闭合复位空心螺钉固定与切开复位钢板固定治疗跟骨骨折临床疗效比较

张国辉

跟骨骨折是足部较常见的骨折，约占足部骨折 的75%，全身骨折的2%［1］，常见于高处坠落后导致足跟部的高能量损伤，治疗方法对骨折预后和关节功能恢复密切相关［2］。目前多采用手术切开复位钢板内固定，此方法对骨折显露较好，复位准确，但由于软组织剥离较多，易发生皮瓣坏死、骨髓炎等并发症。随着人们对跟骨骨折生物力学认识的不断提高，对微创技术的逐步娴熟，应用撬拨闭合复位空心螺钉治疗跟骨骨折越来越多，此方法有效减少切开复位内固定并发症多的弊端。笔者分析本院应用撬拨闭合复位空心螺钉固定和切开复位钛钢板内固定治疗的43例跟骨骨折的疗效。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院2010年3月至2013年11月收治的43例跟骨关节内骨折的患者，均为非开放性跟骨骨折。经患者知情同意和医院伦理委员会批准，按数字表法随机分成2组。撬拨复位空心螺钉固定组(A组)22例，男21例，女性1例;年龄19～65岁，平均32.6岁;致伤原因:高处坠落伤21例，车祸伤1例;Sanders分型Ⅱ型12例，Ⅲ型9例，Ⅳ型1例。切开复位钢板内固定组(B组)21例，男性20例，女性1例;年龄20～67岁，平均34.5岁;致伤原因:高处坠落伤19例，摔伤1例、其他1例;Sanders分型Ⅱ型11例，Ⅲ型9例，Ⅳ型1例。术前常规X线摄跟骨侧位、轴位片及CT扫描。2组年龄、性别、致伤原因、骨折分型、治疗前病情等方面差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 手术方法

1.2.1 撬拨闭合复位空心螺钉固定组(A组) 患者行腰麻或腰硬联合麻醉，取健侧卧位，患肢常规消毒后铺手术巾单。在C臂机透视监控下进行手术。首先根据术前DR和CT检查结果设计好进针点和进针方向。于跟骨结节后下方用4.0斯氏针垂直钻入，并向后下外侧翻转牵引，纠正跟骨的内翻短缩，在C臂机透视下自跟骨结节经皮再旋入1枚导针，先将骨折固定。于跟腱止点后外侧用1枚斯氏针自跟骨结节最高点上方，斜坡进针，术中透视见针尖进入跟骨距前骨折间隙处可感阻力顿减，一手握斯氏针行撬拨，将塌陷的关节面骨块撬起，纠正 Böhler角和Gissane角，在C臂机透视下用1～2枚导针自撬拨针下钻入并固定骨折块，C臂机透视证实骨折复位满意，沿导针拧入空心螺钉1～2枚。再沿跟骨结节处导针拧入空心钉。拔出所有导针，缝合针孔，踝背侧跖屈石膏外固定。

1.2.2 切开复位钢板组(B组) 采用跟骨改良外侧“L”形切口，一次切开皮肤和皮下组织，紧贴跟骨外侧骨膜下锐性分离，牵开皮瓣。先用斯氏针打入跟骨结节，向后向外牵引外翻复位跟骨，短缩内翻畸形。用骨膜剥离器翻开外侧壁，探查关节面的骨折情况，以距下关节面为参照复位塌陷骨折块，用细克氏针临时固定骨折块，透视见恢复 Böhler角及Gissane角，选择合适的可塑形钛钢板内固定，对缺损严重的可取自体骨移植植骨。

1.3 观察指标

(1)测量术前及术后X线片的Böhler角及Gissane角变化。(2)功能评价采用Maryland评分系统［3］评分:总分100分，90～100分为优，75～89分为良，50～74分为可，≤49分为差。优良率=(优+良)/总例数×100%。(3)术后并发症发生情况。(4)观察手术时间、术中术后出血量及住院时间。

1.4 统计学处理

采用SPSS 17.0软件包进行统计学分析。计量资料数据用均数±标准差(±s)表示，2组间比较采用t检验，计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术前后2组患者Böhler角及Gissane角比较

2组手术后Böhler角及Gissane角均较术前明显恢复，差异有统计学意义(P＜0.05)。2组术后Böhler角及Gissane角比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 手术前后2组Böhler角和Gissane角比较(±s)

表1 手术前后2组Böhler角和Gissane角比较(±s)

注:与同组术前比较aP＜0.05;A组为撬拨闭合复位空心螺钉固定组，B组为切开复位钢板组

Böhler Gissane组别 例数 角 角术前 术后 术前 术后A 组 22 14.21±2.52 31.83±3.64a 90.31 ±6.82 127.84 ±11.02a B 组 21 13.62±2.18 31.12±3.81a 89.15 ±5.96 130.92 ±10.23a

2.2 优良率比较

所有患者均随访0.5～3年，平均随访18个月。2组优良率比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

表22组优良率比较(例)

