NPM1和FLT3基因突变的正常核型急性髓系白血病病人临床特征及预后分析

张园园，李田兰，颜学申，毛春霞，刘珊珊，孟繁军

(青岛大学医学院附属医院血液内科，山东 青岛 266003)



NPM1和FLT3基因突变的正常核型急性髓系白血病病人临床特征及预后分析

张园园，李田兰，颜学申，毛春霞，刘珊珊，孟繁军

(青岛大学医学院附属医院血液内科，山东 青岛 266003)

目的 了解正常核型急性髓系白血病(AML)病人核仁磷酸蛋白1(NPM1)、FMS样酪氨酸激酶3(FLT3)基因突变的发生频率，并探讨基因突变伴随的临床特征及对近期预后的影响。方法 收集94例初治的正常核型AML病人(M3除外)，行NPM1、FLT3基因突变检测。结果 94例正常核型AML病人，NPM1基因突变阳性率为40.43%；FLT3内部串联重复突变(FLT3-ITD)阳性率为28.72%；NPM1并FLT3-ITD基因突变阳性率为14.89%；FLT3点突变(FLT3-TKD)阳性率为7.45%。与无突变组相比，NPM1+/FLT3-组发病年龄、外周血白细胞和血小板计数、骨髓原始细胞比例均较高,差异有显著性(t=2.048～2.072，P<0.05)。NPM1-/FLT3-ITD+组外周血白细胞计数和骨髓原始细胞比例均较无突变组高(t=2.549、2.784，P<0.05)。NPM1+/FLT3-组1疗程化疗诱导完全缓解率为87.50%,高于无突变组的63.89%(χ2=4.205，P<0.05)；NPM1-/FLT3-ITD+组完全缓解率为53.85%，与无突变组比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论 NPM1、FLT3基因突变是正常核型AML 病人中常见的分子学异常，此两种基因突变检测对AML 病人的个体化治疗及预后评估有重要意义。

白血病,髓样；核型分析；NPM1基因；FLT3基因；突变

核仁磷酸蛋白1(NPM1)及FMS样酪氨酸激酶3(FLT3)基因突变为急性髓系白血病(AML)最常见的基因突变类型，也是目前国内外公认的影响AML病人预后的重要因素之一，尤其对于正常核型AML病人。NPM1基因位于染色体5q35的12外显子上，编码产物是一种定位在核仁的核质穿梭

蛋白，可调节ARF-p53肿瘤抑制途径。NPM1基因突变的病人多伴有骨髓白血病细胞比例、外周血白细胞(WBC)及血小板(PLT)计数高等特点，预后相对良好[1]。FLT3基因定位于13q12, 其编码产物影响着造血祖细胞的正常增殖和分化。FLT3基因突变主要表现为两种形式：FLT3内部串联重复突变(FLT3-ITD)和点突变(FLT3-TKD)。FLT3-ITD基因突变的病人临床预后较差；但FLT3-TKD基因突变对AML预后的影响尚不明确，目前研究结果倾向于FLT3-TKD基因突变病人预后不良[2]。NPM1与FLT3基因突变常同时存在，并相互作用，共同影响病人的预后[3]。本文回顾性分析94例初治正常核型AML病人的临床资料，旨在进一步探讨NPM1、FLT3基因突变在此类病人中的发生频率、伴随的临床特征及对近期预后的影响。

1 资料和方法

1.1研究对象

收集我院黄岛分院和青岛市中心医院血液科2011年5月—2014年2月收治的初治正常核型AML病人(M3除外)共94例，男53例，女41例；年龄15～78岁，中位年龄43岁。病人均经骨髓细胞形态学、流式免疫分型、细胞遗传学、分子生物学检查明确诊断。诊断标准参照张之南主编的第3版《血液病诊断及疗效标准》。按FAB分型，M0者1例，M1者5例，M2者35例，M4者27例，M5者23例，M6者3例。

