 治疗输尿管下段结石时，OT 位对患者身体损伤及不良反应低于俯卧位，排石率、排净率高于俯卧位。

OT 位ESWL 组术后7 例(11.7%)出现并发症，4 例(6.7%)发热＞38.5℃，3 例(5%)出现输尿管末端石街，急诊行URL 治疗，术后加强抗生素治疗好转;俯卧位ESWL 组术后10 例(16.7%)出现并发症，5 例(8.3%)发热＞38.5℃，5 例(8.3%)出现输尿管末端石街，急诊行URL 治疗，术中见2 例患者输尿管开口较小，结石嵌顿输尿管口，周围水肿明显，术后加强抗生素治疗好转。两组治疗手段的并发症差异无统计学意义(P ＞0.05)，均为安全的治疗方法。

可见对于输尿管下段结石的治疗，OT 位作为新兴的治疗体位，优于俯卧位，远期排石率、排净率均高于俯卧位，是一种有效安全的手术方法，可作为ESWL 治疗输尿管下段结石的最佳治疗体位。

［1］ 那彦群，叶章群.中华泌尿外科疾病诊断治疗指南［M］.北京:人民卫生出版社，2011:209.

［2］ 章 璟，王国增.体外冲击波碎石机制及技术的进展［J］.中华腔镜泌尿外科杂志，2013，7(6):481.

［3］ Connors BA，Evan AP，Blomgren PM，et al.Shock wave lithotripsy at 60 SWs per minute reduces renal injury in theporcine model［J］.BJU Int，2009，104(7):1004.

［4］ Christain Chaussy.Internal ESWL guideline for the urology clinic，2008:.

［5］ 王安娜，周晓芬.ESWL 仰卧位治疗输尿管末端结石320例分析［J］.中国医疗前沿，2008，3(20):70.