右美托咪定在巨大甲状腺肿瘤手术中的应用

张文龙，于美华，何丽云，卢承志，刘建东

(中国人民解放军第175医院麻醉科，福建 漳州 363000)



右美托咪定在巨大甲状腺肿瘤手术中的应用

张文龙，于美华，何丽云，卢承志，刘建东

(中国人民解放军第175医院麻醉科，福建 漳州 363000)

目的 探讨右美托咪定联合视频喉镜引导气管插管在巨大甲状腺肿瘤手术中的应用效果。方法选择气管内全麻下行巨大甲状腺肿瘤手术病人38例，ASAⅡ或Ⅲ级，术前气道评估Mallampati分级为Ⅲ或Ⅳ级，随机分为两组，A组静注右美托咪定(Dex)1 μg/kg(10 min内注完)联合视频喉镜引导插管；B组静注咪达唑仑0.04 mg/kg+芬太尼2 μg/kg联合纤维支气管镜引导插管。记录两组入室时(T0)、诱导前(T1)、诱导后即刻(T2)、气管导管进入声门即刻(T3)、插管后2 min(T4)、插管后5 min(T5)时的平均动脉压(MAP)、心率(HR)；观察记录气管插管的成功率、时间、有无躁动和呛咳等插管不良反应；术后随访病人有无咽喉肿痛及对插管过程是否耐受。结果 两组T2、T3、T4、T5时点MAP较T0时点明显降低(F=14.96、17.05，P<0.01)；A组T1、T3、T4时点血氧饱和度(SpO2)较T0时点明显降低(F=7.55，P<0.01)，B组T2、T3、T4、T5时点SpO2较T0时点明显降低(F=16.89，P<0.01)；A组T2、T3、T4、T5时点HR较T0时点明显降低(F=34.05，P<0.01)，B组T2时点HR较T0时点明显降低(F=8.60，P<0.01)。组间比较，B组T2、T4、T5时点SpO2较A组明显降低(t=3.94～7.72，P<0.01)，B组T2、T3、T4、T5时点HR较A组明显升高(t=2.05～5.72，P<0.05)。A组均一次插管成功，无躁动、呛咳等发生。B组2例因气管内严重受压，气管管腔狭窄，直径4.5 mm气管导管无法套入纤维支气管镜，导致插管失败，加压给氧，更换视频喉镜引导进行气管内插管均1次成功；在诱导时出现轻微呛咳9例，躁动4例，追加丙泊酚用量，气管插管时不再出现。A组插管时间较B组明显缩短(t=3.59，P<0.01)，呛咳比例较B组明显减少(χ2=9.32，P<0.01)。结论 右美托咪定联合视频喉镜引导清醒气管插管在巨大甲状腺肿瘤手术中应用安全有效，插管时间短，成功率高，插管时血流动力学稳定，并发症少。

右美托咪定；喉镜检查；甲状腺肿瘤

巨大甲状腺肿瘤病人因气管受压，使得气管移位、变形、管腔变窄，多数伴有呼吸困难，手术前为更好地暴露手术区域，采取颈后仰平卧体位，进一步加重呼吸困难；手术过程中肿瘤或腺体切除后，可引起气管塌陷导致严重呼吸困难甚至出现窒息死亡。为保证手术安全，维持呼吸道通畅，近年来，临床上采用纤维支气管镜(FOB)引导清醒气管内插管全麻，但多数病人会引起血流动力学剧烈变化，加上此类病人由于甲状腺体积或肿瘤巨大且与气管关系紧密，部分气管受压管腔内径细小或形状异形，直径(ID)≤4.5 mm的气管导管无法套入FOB，给临床麻醉增加风险。右美托咪定(Dex)具有镇静、镇痛和抗交感神经作用，能够有效地抑制插管刺激引起的交感神经兴奋，减少心血管不良事件的发生[1]。本文对38例巨大甲状腺肿瘤手术病人，采用静注Dex联合视频喉镜引导经口清醒气管插管临床资料进行分析，为临床恰当处理此类困难气道提供参考。现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

