延续性自我管理教育在糖尿病合并抑郁症病人康复中的应用

蒋菊芳，张紫娟，许玉芳，蔡 燕

随着糖尿病发病率的逐年上升，世界卫生组织已将糖尿病归为与生活方式有关的非传染性慢性疾病，并强调心理应激在其发生中的重要作用［1］。国内有研究报道，糖尿病病人的抑郁情绪障碍发生率为29%，而我国自然人群抑郁发生率不足5%［2］。延续护理是将住院护理延伸到病人出院后的治疗与康复过程中，帮助病人完善自我管理［3］。自我管理模式的教育内容是根据病人的需求，帮助病人掌握自我管理技术。为了探讨延续性自我管理教育对糖尿病合并抑郁症病人生存质量的影响，我科对住院的糖尿病合并抑郁症病人开展延续性自我管理教育，现将结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2012年9月—2013年11月住院的73例糖尿病合并抑郁症病人。纳入标准：①符合世界卫生组织制定的糖尿病诊断标准［4］；②抑郁自评量表（self－rating depression scale，SDS）评分≥41分［5］，汉密顿抑郁量表（Hamilton Depression Scale，HAMD）评分≥21分［6］；③无严重躯体疾病和精神疾病史；④入组前3个月未服用过任何抗精神病药物；⑤病人和家属知情同意并愿意接受随访指导。将入选的73例病人随机分为干预组36例（因各种原因脱落2例，实际完成34例）和对照组37例（因各种原因脱落2例，实际完成35例）。干预组：男16例，女18例；年龄27岁～69岁，平均40.5岁；高中及以上16例，初中11例，初中以下7例；糖尿病病程4年～12年，平均5.9年。对照组：男16例，女19例；年龄26岁～69岁，平均39.8岁；高中及以上15例，初中12例，初中以下8例；糖尿病病程4年～11年，平均6.0年。两组病人性别、年龄、文化程度和糖尿病病程比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 教育方法 对照组病人接受常规健康教育，即由责任护士每两周进行一次健康教育，每次20min，内容包括饮食、睡眠和用药指导，并发放健康教育手册。出院时予药物相关指导，出院1周内进行电话随访1次。干预组在对照组基础上进行延续性自我管理教育。先成立自我管理教育小组，小组成员包括副主任护师（护士长）1名、主治医师2名、主管护师3名、护师2名、糖尿病专科护士1名和营养师1名，所有成员经过统一培训，要求能够理解延续性自我管理教育的内涵、掌握项目的评分标准。给病人建立健康档案，包括病人姓名、地址、联系电话、自我护理教育内容和病情现状。具体自我护理教育内容分为院内和院外两部分，具体为：①院内部分。管床医生和责任护士对病人的心理状况、疾病的认知能力、服药依从性、生活方式进行评估，根据病人不同阶段治疗计划及对健康的需求与病人共同拟定自我管理计划，包括自我管理教育内容和方式、预期目标等，责任护士按照每阶段的内容进行一对一健康教育，直至病人能够自觉采取有利于疾病恢复的行为，时间1周～5周。病人入院时责任护士告知病人双方是平等互助关系，评估病人的心理问题、生活方式和影响睡眠的因素等，采取疏导、支持、帮助和鼓励等措施，引导病人树立战胜疾病的信心。病人情绪好转配合治疗和护理时，管床医生与病人共同分析复发因素，认知性心理治疗，每天1次，每次45min，鼓励病人参与自我管理教育，让病人坚信从现在开始采取相应的促进健康的行为是有益的。责任护士讲解和示范血糖的测量、胰岛素注射部位、血糖值的记录及注意事项，并让病人实际操作以确保操作技术正确，指导认识低血糖的先兆和预防措施，营养师与病人计算三餐摄入的脂肪、糖类和热量。小组成员每周与病人共同评价预期目标1次，针对预期目标未实现的原因调整计划措施，督促、协助病人完成。疾病康复期，告知病人此期的重点在于生活质量的改善，更好地回归社会和预防复发。指导病人掌握症状、体征的自我观察和监测、药物和其他治疗效果及不良反应的监测、饮食的合理摄入、运动量的控制以及患病危险因素的控制等，鼓励病人每天上、下午至康复中心运动1h，体验运动前后情绪变化，并坚持记录自我监测日记，使病人在执行过程中提高其自信心。出院前3d，糖尿病专科护士强化教育内容，同时嘱咐监护人履行家庭教育的义务和责任，督促与鼓励病人坚持落实各项治疗康复措施，从而增强病人的自我管理能力。②院外部分。由小组成员电话随访、家庭随访和组织郊游，干预时间12个月。出院第1个月，每2周电话随访1次，了解病人自我管理计划执行情况、是否遵医嘱服药、是否定时监测血糖和血压、饮食控制情况和睡眠质量，提醒病人每半月门诊复诊1次，遇到困惑及时给予分析和指导。出院第2个月～第6个月，每月电话随访1次，评估病人的症状和健康行为，询问病人的血糖、睡眠、饮食、大小便情况是否正常；每天情绪如何；是否规律生活按时运动；能否得到家人、朋友的关心和支持，参与有益社交活动，并给予针对性的健康指导和心理支持。每3个月家庭随访1次，追踪病人自我管理效果，让病人进行血糖监测及胰岛素注射演示，查阅病人自我监测日记，评价病人执行医嘱的依从性，对执行过程中存在的问题进行分析和指导，对自我监测日记记录好的病人给予表扬和鼓励。每年组织病人和家属郊游活动（医院班车接送到指定的无锡蠡湖公园和长广溪湿地公园），每4名小组成员负责18例或19例病人，让病人观赏美丽无锡景色的同时，相互交流经验，护士随时为病人和家属提供咨询与指导。

