甲状腺实性小结节的超声与病理对照研究

李 亮 王 立 强金伟 叶宣光

（1复旦大学附属金山医院影像科，2病理科 上海 201508）

甲状腺微小癌为肿瘤结节直径小于10 mm的甲状 腺 癌[1］，其中甲状腺乳头状微小癌（papillary thyroid microcarcinoma，PTMC）占绝大多数，有研究显示高达65%～99%[2－3］，并且 PTMC的颈部淋巴结转移率高达1／3[3－4］。由于PTMC病灶过小，很少发生囊性变，超声图像特征不及甲状腺癌典型，与良性结节特别是结节性甲状腺肿（nodular goiter，NG）的特征存在重叠，鉴别较为困难，文献报道甲状腺微小癌的漏误诊率高达57.7%[5－6］。所以我们对照研究了50例PTMC和34例实性NG小结节的超声表现，并与病理学表现对比，旨在明确PTMC和NG结节鉴别的声像图特征及其病理基础，提高实性甲状腺小结节鉴别诊断的准确性。

资料和方法

一般资料 2012年5月至2014年5月在复旦大学附属金山医院行超声检查并经手术和病理证实的50例患者共56个PTMC结节，年龄21～67岁，中位年龄（48±11）岁，其中男性15例，女性35例；对照组为同期34例共34个直径＜10 mm的NG结节，年龄26～73岁，中位年龄（43±10）岁，其中男性7例，女性27例；两组性别年龄差异无统计学意义；术前行彩色多普勒超声检查。

检查方法 采用Philips IU22、GE LOGIQ7彩色多普勒超声成像仪，探头频率7.5～10 MHz。检查时采用小器官甲状腺检查预设值，患者仰卧位，充分暴露颈部。首先用二维超声对双侧甲状腺进行纵横全面扫查，并采集不同的纵切横切图像，观察肿物位置、形态、大小、内部回声及后方回声、钙化及边界情况。彩色多普勒血流显像（color doplor flow image，CDFI），彩色多普勒频率为5.0MHz，脉冲重复频率为500 Hz，壁滤波为60 Hz，观察结节内部及周边血流与分布情况，并测量内部血流的助力指数（resistance index，RI），参考 Rago等[7］推荐的方法将血流分为3种类型：Ⅰ型，无血流型；Ⅱ型，结节周边可探及较丰富的血流信号，内部无或少许血流；Ⅲ型，结节内部血流丰富而周边少或无血流信号。最后常规检查双侧颈部淋巴结。复阅小结节的HE染色切片，观察并记录：（1）形态；（2）边缘浸润；（3）纤维假包膜；（4）砂粒体或钙化；（5）内部结构，分为4型：Ⅰ型以乳头结构为主，Ⅱ型以滤泡结构为主，Ⅲ型以纤维结构为主，Ⅳ型由以上3种结构任意混合[5］。

统计学分析 采用SPSS16.0统计软件进行统计分析，各超声征象等分类变量组间差异比较采用χ2检验，其中良恶性结节钙化类型的比较应用Fisher确切概率法；RI和年龄采用独立样本t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

50例患者共56个PTMC结节，其中6例有2个PTMC结节（3例单侧，2例伴峡部，1例双侧）；21例伴NG，7例伴桥本氏甲状腺炎，其中3例同时伴桥本甲状腺炎和NG，1例伴腺瘤。对照组为34例共34个NG结节，全部为实性结节，其中有7例伴大的或囊性NG结节，7例伴腺瘤，1例伴微小乳头状癌。PTMC与NG超声图像特征见表1，PTMC和NG超声及病理学表现见表2。

PTMC的病理构成为：Ⅰ型9个（图1B），Ⅱ型7个（图2B），Ⅲ型3个（图3B），Ⅳ型37个（图4B）。Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅳ型主要表现为低回声（图1A、2A、4A）；Ⅲ型全部为中等回声（图3A）；所有Ⅲ型和大部分Ⅳ型伴后方回声衰减（图3A、4A）。其中Ⅳ型有1例伴纤维化和多发性钙化表现为高回声。NG超声表现为中高回声为主22个（图5A），病理多以大滤泡构成为主（图5B）。PTMC纵横比≥1，以Ⅰ型、Ⅲ型、Ⅳ型为主，但是Ⅱ型纵横比均＜1。28个PTMC镜下可见砂粒体，其中超声显示微小钙化21个；NG结节镜下均未见砂粒体。PTMC的RI值较NG高，均值分别为0.69±0.09和0.53±0.08，差异有统计学意义。本组有11例（22%）PTMC结节病理证实有颈部淋巴结转移。