巨大甲状腺肿瘤病人38例，男11例，女27例，年龄16～67岁，平均46.7岁，体质量43～82 kg。ASAⅠ或Ⅲ级，Mallampati气道分级为Ⅲ或Ⅳ级。所有病人手术前平卧均出现不同程度呼吸困难。术前情况：气管偏移35例，偏移中线1.0～2.5 cm,偏移距离≤1.5 cm者29例，偏移距离>1.5 cm者6例；气管受压变形8例，其中伴有严重气管管腔狭窄5例，管腔内径前后3.0～5.0 mm，左右径5.0～8.0 mm；颈短病人4例，体质量指数(BMI)>30者3例。随机分为Dex+丙泊酚联合视频喉镜组(A组)和咪达唑仑+芬太尼+丙泊酚联合FOB组(B组)。两组病人一般情况比较差异无统计学意义(P>0.05)。排除窦性心动过缓、心脏传导阻滞及精神疾患。本研究经过医院伦理委员会批准，病人均签署知情同意书。

1.2麻醉方法

两组病人麻醉前，均行颈部X线平片及MRI等影像检查，了解气管受压及移位情况，确定气管导管型号及插入气管声门长度，确保气管导管通过最狭窄处。术前30 min肌肉注射苯巴比妥钠0.1 g、东莨菪碱0.3 mg。入室后监测心率(HR)、血氧饱和度(SpO2)、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、心电图(ECG)，吸氧，常规补液。局麻下行桡动脉穿刺置管监测平均动脉压(MAP)。①A组静脉缓慢注入Dex 1 μg/kg (10 min注完)，应用10 g/L丁卡因喷入咽喉部、舌根以及声门处黏膜进行完善的表面麻醉，并行环甲膜穿刺气管内注射20 g/L利多卡因2 mL。观察并记录病人意识、语言表达情况、面部表情等，随后开始进行视频喉镜引导插管。根据气管内径实际大小选择合适的气管导管，用凝胶润滑视频喉镜，将视频喉镜取舌正中位将镜片插入口腔，缓慢滑入咽部，调整喉镜片位置暴露声门，在直视下将气管导管插入声门，拔除管芯后将气管导管送到合适位置，插管成功后连接麻醉机行机械通气，同时给予静脉输注右美托咪啶0.2 μg/(kg·h)、丙泊酚6 mg/(kg·h)、瑞芬太尼0.02 mg/(kg·h)，顺苯磺酸阿曲库铵0.2 mg/(kg·h)持续泵入，输注过程中出现心率低于50 min-1，给予静脉推注阿托品0.3～0.5 mg纠正。②B组静注咪达唑仑0.04 mg/kg+芬太尼2 μg/kg后联合FOB引导插管，纤维支气管镜到达声门上方，在喉部及声门经活检通道注入20 g/L利多卡因表面麻醉后再进行气管插管，插管成功后连接麻醉机行机械通气，同时给予静脉输注芬太尼2 μg/(kg·h)、丙泊酚6 mg/(kg·h)、瑞芬太尼0.02 mg/(kg·h)，顺苯磺酸阿曲库铵0.2 mg/(kg·h)持续泵入，出现其他症状用药同A组。两组所有操作均由一名熟练掌握FOB和视频喉镜引导插管技术的麻醉医师操作。

1.3观察指标

记录两组入室时(T0)、诱导前(T1)、诱导后即刻(T2)、气管导管进入声门即刻(T3)、插管后2 min(T4)和插管后5 min(T5)时的MAP、HR；观察气管插管的成功率、时间，有无躁动、呛咳等插管不良反应；术后随访病人有无咽喉肿痛及对插管过程是否耐受。

