术前Hookwire和亚甲蓝双定位在胸腔镜治疗肺部磨玻璃病变中的应用

何勇 李明武 于浩 尹兴儒 胡世新 姜振杰 夏源壮

随着CT成像技术的进步和百姓健康意识的不断提高，越来越多的肺部磨玻璃样病变（Groundglass opacity，GGO）被检出，其中局限性GGO有63%~74%为恶性而需手术治疗[1-3]。以GGO为表现的早期肺癌患者术后5年生存率能达到100%，因此肺癌的早发现早诊断早治疗成为改善预后的关键[4-5]。但胸腔镜手术中（Video assisted thoracoscopic surgery，VATS）对于GGO定位问题一直是困扰胸外科医生的难点，本科自2013年开始使用Hookwire和亚甲蓝双定位，效果良好，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取大连市第五人民医院2012年1月-2015年3月采用胸腔镜手术治疗的GGO共计166例，男97例，女69例，平均年龄（64.25±12.12）岁，其中2013年4月以后的112例术前采取CT定位下的Hookwire和亚甲蓝注入并行胸腔镜手术治疗，另有54例作为对照组直接手术，两组的一般资料见表1。参照Cifiaco等[6]标准，使用该技术的适应证：病灶位于肺野外周1/3；结节≤10 mm，和/或距表面胸膜>5 mm；结节>10 mm，和/或距表面胸膜15~25 mm；病灶外胸膜无明显凹陷。

1.2 材料 定位材料采用美国BARD公司的乳腺定位针（批号：REYJ1887，规格型号：47920）+亚甲蓝注射液1支；胸腔镜手术则采用美国强生公司的电动切割缝合器（PSE60A）+钉仓（ECR60B）。

1.3 方法

1.3.1 穿刺方法 定位组于手术前进入CT室，先行胸部CT薄层扫描，采取就近的原则，选择合适的体位、进针点，确定进针的最佳角度和深度。以碘伏消毒术野皮肤，铺无菌巾，以1%利多卡因局麻后穿入Hookwire定位系统套针（REYJ1887，USA，47920）。重复CT扫描，显示套针位于病灶周边5 mm内，嘱患者屏气，回抽无血，注入亚甲蓝0.5 mL，将Hookwire置入，打开金属钩并回收套针。再次经CT扫描确认位置和金属钩深度后，于体表剪断金属丝以无菌纱布覆盖后进入手术室准备手术。

1.3.2 手术方法 定位组胸腔镜手术（VATS）时，常规行双腔气管插管，插管完成后患者取健侧卧位，单肺通气，根据病变位置选取腋前线第四或五肋间2~4 cm长为操作孔，根据亚甲蓝及Hookwire位置判断病灶具体位置，用抓钳提起定位钢丝，以钢丝为中心，沿亚甲蓝染色区域以强生电动切割缝合器（Ethelon PSE60A+ECR60B）楔形切除病灶，将标本置入标本袋中取出，送快速冰冻切片检查。同时行肺门和纵隔淋巴结采样，根据病理结果决定下一步手术方案，若淋巴结转移则行肺叶切除术加系统纵隔淋巴结清扫。对照组直接进行手术。手术时间是指楔形切除或肺叶切除术+淋巴结清扫的时间。

1.4 统计学处理 使用SPSS 13.0统计软件进行分析，计量资料采用（s）表示，比较采用t检验，计数资料采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

表1 两组一般资料的比较 例

2 结果

定位组全部112例患者中，金属钩脱落17例（15.18%），亚甲蓝染色失败（包括无染色8例、染色范围过大14例）22例（19.64%），这些病例均未影响定位效果，术者根据成功定位的金属钩或者亚甲蓝其中之一确定病灶位置从而切除病灶；而两者同时出现3例（2.68%）给术者带来很大困难，通过仔细比对HRCT，结合器械和手指触诊确定并最终切除病灶；另有19例出现气胸（16.96%），均为无症状或症状轻微，未经任何处置。定位组仅有1例（0.89%）由于病灶靠近叶间裂无法确认病灶位置而中转开胸，对照组则有5例（9.26%）由于术中反复探查无法触及病灶而中转开胸，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。肺叶切除术手术时间，定位组为（155.47±12.18）min，对照组为（165.23±10.47）min，两组比较差异无统计学意义（P>0.05）；楔形切除术手术时间，定位组为（45.05±10.25）min，对照组（65.41±9.37）min，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。