1.2基本信息采集

采集病人初诊时年龄，性别，外周血WBC、血红蛋白(HB)、PLT水平，骨髓原始细胞比例，血清乳酸脱氢酶水平等基本信息。

1.3常规细胞遗传学分析

取病人髂后上嵴骨髓3～5 mL，肝素钠抗凝，短期培养法培养24 h,采用G+R显带技术进行核型分析。染色体核型描述依据《人类细胞遗传学国际命名体制(ISCN2009)》。

1.4NPM1、FLT3基因突变检测

所收集的94例病人均于艾迪康医学检验中心行NPM1、FLT3基因突变检测。

1.5治疗方案及疗效判定

所有病人均采用IA方案(IDA 8～12 mg·m-2·d-1，共3 d,Ara-C 100～200 mg·m-2·d-1，共7 d)进行诱导缓解治疗。完成1疗程后，参照张之南主编的第3版《血液病诊断及疗效标准》判定病人是否缓解。

1.6统计学处理

应用SPSS 19.0软件进行统计分析。非正态分布计量资料用中位数表示，经数据转换后行组间t检验；计数资料组间比较采用卡方检验。

2 结 果

2.1NPM1和FLT3基因突变发生率

本文94例病人中，NPM1基因突变38例，阳性

率为40.43%；FLT3-ITD基因突变27例，阳性率为28.72%；NPM1并FLT3-ITD基因突变14例，阳性率为14.89%；FLT3-TKD基因突变7例，阳性率为7.45%。NPM1和FLT3-ITD基因突变在各亚型中的分布及发生率见表1。在M1、M2、M4、M5、M6病人中均检测到NPM1基因突变，以M2、M4病人多见。在M1、M2、M4、M5病人中均检测到FLT3-ITD基因突变，以M2、M4病人多见；在M2、M4、M5病人中检测到FLT3-TKD基因突变，均较少见。38例NPM1+病人中14例存在FLT3-ITD基因突变，阳性率为36.84%；56例NPM1-病人中13例(23.21%)存在FLT3-ITD基因突变，差异无统计学意义(P>0.05)。

表1 NPM1和FLT3基因突变在AML各亚型中的分布及发生率(例(χ/%))

2.2NPM1和FLT3基因突变与临床特征的关系

2.2.1年龄、性别 NPM1+/FLT3-组与无突变组相比，年龄明显增大(t=2.052，P<0.05)，其余各组年龄差异无显著性(P>0.05)。各组性别比较，差异均无显著性(P>0.05)。见表2。

2.2.2血WBC、PLT NPM1+/FLT3-组病人外周血WBC及PLT计数均较无突变组高(t=2.070、2.048，P<0.05)。NPM1-/FLT3-ITD+组病人外周血WBC计数比无突变组高(t=2.549，P<0.05)。NPM1+/FLT3-ITD+组与无突变组相比，WBC计数差异有显著性(t=3.059，P<0.05)。FLT3-TKD+组例数少，未进行统计分析。见表2。

2.2.3骨髓原始细胞所占比例 NPM1+/FLT3-、NPM1-/FLT3-ITD+、NPM1+/FLT3-ITD+3组初诊时骨髓原始细胞比例均显著高于无突变组(t=2.072～2.784，P<0.05)，FLT3-TKD+组与无突变组比较差异无统计学意义。见表2。

2.2.4HB及乳酸脱氢酶 各组HB及乳酸脱氢酶比较差异均无统计学意义。见表2。

2.3NPM1和FLT3基因突变与预后的关系

NPM1+组完全缓解(CR)率为81.58%(31/38),NPM1-组CR率为60.71%(34/56)，两组CR率比较差异有统计学意义(χ2=4.620，P<0.05)。FLT3-ITD+组病人的CR率为62.96%(17/27)，FLT3-ITD-组CR率为71.64%(48/67)，两组比较差异无显著性(P>0.05)。NPM1+/FLT3-组CR率与无突变组相比，差异有显著性(χ2=4.205，P<0.05)；NPM1+/FLT3-ITD+、NPM1-/FLT3-ITD+组与无突变组相比，差异无显著性。见表2。