1.4统计方法

2 结 果

2.1两组病人血流动力学参数比较

组内比较，两组T2、T3、T4、T5时点MAP较T0时点明显降低(F=14.96、17.05，P<0.01)；A组T1、T3、T4时点SpO2较T0时点均明显降低(F=7.55，P<0.01)，B组T2、T3、T4、T5时点SpO2较T0时点明显降低(F=16.89，P<0.01)；A组T2、T3、T4、T5时点HR较T0时点均明显降低(F=34.05，P<0.01)，B组T2时点HR较T0时点明显降低(F=8.60，P<0.01)。组间比较，B组T2、T4、T5时点SpO2较A组明显降低(t=3.94～7.72，P<0.01)，T2、T3、T4、T5时点HR较A组明显升高(t=2.05～5.72，P<0.05)。见表1。

2.2两组病人插管情况比较

A组病人均一次插管成功，无躁动、呛咳等发生。B组2例病人因气管内严重受压，气管管腔狭窄，直径4.5 mm气管导管无法套入纤维支气管镜，导致插管失败，加压给氧，更换视频喉镜引导进行气管内插管均1次成功；在诱导时出现轻微呛咳9例，躁动4例，追加丙泊酚用量，气管插管时不再出现。两组比较，A组的插管时间较B组明显缩短(t=3.59，P<0.01)，A组的呛咳比例较B组明显减少(χ2=9.32，P<0.01)。

表1 两组病人血流动力学指标结果比较

3 讨 论

巨大甲状腺肿瘤病人，气管因受肿瘤压迫多数变形、管腔狭窄，且范围较广，部位低，术前无法进行气管切开，在手术期间容易发生气管塌陷、呼吸道梗阻甚至窒息死亡，临床上均选择气管内插管全麻，但此类病例往往出现暴露困难和气管插管失败。因此，术前做好气道评估，正确选择气管导管型号和评估导管插入声门处长度，是保证气管导管通过最狭窄处的关键。本研究均采用保留自主呼吸清醒气管插管建立人工气道，单纯表面麻醉或镇静基础麻醉进行插管，会咽疼痛、呛咳等因素引起一系列强烈的应激性气管插管等不良反应，增加围手术期心血管不良事件的发生。Dex是特异性、高选择性的α2受体激动剂，具有催眠、抗焦虑、镇静、抗交感、镇痛效应，可维持血流动力学稳定、抑制全麻气管插管及拔管应激反应[2]。本研究显示，两组病人诱导给药后，MAP较入室时及麻醉前下降，B组MAP下降较A组显著，这与Dex可以减少去甲肾上腺素释放，抑制交感活性和应激反应，减弱心血管反应，稳定血流动力学参数有关[3-4]。

本研究结果显示，插管过程中两组病人血流动力学相对稳定，但在诱导后即刻A组出现心率明显减慢，其中3例出现心动过缓，插管后A组病人心率回升，相对稳定，可能与基础心率偏慢以及Dex具有减慢心率作用有关。这与CAROLLO等[2]研究结果一致，提示Dex对血流动力学具有双相作用，先出现短暂血压升高，紧接着出现轻度的降压与降心率作用。本文研究结果还显示，B组诱导后呼吸明显抑制，且不稳定，可能是芬太尼与咪达唑仑具有协同作用,增加呼吸抑制发生率[5]。A组诱导时缓慢推注，在麻醉诱导插管过程未见病人有明显的呛咳、呼吸抑制，提示Dex应用于清醒气管插管具有良好的镇痛、镇静效果，可保持血流动力学稳定，对呼吸无明显抑制，这与Dex作用蓝斑核α2肾上腺素能受体，产生较强的镇静和镇痛作用有关[6-7]。本文结果显示，A组没有出现躁动、呛咳，与有关研究结果一致[8-10]，提示麻醉诱导前泵注右美托咪啶，有利于手术中血流动力学参数的稳定，减少术后躁动的发生，减少拔管期呛咳,这与Dex具有镇静和镇痛作用密切相关。

在表面麻醉基础上静脉输注Dex完成FOB引导困难气道清醒气管插管，血流动力学变化小，不良反应少，安全[5]。但本研究中B组2例因气管严重受压，气管管腔狭窄，直径4.5 mm气管导管无法套入纤维支气管镜，导致插管失败，加压给氧，改用视频喉镜引导进行气管内插管均1次插管成功。因此，在处理巨大甲状腺肿瘤压迫气管致变形、狭窄严重的困难气道，手术前仔细评估、充分做好术前准备，对实施气管内全身麻醉具有重要意义。