2.3 术后并发症情况比较

A组术后无并发症发生。B组术后3例发生皮肤边缘坏死，1例发生伤口感染，并发症发生率为19.04%。2组并发症发生率比较差异有统计学意义(P＜0.05)。

2.4 手术时间、术中术后出血量及住院时间比较

A组手术时间、术中术后出血量、住院时间均少于B组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表3 2组手术时间、术中术后出血量及住院时间比较(±s)

表3 2组手术时间、术中术后出血量及住院时间比较(±s)

注:与B组比较aP＜0.05;A组为撬拨闭合复位空心螺钉固定组，B组为切复发位钢板组

组别 例数 手术时间(h)术中术后出血量(ml) 住院时间(d)A 组 22 1.0±0.5a 30 ±10a 7±3a 21 2.0 ±1.0 150 ±50 16 ±4 B组

3 讨论

跟骨骨折治疗的目的是恢复正常的足部外形及关节面的解剖关系，恢复距下关节的对位关系和Böhler角及Gissane角的正常角度，避免出现骨折后畸形、疼痛和跛行等后遗症［4］。跟骨骨折后应恢复跟骨轴线和内侧壁，从而恢复跟骨关节内外侧应力平衡，负重重新恢复到载距突和内侧壁上，使距下关节恢复稳定性，从而提高患者的生活质量。

尤其是随着医学技术的不断发展，内固定材料和手术技术的逐渐成熟。切开复位内固定术逐渐成为治疗跟骨关节内骨折的主要方法，该方法能够较好地恢复塌陷的关节面，恢复Böhler角和Gissane角，恢复跟骨高度、宽度及长度。钢板固定更为牢靠，可早期进行功能锻炼，减少远期创伤性关节炎等并发症的发生［5］。但该手术对软组织损伤较大，有学者报道术后切口局部皮肤坏死的概率高达25%［6］。本组有3例发生皮肤边缘坏死，1例发生切口感染，发生率为 19.04%，与杨辉等［7］报道的19.7%相似。且手术切开需等待患足肿胀消退，术前等待时间较长，Tennent等［8］认为切开复位内固定术，术后用药时间长，而且要在骨折愈合后二次取出内固定，费用较高，痛苦大，二次手术增加了软组织并发症的风险。Forgon等［9］最先报道了经皮撬拨复位螺钉固定治疗跟骨骨折。Abdelgaid［10］采用闭合复位空心钉内固定术治疗60例跟骨关节内移位骨折，认为此术式适用于大部分跟骨关节内骨折，尤其是存在软组织条件不良时。Rammelt等［11］采用经皮螺钉内固定术治疗跟骨关节内移位骨折68例，术后无一例发生软组织并发症，距下关节镜证实距下关节面获得解剖复位，随访期间临床疗效满意;认为经皮螺钉内固定术具有创伤小、并发症低等优点。

本研究结果表明，2种方法均可治疗绝大多数关节内跟骨骨折，两者在术后功能优良率、术后Böhler角及Gissane角恢复角度比较差异无统计学意义。但闭合复位空心螺钉组术后并发症、术中术后出血量、手术时间及住院时间明显优于切开复位钢板固定组。

［1］ Potter MQ，Nunley JA.Long-term functional outcomes after operative treatment for intra-articular fractures of the calcaneus［J］.Bone Joint Surg(Am)，2009，91(8):1854-1860.

［2］ Pisani PC，Parino E，Acquaro P.Treatnent of late complications of in tra-arcicular fractures［J］.Clin Podiatr Med Surg，2006，23(2):475-476.

［3］ Hildebrand KA，Buckley RE，Mohradi NG，et al.Functional outcome measures after displaced intra-articular calcaneal fractures［J］.Bone Joint Surg(Br)，1996，78(1):119-123.

［4］ Barei DP，Bellabarba C，Sangeorzan BJ，et al.Fractures of the calcaneus［J］.Orthop Clin North Am，2002，33(1):263-285.

［5］ Geel CW，Flemister AS.Standardized treatment of intra-atticular calanceal fractures using an oblique lateral incision and no bone graft［J］.Trauma，2001，50(6):1083-1089.

［6］ 王金辉，武勇，杨明辉，等.钢板内固定-跟骨关节内骨折的最好方法［J］.中华创伤骨科杂志，2006，8(5):407-410.

［7］ 杨辉，唐三元，李远辉，等.跟骨骨折内固定术后切口并发症初步分析［J］.中国骨与关节损伤杂志，2012，27(2):170-171.

［8］ Tennent TD，Talder PR，et al.The operative management of displaced intra articular fractuies of the calcaneum:A two-centre study using a defined protocol［J］.Injury，2001 32(6):491-496.

［9］ Forgon M.Closed reduction and percutaneous osteosynthesis:Technique and results in 256 calcaneal fractures［M］.Berlin:Springer-Verlag，1993:207-213.

［10］ Abdegaid SM.Closed reduction and percutaneous cannulated screws fixation of displaced intra-articular calcaneus fractures［J］.Foot Ankle Surg，2012，18(3):164-179.

［11］ Rammelt S，Durr C，Schneiders W，et al.Minimally invasive fixation of calcaneal fractures［J］.Oper Ortbop Traumatol，2012，2(4-5):383-395.