七叶皂苷纳合脊柱微创镇痛术治疗腰椎间盘突出症*

张旭桥 王晓晖 姜升平 蒲云青 黄光明 仇湘中

腰椎间盘突出症是临床常见病、多发病，临床上有不少病例对常规保守治疗无效，但没有明显的开放手术指征，本科对该类患者采取了脊柱微创镇痛术结合七叶皂苷钠针静滴进行治疗，获得了满意的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2014年1月-2015年1月本院脊柱外科收治的60例患者作为研究对象，采用随机数字表法将其分为两组，每组30例。治疗组男19例，女11例；年龄19~60岁，平均（36.8±6.8）岁；病程8 d~3年，平均（2.1±0.5）年；对照组男18例，女12例；年龄17~61岁，平均（37.2±6.6）岁；病程10 d~3年，平均（2.0±0.5）年。60例患者治疗前均经CT或/和MRI确诊为腰椎间盘突出症，且病变节段均为L4~5或L5~S1，其中治疗组L4~5突出者17例，L5~S1突出者13例，对照组L4~5突出者18例，L5~S1突出者12例，所有患者的突出椎间盘大小在水平面和矢状面上观察均未超过椎管前后径的1/2[1]。两组患者的一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准 参照第12版《坎贝尔骨科手术学》拟定：（1）腰痛或下肢痛与腰骶神经根分布区域一致，常为腿痛大于腰痛；（2）病变椎间盘旁或棘突间隙有压痛并向下肢放射；（3）直腿抬高试验和加强试验阳性，或屈颈试验阳性；（4）可存在神经分布区域的肌张力降低、肌肉萎缩、肌力减退、感觉障碍和反射改变；（5）影像学检查中CT或MRI显示有椎间盘突出，并能排除脊柱结核、肿瘤、风湿性及类风湿性关节炎等疾病者[2]。

1.3 方法

1.3.1 治疗组治疗方法 采用七叶皂苷钠针静滴联合脊柱微创镇痛术。七叶皂苷钠针（山东绿叶制药有限公司，批号为20131226）：七叶皂苷钠20 mg稀释于5%葡萄糖液500 mL后缓慢静滴，1次/d，7 d为一疗程，使用1个疗程。滴速切不可过快，以免引起静脉炎，甚至治疗被迫终止。若发生静脉炎，可作热敷处理，隔日换对侧前臂静脉静滴。脊柱微创镇痛术：治疗前经CT准确定位病变椎间盘，术区常规消毒铺巾，于病变部位棘突间隙患侧隐窝穿刺给药[3]。即于病变椎间盘上下棘突间隙往患侧旁开1.5 cm处垂直进针，注意避开椎板与关节突的阻挡，有突破感后停止进针，玻璃注射器做负压实验，若为阳性，则可确定到达硬膜外腔，必须经回抽无脑脊液流出后，注射2%利多卡因（泗水希尔康制药有限公司生产）2 mL观察15 min，确定无延迟脊麻现象后，将得曲安耐得25 mg（浙江仙锯制药股份有限公司）、维生素B12（河北玉星生物工程有限公司生产）0.5 mL、2%利多卡因4 mL及0.9%氯化钠溶液15 mL组成的混合药液缓慢推注；注射完观察10 min，无不良反应后，拔针，贴创可贴。回病房患侧45°侧卧4 h后下床。

1.3.2 对照组治疗方法 采取单纯脊柱微创镇痛术。脊柱微创镇痛术所用的药物及手术方法均同治疗组。

1.4 疗效判定标准 两组均于治疗前及治疗后进行如下病情描述：依据日本骨科学会（JOA）改良后的“4级法”下腰痛评分表进行描述[4]。对包括主观症状、客观体征及日常生活工作能力3个方面的各个项目分别由小到大记为0~3分。主观症状、客观体征及日常生活工作能力3方面的总评分为30分。总分≤10分者病情程度为轻度，总分>10分且≤20分为中度，总分>20分并≤30分为重度。同时根据治疗前后的积分变化，计算病情的改善率及优良率。改善率=[（治疗前分值-治疗后分值）/治疗前分值]×100%，改善率≥75%为优，50%~70%为良，30%~50%为可，<30%为差。优良率=优率+良率，优良率越高疗效越好。