表2 NPM1和FLT3基因突变与AML临床特征及预后的关系

3 讨 论

本研究收集了94例正常核型AML病人，对其NPM1、FIT3基因突变进行了检测，研究结果显示，NPM1基因突变的阳性率为40.43%，略低于国外的研究结果(45%～64%)[4]，与国内及亚洲国家的研究结果一致(22.4%～47.6%)[2,5-7]。FIT3-ITD基因突变的阳性率为28.72%，高于CHAUHAN等[8]的研究结果(20%)，与国内应逸等[7]的研究结果(26.6%)相近。结果的不同可能是因为本研究统计样本数少，或者种族及地区间差异所致，也不能排除检测方法造成的差异。本文中NPM1基因突变好发于M2、M4病人(并且M4病人较M2病人更为常见)，这与FALINI等[3]报道的以M4、M5发生比例最高的研究结果不同，需扩大样本进一步验证。本文中FIT3-ITD基因突变也以M2、M4病人多见。THIEDE等[9]却认为FIT3-ITD基因突变好发于M5，少见于M2，这或许与其研究对象没有限定为正常核型的AML病人有关。

本文结果显示，NPM1+/FLT3-组年龄较无突变组大，与国内外大部分研究结果一致[6,10]。但有研究显示，并不是年龄大，NPM1基因突变率就高，更有人认为年龄大于65岁的病人NPM1基因突变率逐渐降低[11-12]。另有研究显示，性别比在NPM1基因突变组与NPM1基因未突变组间差异无显著意义[11]。本文研究结果也显示，各组性别比较差异均无显著性。

NPM1基因突变的AML病人一般初诊时骨髓原始细胞比例、外周血WBC和PLT计数、乳酸脱氢酶水平高[4]；而FLT3-ITD基因突变的AML病人在初诊时外周血WBC计数、骨髓原始细胞比例显著高于无突变AML病人，且易发生高白细胞血症(>100×109/L)[13]，这与FLT3-ITD基因可以组成性激活其编码产物——FLT3蛋白，后者可以造成白血病细胞异常增殖、分化受抑及凋亡受阻有关。本文结果显示，单纯NPM1(NPM1+/FLT3-)及单纯FIT3-ITD(NPM1-/FLT3-ITD+)基因突变病人，初诊时外周血WBC计数及骨髓原始细胞比例均较无突变病人增高，这在同时并存NPM1、FIT3-ITD基因突变的病人中表现得更为明显。另外，单纯NPM1基因突变病人往往PLT计数较高，而单纯FIT3-ITD基因突变病人则没有这一特点，这或许与NPM1基因突变后可增强巨核细胞的分化能力有关[14]。本研究未发现HB、乳酸脱氢酶水平与此两种基因突变相关。

本研究显示，AML病人有NPM1、FIT3-ITD基因突变并存现象。同时存在这两种基因突变的病人往往具有初诊时外周血WBC计数高，1疗程的诱导缓解率低，临床预后差的特点。研究表明，在任何类型AML中均可检测到FIT3-TKD基因突变，尤其是正常核型及复杂核型病人；FIT3-TKD基因突变易与NPM1基因突变并发，与FIT3-ITD基因突变并发极其少见，其临床意义颇具争议。本研究中，FIT3-TKD基因突变阳性率为7.45%，明显低于国外研究结果(11%～14%)[4]，由于病例数较少，未进行统计学分析。

研究表明，1疗程诱导能否获得CR是影响病人长期生存的重要因素。目前，由于新化疗药物去甲氧柔红霉素的应用，AML病人1疗程的CR率明显提升。本研究中病人均应用了此药物诱导治疗。在诱导治疗后，69.15%的病人获得了CR,与未检测到NPM1和FLT3基因突变病人的CR率相近；NPM1+/FLT3-组病人CR率最高(87.50%)，明显高于无突变组；NPM1-/FLT3-ITD+组CR率最低(53.85%)，但与无突变组比较差异无显著性。若不考虑基因突变并存因素，NPM1+组病人CR率仍明显高于NPM1-组。SCHNEIDER等[12]对690例正常核型AML的研究显示，NPM1基因突变病人1疗程诱导化疗后，CR率明显高于NPM1基因突变阴性的病人(75%与57%)，并且这一结果不受是否存在FLT3-ITD基因突变的影响，多变量分析显示NPM1基因突变是正常核型AML达到缓解的独立影响因素。PARK等[2]的研究也显示，在Cox回归分析模型中，对于NPM1基因突变病人而言，FLT3-ITD基因是否突变不是影响预后的因素，但NPM1并FLT3-TKD基因突变的正常核型AML病人预后较差。由于样本量太少，本研究没有进行Logistic回归分析。THIEDE等[1]研究NPM1基因预后良好的原因认为，NPM1基因野生型可保护造血细胞免受p53诱导凋亡，而白细胞NPM1基因发生突变后失去了这种保护作用，对化疗药物非常敏感。