3 讨论

近几年来，GGO的诊断治疗成为胸外科热点，对于较小的肺部GGO病灶，CT引导下穿刺活检术存在一定比率的假阴性，造成漏诊从而影响患者的治疗。而随着电视胸腔镜的不断发展，其创伤小、恢复快、准确性高等优点使得全胸腔镜下肺GGO切除术作为病理诊断的重要方法被广大患者和医务人员所接受。胸腔镜手术可以同时达到诊断和治疗的目的。可疑恶性GGO行胸腔镜楔形或肺段切除术，术中诊断率达98%，优于传统开胸手术，但其技术关键在于寻找确定结节的位置并完整切除病变[7-8]。

由于GGO实质成分少，且无法肉眼发现，仅依赖术前影像学资料、术中手指、器械触诊，易出现无法找到病灶而导致高达46%的中转开胸率，因此如何安全、简易、准确地进行术前定位是临床亟待解决的难题，常见的方法有亚甲蓝注射、三维成像导航、术中超声定位、核素粒子注射定位等方法[9-10]。此外，魏立等[11]用术前植入带刻度的银夹棒的方法进行精确定位。扶志敏等[12]则采取CT引导下注入硫酸钡悬液的方法进行定位。许林等[13]通过生物胶在CT引导下注入病灶处形成硬结的方法取得了很好的效果。另有研究表明，Hookwire定位具有方便快捷、准确、不易移位的优点，应用较为广泛[14-15]。

Hookwire最早应用于乳腺定位，20世纪90年代开始应用于肺结节的定位[16-17]。与其他方法相比，CT引导的Hookwire定位优点是简单、有效、迅速，其缺点是有一定比例的并发症，主要是无症状性气胸和Hookwire脱落[10]。文献[18]报道，金属钩脱位移动率高达20%。亚甲蓝则价格便宜，但弥散速度快，对于肺表面有色素沉着的患者识别困难，从而导致亚甲蓝术前定位失败率达7%[19]。本组病例采用的是Hookwire+亚甲蓝双定位，其定位成功率为96.43%（108/112），与文献[20]报道相似。

在该项技术的应用过程中，部分病例出现金属钩脱落主要原因是由于定位针置入深度不够，开胸肺萎陷后由于张力增大引起定位针脱落。另外，套管针置入过程中应仔细分析进针深度、方向、角度，力图首次就成功置入预定位置，否则可能会因为反复穿刺造成气胸。肺萎陷后，套管针则很难成功置入病灶周围，从而成为金属钩脱落的又一重要原因。周建华等[21]认为，定位针置入后与壁层胸膜的角度要尽可能接近90°，此时单肺通气肺萎陷后定位针与胸壁间的摩擦力最小，不易造成定位针脱落移位。笔者在定位时尽可能采取就近的原则，使定位针经过胸壁后垂直穿透胸膜，从而增加定位的成功率。亚甲蓝注射失败部分是由于注入过深、过少则无显色，注入过浅、过多则沿胸膜弥散范围太广，而且定位后时间过长也是造成亚甲蓝弥散的重要原因。对于亚甲蓝显色范围过广，笔者根据蓝染的中心区域分析确定病灶位置，是一个行之有效的方法。另外，部分患者出现刺激性咳嗽，主要原因也是由于亚甲蓝注入量过多所致。经过摸索，笔者认为自胸膜下1~2 cm注射亚甲蓝0.5 mL为最佳选择。对于穿刺引起的气胸，均为无症状或症状轻微的少量气胸，由于定位后立即由医务人员陪同送往手术室准备手术，故无需处理。笔者要求在定位后直接进手术室并在1 h内进胸手术，故要求放射科、胸外科、手术室、麻醉科需密切配合、工作衔接得当，从而保证患者的安全，达到预期的定位效果。

既往胸腔镜手术楔形切除GGO，精确定位困难，大多靠术前利用螺旋CT三维成像技术仔细分析和对比，术中靠器械、手指触诊，寻找病变位置，需花费5 min~1 h的时间，且有部分患者中转开胸。通过双定位的方法，亚甲蓝和Hookwire任一措施奏效都可以成功的确定病灶位置。本组患者有3例双定位失败，都通过仔细观察肺表面针孔和出血点而确定病灶位置并切除取得成功，而仅有1例由于病灶靠近叶间裂无法确认病灶位置而中转开胸。

Hookwire+亚甲蓝联合定位的“双保险”，有效克服了单用Hookwire或亚甲蓝定位的缺点，成功率极高。该方法简便、安全，易于操作，对于肺部周围性小结节，尤其是肺部磨玻璃病变的胸腔镜手术，确实达到了缩短手术时间、减少中转开胸的目的，值得在临床上推广使用。

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