1.5 观察指标 两组均于治疗前及治疗后1周、治疗后3个月时观察下腰痛评分。治疗后1周及3个月时观察两组疗效及不良反应情况。两组均于治疗前及治疗后1周化验血常规、肝肾功能并做心电图检测。

1.6 统计学处理 所得数据均采用SPSS 18.0软件数据包进行统计处理，计量资料用（s）表示，比较采用t检验或Boferoni校正法检验，计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验，等级数据组间比较采用秩和检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组下腰痛评分改善情况 治疗组治疗后1周下腰痛评分低于对照组、治疗前及治疗后3个月，比较差异均有统计学意义（P<0.05）；治疗后3个月，两组下腰痛评分比较差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

表1 两组治疗前后下腰痛评分比较（s） 分

表1 两组治疗前后下腰痛评分比较（s） 分

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2.2 两组疗效比较 治疗1周后，治疗组疗效优于对照组，比较差异有统计学意义（P<0.05）；治疗3个月后，两组疗效比较差异无统计学意义（P>0.05）；治疗组治疗1周后疗效优于治疗3个月后，比较差异有统计学意义（P<0.05）；对照组治疗1周与治疗3个月后的疗效比较差异无统计学意义（P>0.05），见表2。

2.3 两组不良反应及并发症发生情况 观察过程中两组均未出现明显白细胞计数及肝、肾、心功能的异常。治疗过程中均未见明显不良反应及并发症。

3 讨论

脊柱微创镇痛术是目前广泛应用于腰椎间盘突出症的微创技术，其操作简单，疗效满意，得到广大患者及医务人员的认可[5]。但是也有部分患者出现近期疗效欠佳，甚至存在一定的复发率[6-8]。需结合其他治疗改善症状[9-10]。为此，笔者试图通过静滴七叶皂苷钠以提高近期疗效，以此增强总体治疗效果[11]。

传统的主流观念认为腰椎间盘突出症的发病机制为机械压迫所致，很长时间内，脊柱外科医师过度追求解除压迫的治疗，然而疗效并不满意。随着循证医学与病理生理学的发展，现代医学对腰椎间盘突出症发病机制主要学说认为是化学神经根炎学说与自身免疫学说，尤以前者为主[12-13]。因此治疗上更注重神经根无菌性炎症的消除，90%以上的腰椎间盘突出症患者，即便不接触机械压迫，通过消除神经根无菌性炎症的治疗与康复，可以达到临床治愈的效果。本次研究中，笔者通过椎管内注射曲安奈德，起到了快速缓解神经根无菌性炎症，达到起效快、疗效显著的作用，同时注射利多卡因可缓解即刻疼痛；维生素B12起到营养神经的作用，有利于神经根无菌性炎症的恢复，这也是两组患者近期疗效均满意的治疗机理。

本次观察中的脊柱微创镇痛术是采用侧隐窝注射给药法，即通过小关节突内侧缘穿刺达到硬膜外腔，再进行给药的治疗。该穿刺方法的难度较传统的硬膜外腔穿刺术难度稍大，没有一定的穿刺经验常导致穿刺失败。但因该方法具有直接使药物到达侧隐窝的特点，因而能明显提高药物的利用度、减少药物使用量并降低药物不良反应。传统的经后正中棘突间隙入路的硬膜外腔穿刺术虽然容易穿刺成功，但因硬膜外腔的脂肪组织、血管网及其他结缔组织的干扰与阻挡，药物甚至需要经过渗透才能到达侧隐窝的神经根周围，从而降低了药物的生物利用度。而经小关节突内侧缘穿刺法，因侧隐窝处的黄韧带与硬膜囊之间的间隙更大，因此更能避免损伤硬膜囊，临床上不少有经验的医师采取该穿刺法通过避开硬膜囊的阻挡而直接穿刺达后纵韧带。穿刺过程中必须通过严格的负压试验进行验证，对负压实验不明显者，可先置入导管至硬膜外腔，或导管直接碰到神经根而出现下肢肌肉突然收缩。若置管后可再次通过导管注射生理盐水，垂直向上拉直导管并去除注射器，观察液平面的变化，若能看见导管内的液面迅速下降，则表明穿刺已到位，切忌盲目进针而损伤硬膜囊[14]。