FLT3-ITD已被公认为预后不良基因，但本文研究结果显示，FLT3-ITD+组与FLT3-ITD-组1疗程诱导缓解率差异无显著性，国外CHAUHAN等[8]也得出同样的结论。或许对于有该基因突变的病人，FLT3-ITD基因突变并不是预后差的惟一因素，可能还有其他因素与其共同作用而影响预后。基因突变水平高的病人预后往往更差。但FLT3-ITD基因稳定性差，在疾病发展过程中易丢失，这为其进一步深入研究增加了困难。

随着医学科学的发展及分子生物学的应用，越来越多的分子水平的改变被发现，这些改变参与了急性白血病的发生发展，影响着预后。这些分子改变除基因突变外(如上述的NPM1、FLT3基因)，还有些基因过表达[15]。随着这些分子改变逐渐被发现，相信对于白血病的预后分层会越来越细，治疗会越来越有针对性。

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(本文编辑 马伟平)

NPM1 AND FLT3 MUTATIONS IN PATIENTS WITH NORMAL KARYOTYPE ACUTE MYELOID LEUKEMIA: CLINICAL CHARACTERISTICS AND PROGNOSIS

ZHANGYuanyuan,LITianlan,YANXueshen,MAOChunxia,LIUShanshan,MENGFanjun

(Department of Hematology, The Affiliated Hospital of Qingdao University Medical College, Qingdao 266003, China)

ObjectiveTo investigate the frequency of nucleophosmin (NPM1) and FMS-like tyrosine kinase-3 (FLT3) mutation and its effect on clinical features and short-term prognosis in patients with normal karyotype acute myeloid leukemia (AML).MethodsNinety-four patients who received initial treatment for normal karyotype AML (M3 was excluded) were recruited, and NPM1 and FLT3 mutation detected.ResultsIn 94 normal karyotype AML patients, the mutation rate of NPM1 gene was 40.43%, that of FLT3-ITD gene was 28.72%, coexist FLT3-ITD and NPM1 mutation was 14.89%, and FLT3-TKD mutation rate was 7.45%. Compared with no-mutation group, the age of onset in patients in NPM1+/FLT3-group was older, the white blood cells, platelet counts and percentage of bone marrow blasts in peripheral blood were higher (t=2.048-2.072,P<0.05). The patients in NPM1-/FLT3-ITD+group had higher white blood cell counts and percentage of bone marrow blasts than that in the no-mutation group (t=2.549,2.784;P<0.05). After one course of chemotherapy-induced treatment, the complete remission rate was 87.50% in NPM1+/FLT3-group versus 63.89% in no-mutation group, the difference was significant (χ2=4.205,P<0.05), and the complete remission rate in NPM1-/FLT3-ITD+group was 53.85%, no statistical difference was found as compared with no-mutation group (P>0.05).ConclusionNPM1 and FLT3 gene mutation are common in AML patients with normal karyotype, the detection of these two gene mutations is of important significance for individualized therapy and prognostic assessment of the disease.

leukemia, myeloid; karyotyping; NPM1 gene; FLT3 gene; mutation

2014-06-22;

2015-02-14

张园园(1987-)，女，硕士研究生。

孟繁军(1962-)，男，硕士，副教授，硕士生导师。

R733.71

A

1008-0341(2015)03-0266-04