1.2.2 评价方法 ①采用我科自行设计的调查表评价病人对疾病相关知识掌握情况，问卷信度系数0.75，效度系数0.94，内容包括糖尿病合并抑郁症的基础知识、疾病检测知识（血糖、血压和体重）、放松疗法知识、服药依从性（遵医嘱服降糖药和抗抑郁药）、定期门诊、饮食治疗知识（糖类与餐次的限制）和运动治疗知识，共20个题，掌握为2分，未掌握为0分，总分40分，得分越高表示糖尿病合并抑郁症知识掌握越好。②采用SDS量表和HAMD量表评价病人心理状态，由2名精神科主治医师评定。分别于入院时和出院后6个月、12个月各评定1次。③采用全自动生化分析仪测定病人空腹血糖（FPG）、餐后2h血糖（2hPBG）。分别于入院时和出院后6个月、12个月各评定1次。④采用世界卫生组织生存质量测定量表简表（WHO QOL－BREF）［7］评定病人生存质量，量表共有26条项目，包括生理领域（WHO QOL－1）、心理领域（WHOQOL－2）、社会关系领域（WHOQOL－3）和环境领域（WHOQOL－4）4个方面，总分换算成0分～100分，得分越高表示生存质量越好。分别于入院时和出院后12个月各评定1次。

1.2.3 统计学方法 采用SPSS 17.0进行数据处理，计数资料比较用χ2检验，计量资料比较用t检验。

2 结果

2.1 两组病人各阶段疾病相关知识掌握情况得分比较（见表1）

表1 两组病人各阶段疾病知识掌握情况得分比较 分

2.2 两组病人各阶段SDS评分和HAMD评分比较（见表2）

表2 两组病人各阶段SDS、HAMD评分比较 分

2.3 两组病人各阶段FBG、2hPBG比较（见表3）

表3 两组病人各阶段FBG、2hPBG比较 mmol／L

2.4 两组病人入院时和出院12个月生存质量得分比 较（见表4）

表4 两组病人入院时和出院12个月生存质量得分比较 分

3 讨论

3.1 开展延续性自我管理教育的重要性 糖尿病是一种慢性终身性疾病，由于病情的易变性、并发症的多样性及疾病的长期性，很多糖尿病病人会出现抑郁和焦虑等心理问题，表现为自我控制能力差、饮食控制差、血糖监测和药物治疗均不到位、参加运动少，影响日常生活能力和治疗实施，使其依从性降低，影响血糖的控制，进而影响病人的生活质量。延续性自我管理教育是国内外用于慢性疾病管理的有效方式之一［8］，核心理念是强调病人在院外漫长的康复过程中自我管理的作用，通过教育和健康促进手段，提高病人健康知识水平，并持之以恒地治疗自身疾病的一种健康行为［9］，从而提高自我管理疾病的能力和生活质量。