七叶皂苷钠具有抗炎、抗渗出、提高静脉张力，加快静脉回流，改善血液循环和微循环的药理作用[11]。而椎间盘突出症患者，常因神经根受压，导致神经根肿胀、充血及无菌性炎症反应，或因椎间盘刺激而导致化学性神经根炎的存在，静滴七叶皂苷钠针通过抗炎抗渗出，改善神经根及周围微循环，从而迅速缓解神经根性疼痛的症状，故能提高脊柱微创镇痛术的近期疗效。

腰椎间盘突出症由于神经根受压导致充血水肿，甚至造成脊柱的强迫性侧弯，从而使腰部肌肉过度紧张、疲劳、痉挛，导致剧烈腰痛，活动明显受限，夜不能寐，引发下肢放射痛则步履艰难、痛苦不堪。因此尽早、积极有效的解痉止痛治疗尤为重要。七叶皂苷钠有抗炎、抗渗出和改善血液循环的作用，它是从七叶树科植物天师栗的干燥成熟种子中提取的一种含脂键的萜三皂苷，其作用机制是通过肾上腺皮质增加皮质醇化合物的分泌，促进机体增加ATCH及静脉中前列腺素PGF2的分泌，该药安全可靠，对血管的刺激性小，无严重的副作用。而传统的脱水剂甘露醇是渗透性利尿剂，对水电解质平衡有一定影响，甘露醇静脉使用时对静脉要求比较高，刺激性强，30 min内快速滴入必须加强看护而且患者大多主诉有注射部剧烈疼痛，反复应用可使静脉血管硬化，外渗可致组织水肿、皮肤坏死，加上强力的利尿作用使卧床休息的患者频频如厕，加重了腰椎的负担，影响休息和疾病的康复。因此七叶皂苷钠能明显解痉止痛，可作为腰椎间盘突出症的常规选用药物。

本研究结果表明，治疗1周后,治疗组疗效优者29例，良1例，优良率100%，对照组疗效优者20例，良2例，可8例，优良率73.3%；治疗3个月后,治疗组疗效优者20例，良5例，可5例，优良率83.3%，对照组疗效优者18例，良6例，可5例，差1例，优良率80.0%。由此可见，治疗组治疗1周后的疗效优于对照组及治疗后3个月，比较差异均有统计学意义（P<0.05）；治疗1周后，治疗组下腰痛评分为（8.63±2.07）分，低于对照组的（12.42±2.71）分、治疗前的（24.72±4.95）分及治疗后3个月的（10.99±2.22）分，比较差异均有统计学意义（P<0.05），证明七叶皂苷钠针能提高脊柱微创镇痛术的短期疗效。治疗3个月后，治疗组优良率为83.3%，对照组为80.0%，治疗组和对照组患者的下腰痛评分分别为（10.99±2.22）分、（11.73±2.36）分，两组疗效及下腰痛评分比较差异无统计学意义（P>0.05），由此可以证明七叶皂苷钠针不能改善脊柱微创镇痛术的远期疗效。对照组治疗3个月与治疗1周后的疗效比较，差异无统计学意义（P=0.2842），由此可以证明证明对照组的近、远期疗效相当。因此可以推断出，治疗组因使用七叶皂苷钠针静滴治疗后，明显改善了脊柱微创镇痛术的近期疗效，但远期疗效与单纯脊柱微创镇痛术的疗效相当。

由于脊柱微创镇痛术及七叶皂苷钠针静滴均不是腰椎间盘突出症的根治疗法，但通过抗炎镇痛等方法，能迅速缓解症状，甚至达到临床治愈的效果，但该复合疗法不能改变腰椎间盘突出症具有复发性的固有特点[14-17]。本次观察发现治疗组3个月后存在一定程度的复发，但总体疗效仍然满意，两组患者的远期疗效相当，均与国内同类报道基本一致[18-22]。

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