心房颤动伴室性期前收缩与心房颤动伴室内差异性传导的心电散点图分析

龙佑玲 苏勇 李志勤 熊霖 杨光瑞

心房颤动伴室性期前收缩与心房颤动伴室内差异性传导的心电散点图分析

龙佑玲 苏勇 李志勤 熊霖 杨光瑞

心房颤动是较为常见的心律失常，动态心电图表现为不规则的R-R间期变化。心房颤动伴短偶联间期室性期前收缩与心房颤动伴室内差异性传导的鉴别诊断为心电图诊断中的重点与难点。心电散点图作为一种非线性的表达方式，可揭示不同心电信号的R-R间期非线性特征，目前研究认为，其对不同的心律有自动区分功能[1]。本文对心房颤动伴室性期前收缩与心房颤动伴室内差异性传导的24例患者心电散点图进行回顾性分析，了解其不同的心电散点图特征，以期为动态心电图鉴别诊断提供更多的诊断依据，提高诊断准确性现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料选择我院2013年12月至2014年10月住院和门诊患者24例，其中男性8例，女性16例，年龄51～81（68.41±34.87）岁。排除心房颤动同时伴室性期前收缩及差异性传导者，排除宽QRS波群诊断不明者。将以上病例分为心房颤动伴室性期前收缩组15例，男性5例，女性10例，年龄（68.41±12.62）岁；心房颤动伴差异性传导组9例，男性3例，女性6例，年龄（70.50±9.19）岁。两组性别、年龄差异均无统计学意义（均P＞0.05）。心房颤动伴室性期前收缩组按其偶联间期是否大于动态房室结不应期，进一步分为心房颤动伴短偶联间期室性期前收缩者13例（偶联间期＜动态房室结不应期），心房颤动伴长偶联间期室性期前收缩者2例（偶联间期＞动态房室结不应期）。

1.2 方法采用美国世纪之星C3000型便携式12通道动态心电监测系统。记录时间不少于22h。心电散点图的构成：取任意R-R间期（R-Rn）为X值，随后的R-R间期（R-Rn+1）为Y值，连续追踪作图自动生成24h心电散点图，所有散点均表达于同一象限中。计算所有病例的扇形底边界线动态房室结不应期斜率（界线斜率）。在心房颤动伴室性期前收缩组中，对心电散点图表现为扇形及B图共存的病例（心房颤动伴短偶联间期室性期前收缩者），计算其B线斜率。比较界线斜率与B线斜率。

1.3 统计学处理采用SPSS13.0统计软件。计量资料以表示，组间比较采用t检验；计数资料组间比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 所有患者心电散点图表现24例患者的心电散点图均表现为以扇形为基础图形。扇形的边缘与坐标轴保持一定的距离与角度。扇形的位置取决于动态房室结不应期与心率，动态房室结不应期越短、心率越快，扇形越靠近近端，反之越靠近远端，见图1。

2.2 两组心电散点图表现心房颤动伴室内差异性传导组的心电散点图均表现为单一扇形。心房颤动伴室性期前收缩组的心电散点图有两种表现：（1）心房颤动伴短偶联间期室性期前收缩者在扇形与X轴之间有线条状分布的B图，B线斜率为0。计算所有病例动态房室结不应期界线斜率为0.28±0.09，与B线斜率比较差异有统计学意义（t=2.947，P＜0.01）。（2）心房颤动伴长偶联间期室性期前收缩者B图重于扇形之中而呈现单一扇形。见图1。

3 讨论

心房颤动时R-R间期极不规整，快慢不等。在心房率极快的情况下，受房室结不应期的限制仅有部分心房激动能顺传心室。能顺传心室的最短R-R间期可大致估算为房室结不应期，此最短R-R间期值不是一个固定值，在不同的时段，房室结不应期有一定的变化范围，即动态房室结不应期。在心电散点图中靠近X轴和靠近Y轴的扇形边缘线上的散点，每个点必包含有一个R-R最短值。一系列的最短R-R间期形成了扇形的边缘线（动态房室结不应期），由于动态房室结不应期的存在，将看似随机分布的R-R散点限制在一个扇形分布的区域里，而使心房颤动心电散点图呈现为扇形图形[2]。

