原发性中枢神经系统淋巴瘤2 例报告

梁莲花，金仁顺，陈海月 (延边大学附属医院病理科，吉林 延吉 133000)

原发性中枢神经系统淋巴瘤(primary central nervous system lymphoma，PCNSL)是少见的恶性肿瘤，仅占中枢神经系统恶性肿瘤的0.8－6.6%，发病高发年龄为50 ～65 岁，男性略多于女性［1－3］。我科诊断2 例发生在老年患者的原发性颅内淋巴瘤，结合文献复习，现报告如下。

1 病历摘要

1.1 例1:患者，女，75 岁，因突发口齿不利伴左侧肢体活动不灵7 d 入院。病程中患者自觉头部不适，偏态步伐。查体:一般情况尚可，全身浅表淋巴结无肿大;神经系统检查:右侧肢体肌力正常，左侧肢体肌力Ⅲ～Ⅳ级;头部MRI:左侧额部大脑镰旁可见大小约2.0 cm×1.7 cm 的类圆形异常信号灶，边缘光滑，境界清，增强后病灶边缘明显均匀强化，左侧额叶受压，周围可见片状水肿带，左侧侧脑室受压，中线结构居中。临床初步诊断为左侧额叶占位性病变，在全身麻醉下行开颅颅内肿瘤切除术，术中见肿瘤与硬膜及正常脑组织粘连，剥离大脑镰左侧血运丰富，粘连明显，分离至肿瘤基底部，肿瘤呈暗灰色，质软，界限不清，血供丰富。病理检查:巨检:2 cm×1.5 cm 及1.5 cm×1.5 cm 灰白灰褐色碎组织，质软。镜检:中等大小圆形肿瘤细胞弥漫增生，肿瘤细胞沿血管周围呈网状、放射状排列，周围可见残存的正常脑组织。肿瘤细胞免疫组织化学染色呈LCA( +)、CK( －)、GFAP( －)、Ki－67(80%+)、CD3 少量( +)、CD20 弥漫( +)，CD79a 弥漫(+)，CD30(－)，ALK( －)，BCL－2( +)，BCL－6(少量弱+)，CD10(散在+)。病理诊断:非霍奇金淋巴瘤，弥漫大B细胞淋巴瘤。

1.2 例2:患者，男，71 岁，因言语不清1 周加重伴右侧肢体活动不灵2 天入院，病程中患者失语、右侧肢体偏瘫;查体:一般情况尚可，全身浅表淋巴结无肿大;神经系统检查:左侧肌张力正常，右侧肌张力Ⅳ级;头部MRI:左侧额叶见4 cm×4.8 cm×5.5 cm 大小异常信号灶，信号不均匀，病灶不规则明显强化，左侧侧脑室受压，中线结构右移。临床初步诊断为左侧额叶占位性病变，在全身麻醉下行开颅颅内肿瘤切除术，术中见深入脑实质0.5 cm 见肿瘤，呈暗灰色，质较软，界限不清，血运丰富，部分处囊性变，4.5 cm×5.0 cm×5.5 cm 大小。病理检查:巨检:3 cm×2 cm 的灰褐色碎组织;镜检:中等大小肿瘤细胞弥漫增生，细胞核大，可见核仁，病理性核分裂易见，伴小灶状坏死，周围可见残存的脑组织;肿瘤细胞免疫组织化学染色呈LCA(+)、EMA(－)、GFAP(－)、Ki－67(90%+)、CD3 少量( +)、CD20( +)，PAX－5( +)，MUM－1(弱+)，BCL－2(+)，BCL－6( +)，CD10( －)。病理诊断:非霍奇金淋巴瘤，弥漫大B 细胞淋巴瘤。

图1 HE 20×10

2 讨论

图2 免疫组化CD20 20×10

图3 免疫组化CD3 20×10

恶性淋巴瘤是指原发于淋巴网状组织，与免疫关系密切的恶性肿瘤，主要发生于淋巴结，也可发生于结外，如胃肠道，皮肤、骨、睾丸、腮腺、肺、脑等组织，其中PCNSL 较少见，约占全身淋巴瘤的1%，占中枢神经系统肿瘤的0.8%～6.6%［4］。PCNSL 病因及发病起源仍不清楚，正常中枢神经系统不存在淋巴组织，外周淋巴组织及血液淋巴细胞因血脑屏障不能进入，研究认为其发病和免疫功能缺陷有密切关系。免疫缺陷人群容易导致病毒感染，导致中枢淋巴组织过度增生，其中EB 病毒在原发性中枢神经系统淋巴瘤的免疫损伤中起一定的作用。

PCNSL 可在任何年龄发病，以30 ～60 岁多见，男性略多于女性［1，3，5］，发生部位以额叶、颞叶、顶叶和小脑半球多见，脊髓少见，多为单发，约50%发生在大脑半球，后颅窝占10%～30%，幕上、幕下同时受累约占18%。本病在临床上无典型症状与体征，主要为病变部位及弥散性脑水肿引起的症状及体征，早期表现为头痛、呕吐等颅内压增高症状，并可伴有神经精神改变，如性格改变，嗜睡等。本病例是发生于75 岁高龄女性，手术前症状不典型，出现突发口齿不利及肢体活动轻度受限症状及体征。

90%以上的PCNSL 为B 细胞来源的非霍奇金淋巴瘤，通常是弥漫大B 细胞型、间变大细胞型和淋巴母细胞型［1，7］，免疫组化表达全B 标记物，如CD20 和CD79a 等。本病例以中－大的淋巴样肿瘤细胞弥漫增生为主，核分裂象多见，肿瘤细胞呈袖套状沿血管或/和呈巢状分布，肿瘤细胞浸润远超出大体边界。PCNSL 镜下形态特点与其他部位的淋巴瘤相似，借助于免疫组化诊断并不困难，但因部位特殊，组织学上需要与少突胶质细胞瘤、髓母细胞瘤、中枢神经细胞瘤、转移性癌等肿瘤进行鉴别诊断。PCNSL 因影像学检查虽有一定的特点，但缺乏特异性，术前诊断困难，最总要靠病理诊断。

原发性中枢神经系统淋巴瘤临床表现复杂，诊断应结合病理组织学检查，且联合化疗与放疗是目前最佳的临床治疗方法［9］。一般治疗包括激素和脱水药物等。PCNSL 对糖皮质激素治疗暂时反应很强，偶尔也可有长效。罕见病例肿瘤也可自行消退，故PCNSL 又称“鬼影瘤”或“消失瘤”，皮质激素有相当强的抗PCNSL 细胞毒性作用，可使肿瘤在放射影像上消退，但同时又破坏了瘤细胞的形态结构，给病理学检查带来了困难，故临床诊断早期应慎用激素。PCNSL 肉眼观察虽然有些病例似有清楚的界限，手术中容易将肿瘤完整切除，但实际上大多数肿瘤与周围脑组织界限不清，呈浸润性生长，色灰白或灰红，质地稍软，血供丰富，无包膜，切面粗糙，因此，在临床进行手术治疗时，如肿瘤界限不清楚，建议做术中快速病理诊断，确定切除范围。单纯手术切除肿瘤无助于延长生存期，必须辅与化疗和放疗。全脑放疗可以缓解，目前新的治疗方法如使用利妥昔单抗和高剂量化疗后自体造血干细胞移植等正在开发中［8］。

总之，PCNSL 是高危肿瘤，术前诊断困难，临床及影像学无特异性，临床症状突发，病程短，进展快，因此，临床医师提高对本病的认识，如及早进行综合治疗可提高疗效，延长寿命。

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