综上所述，Dex复合丙泊酚静脉镇静联合视频喉镜引导插管，更适合巨大甲状腺肿瘤导致的困难气道插管，一次插管成功率高，血流动力学变化小，并发症少。

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(本文编辑 黄建乡)

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APPLICATION OF DEXMEDETOMIDINE IN OPERATION FOR GIANT THYROID NEOPLASMS

ZHANGWenlong,YUMeihua,HELiyun,LUChengzhi,LIUJiandong

(Department of Anesthesia, The 175th Hospital of PLA, Zhangzhou 363000, China)

ObjectiveTo assess the effects of dexmedetomidine (Dex) combined with Glide Scope video laryngoscope-guide tracheal intubation in surgery for patients with giant thyroid neoplasms (GTNs).MethodsThirty-eight patients sche-duled for GTN surgery under general endotracheal anesthesia, ASA Ⅱ or Ⅲ, were selected, and randomized to two groups as groups A and B according to preoperative airway assessment of Mallampati grade Ⅲ or Ⅳ. Patients in group A were given Ⅳ Dex (1 μg/kg, completed in 10 min) combined with video laryngoscopy for intubation, and those in group B received Ⅳ injection of midazolam (0.04 mg/kg) plus fentanyl (2 μg/kg) combined with fibrotic bronchoscopy for intubation. Mean arterial pressure (MAP) and heart rate (HR) of patients in the two groups were recorded while entering operating room (T0), before induction (T1), immediately after induction (T2), immediately when tracheal catheter got into the glottis (T3), 2 min after intubation (T4) and 5 min after intubation (T5). The success rate of tracheal intubation, time spent, and adverse reactions such as restlessness or bucking were observed and recorded as well. Postoperative follow-up was conducted for if there were swelling and pain in throat, and whether or not tolerated tracheal intubation.ResultsThe MAP of T2, T3, T4, and T5time-point in both groups was significantly lower than that of T0(F=14.96,17.05;P<0.01); In group A, the SpO2of T1, T3, and T4time-point declined versus that of T0(F=7.55,P<0.01), and in group B, the SpO2of T2, T3, T4, and T5were lower than that of T0time point (F=16.89,P<0.01). As for HR, in group A, that decreased at T2, T3, T4, and T5versus T0(F=34.05,P<0.01), and in group B, the HR at T2was much lower than that at T0(F=8.60,P<0.01). A comparison between the two groups showed that: in group B, the SpO2of T2, T4, and T5was lower than group A (t=3.94-7.72,P<0.01), and HR of T2, T3, T4, and T5in group B higher than group A (t=2.05-5.72,P<0.05). In group A, the success rate of one-attempt intubation was 100 percent, with no restlessness or bucking. In group B, failure in intubation was recorded in two cases due to tracheal stenosis caused by intratracheal canal severe compression, and an ID 4.5 mm endotracheal tube could not be inserted into the fiberoptic bronchoscope. After pressurized oxygen and replacement of video-laryngoscope guide, an intubation was succeeded in the two cases. At the time of induction, light bucking was presented in nine cases, restlessness in four, after increasing dose of propofol, the symptoms disappeared when a tracheal intubation was taking place. The time spent for intubation was shorter in group A versus group B (t=3.59,P<0.01), and bucking decreased (χ2=9.32,P<0.01).ConclusionDexmedetomidine combined with video-laryngoscope-guide awake tracheal intubation is effective and safe in surgery for giant thyroid neoplasms-intubation time is short, success rate is high, haemodynamics is stable at intubation and few complications.

dexmedetomidine; laryngoscopy; thyroid neoplasms; difficult airway

2015-03-17;

2015-07-24

张文龙(1969-)，男，主治医师。

卢承志(1962-)，男，主任医师。

R736.1

A

1008-0341(2015)06-0641-04