心房颤动伴短偶联间期室性期前收缩与心房颤动伴室内差异性传导的鉴别诊断，一直以来是动态心电图诊断的难点。二者心电图均表现为提前出现的宽大畸形的QRS波群，由于发生机制不同，决定其具有不同的临床意义。差异性传导为室上性激动顺传心室形成，能否顺传心室必然受到动态房室结不应期限制，根据散点图制作原理，发生差异性传导的R-R散点一定位于动态房室结不应期边缘的扇形内。而室性期前收缩为起源于心室内的异位激动，不受房室结不应期限制。其散点图位置与偶联间期有关。当室性期前收缩与前一室上性激动偶联间期＞动态房室结不应期时，其R-R散点包埋于扇形内，当其偶联间期＜动态房室结不应期时，则R-R散点出现在动态房室结不应期界线与坐标轴之间，形成B图。我们分析的心房颤动伴室性期前收缩与心房颤动伴室内差异性传导的病例，散点图表现符合以上特征。因此，在心房颤动伴室内差异性传导与心房颤动伴短偶联间期的室性期前收缩的鉴别诊断上，心电散点图有独特的优势。

偶联间期较长时不易发生室内差异性传导，因此偶联间期较长的室性期前收缩可以通过心电图直接进行诊断。有学者报道，通过四象限作图法，可将重叠于扇形中的室性期前收缩图形提取至第二与第四象限，以此判断包埋于扇形图中的宽QRS波群起源为室上性心律之外的吸引子图集，但此项技术有待进一步开发和研究[3]。

通过本组病例中动态房室结不应期界线斜率与短偶联间期者B线斜率的统计学分析，B线斜率几乎为0，与界线斜率相比具有显著性差异。这与国内外学者报道一致[4-5]。B线斜率与界限斜率的不同表现为心房颤动散点图中典型的房室分离图形[6]。

综上所述，心电散点图在心房颤动伴短偶联间期室性期前收缩及心房颤动伴室内差异性传导的诊断上，具有独特的散点图图形诊断特征。心电散点图包含有较为丰富的心脏电生理信息。在动态心电图分析中，结合心电散点图，能有效提高其诊断效率和诊断准确性。

图1 患者心电散点图表现。A、B.心房颤动伴短偶联间期室性期前收缩心电散点图，C.心房颤动伴长偶联间期室性期前收缩心电散点图，D.心房颤动伴室内差异性传导心电散点图。

[1]李方洁,向晋涛.心电散点图[M].北京:人民卫生出版社,2014∶36-47.

[2]H ishak I A,Sunagaw A K.Identification of the rate dependent funetional refractory period of the atroventricu lar node in sin ulated atrial fibrillation[J].Am Heart J,1991,121（12）∶820.

[3]李方洁,沈红军,郭小玉,等.心房颤动伴短联律间期宽QRS波散点图的类型及特征[J].中国心脏起搏与心电生理杂志,2011,25（5）∶43.

[4]Suyama A C,Sunagawa K,SugimachiM,et al.Dfferentiation between aberrant ventricular conduction and ventricular ectopy in atrial fibrillation using RR intervalscattergram[J].Circulation,1993,88∶2307-2316.

[5]李方洁,杨新春,白净,等.1153例Lorenz散点图与打天下大同诊断的对比研究[J].临床心电学杂志,2006,15（5）∶332.

[6]李方洁,向晋涛.心电散点图呈现的房室结功能不应期及对宽QRS波的鉴别[J].中国心脏起搏与心电生理杂志,2011,25（1）∶18.

2014-11-07）

（本文编辑：马雯娜）

650011云南省昆明市中医医院电生理科，成都军区昆明总医院干部病房（苏勇），云南圣约翰心脏病医院心内科（李志勤）

苏勇，E-mail:Suyn999@163.com