3.2 延续性自我管理教育使病人掌握疾病相关知识，改善抑郁情绪 在美国糖尿病自我管理教育（2008年版）国家标准中明确指出，为了保持有效的自我管理行为，需要向病人提供更多的支持与随访［6］。在自我管理模式中，制定自我管理计划的目的不仅是为病人提供信息，更重要的是使其掌握自我管理技能，并促进其发生行为改变，这正是病人实现管理目标的关键［8］。而本研究通过延续性自我管理教育模式，为病人提供从入院到出院全过程的管理，小组成员每天对病人认知性心理治疗，使其了解不同阶段医疗护理活动的意义，消除疑虑取得配合，掌握症状、体征的自我观察和监测，药物和其他治疗效果及不良反应的监测等，从而改变了不健康的行为和生活方式，抑郁情绪也得到缓解。此外，小组成员坚持每月电话随访、每3个月家庭随访，每次随访均评估病人自我管理技能掌握程度，包括是否主动服药、饮食量和每天运动量等，查看自我监测日记情况，针对计划落实情况给予追踪指导，每年1次的郊游，让病人融入大自然环境中，从而使其抑郁情绪得到改善。本研究结果显示，干预组在出院后6个月和出院后12个月，病人疾病知识掌握情况得分明显高于对照组（P＜0.01），SDS评分和HAMD评分明显低于对照组（P＜0.01），而对照组随着出院时间的延长缺乏有效干预，抑郁症状无明显改善，表明延续性自我管理教育使病人掌握疾病相关知识，改善抑郁情绪。

3.3 延续性自我管理教育可改善病人异常代谢，提高生活质量 糖尿病合并抑郁症病人血糖控制比普通糖尿病更具难度，因抑郁症病人情绪低落时依从性降低，引起血糖波动大，实施自我管理教育后，病人根据营养师制订的食谱进餐，定期监测血糖、血压和体重，有了控制疾病的良好开端。每次电话随访均有意识的鼓励病人定时进餐、适量运动、监测血糖和戒烟限酒，参与有益社交活动，并告知下一次的复诊时间。每次家庭随访时均询问近一阶段是否坚持按医嘱用药、血糖控制情况和运动量，帮助他们坚持健康的生活方式和行为，使病人主动对饮食、运动与心理调适等方面进行自我调控和自我管理，有利于血糖的控制，从而提高病人的生活质量。本研究结果显示，干预组在出院后6个月、12个月FBG、2hPBG均低于对照组（P＜0.01），在出院后12个月心理领域、生理、社会关系、环境领域得分显著高于对照组（P＜0.01），这表明随着院外追踪随访，小组成员对病人每一阶段的心理或行为状况更加了解，不断地帮助病人增强其自我护理能力和症状管理的能力，使病人有机会得到相关信息，在很大程度上提高了病人自我管理疾病的能力［10］，真正建立健康的行为，从而提高病人的生存质量。

［1］ 张海光，王岩.糖尿病合并抑郁症的研究［J］.医学综述，2008，14（5）：726－728.

［2］ 谢菲，刘蕾.静松功结合有氧运动对糖尿病伴焦虑与抑郁情绪患者的影响［J］.现代临床护理，2011，10（8）：24－26.

［3］ 陈曦，毕越英，陈海花.延续护理的国内外研究现状及展望［J］.中华护理杂志，2012，47（8）：760.

［4］ 叶任高，陆再英.内科学［M］.第6版.北京：人民卫生出版社，2004：787.

［5］ 汪向东，王希林，马弘.心理卫生评定量表手册增订版［J］.中国心理卫生杂志，1996（增订版）：194－196.

［6］ 张明园.精神科评定量表手册［M］.第2版.长沙：湖南科学技术出版社，1998：154－160 .

［7］ 方积乾.生存质量测定方法及应用［M］.北京：科技大学出版社，2000：113－143.

［8］ 杜世正，袁长蓉.自我管理模式的研究实践进展及思考［J］.中华护理杂志，2009，44（11）：1048－1051.

［9］ 刘鹏飞，汪涛，王宜芝.慢性疾病自我管理的研究进展［J］.中华护理杂志，2006，41（4）：354－356.

［10］ 陈莉，张侠，荣良群，等.2型糖尿病高危人群强化生活方式干预的效果研究［J］.中华现代护理杂志，2009，15（34）：3597.