表1 PTMC与NG超声图像特征比较Tab1 Comparison of PTMC and NG ultrasonographic features

表2 PTMC和NG超声及病理学表现Tab2 Ultrasonography and pathological manifestations of PTMC and NG

图1 Ⅰ型PTMC超声及病理学表现（HE，×40）Fig1 Ultrasonographic and pathological features ofⅠtype PTMC（HE，×40）

图2 Ⅱ型PTMC超声及病理学表现（HE，×40）Fig 2 Ultrasonographic and pathological features ofⅡtype PTMC（HE，×40）

图3 Ⅲ型PTMC超声及病理学表现（HE，×40）Fig3 Ultrasonographic and pathological features ofⅢtype PTMC（HE，×40）

图4 Ⅳ型PTMC的超声及病理学表现（HE，×40）Fig4 Ultrasonographic and pathological features ofⅣtype PTMC（HE，×40）

图5 NG病的超声及病理学表现（HE，×40）Fig5 Ultrasonographic and pathological features of NG（HE，×40）

讨 论

内部结构及后方回声衰减 本研究发现PTMC的超声以低回声为主（89.3%），病理上多为Ⅳ型，主要由紧密排列的乳头状结构构成，细胞外间隙小，可伴有纤维化及滤泡结构，在超声中不会形成强烈反射的界面，故表现为低回声结节。部分低回声结节可为Ⅰ型和Ⅱ型结构。3个Ⅲ型PTMC全部表现为中等回声，纤维化对声能吸收多，故在超声强度要比乳头结构要高。36个PTMC结节伴不同程度的后方回声衰减，病理主要为Ⅲ型及Ⅳ型结节，而无Ⅰ型及Ⅱ型，故我们认为后方回声衰减主要是结节的纤维化造成的，本研究中有40个结节（71.4%）病理见纤维化结构，与 Rosai等[8］的发现一致：PTMC半数以上的病例具有广泛的纤维化。实性NG结节可呈低、中和高回声，以中高回声居多（64.7%），可能与滤泡的大小和数量、内部胶质含量以及纤维组织比例不同有关。高回声NG结节主要以中等大滤泡为主，伴较多间质成分，因大量的纤维结构分割滤泡组织，声阻抗界面较多，使得超声波来回的反射形成高回声；而小部分NG结节呈低回声，病理主要以小滤泡及滤泡上皮增生结构为主，可能因为滤泡小纤维反射界面少，或因为滤泡直径（0.02～0.9 mm）小于超声波长0.045 mm而不形成来回反射波。无钙化的NG结节无后方回声衰减，常呈后方回声增强，病理显示结节内滤泡充满胶质，细胞密度低，细胞外间隙大，与PTMC差异明显。

形态及边界 PTMC的典型超声表现为形态不规则、分叶或边界不清，部分结节可有微小毛刺征，其病理基础为癌细胞浸润周围组织。本组部分病例（11例）对周围组织浸润不明显，甚至形成纤维假包膜，超声图像边界清晰，与NG结节表现相仿，与良性结节的鉴别需结合其他超声征象。典型NG结节呈类圆形、边界清晰。本组少数NG结节（3例）边界不清，镜下为淋巴细胞浸润周围组织；本组3例NG结节也有分叶，镜下为纤维包膜分隔，但分叶状NG结节边缘光整，无微小毛刺征。PTMC形态多饱满，纵横比≥1，本组发生率为71.4%，明显高于NG结节，后者仅为25%。文献报道纵横比≥1与恶性结节多呈纵向生长有关[9］。我们发现滤泡为主的Ⅱ型PTMC结节并无此特征，故推测可能与乳头结构排列的紧密程度及纤维化程度及分布有关。

微小钙化 微小钙化高度提示PTMC的诊断，研究显示PTMC微小钙化的发生率为32.1%～66.7%[6，10－11］，本组为37.5%，镜下表现为砂粒体，是由于肿瘤供血不足导致组织退变、坏死而产生的钙盐沉积所致。镜下砂粒体见于半数甲状腺乳头状癌[8］，本组见于50%的PTMC，其中7例超声未见微小钙化，这与 Wang等[5］的研究结果一致：砂粒体需聚集达到一定的个数时超声图像才能显示为微小钙化。NG小结节可伴有钙化，发生率为17.2%，以粗大钙化为主，或为弧形钙化，微小钙化仅为1.7%，粗大钙化为结节内血肿吸收所致[11－12］。本组NG小结节发生钙化8例（23.5%），其中粗大或弧形钙化5例，病理为纤维化或骨化；微小钙化3例，病理为非砂粒体性钙化，但超声表现与砂粒体钙化相同。

血流特征 本组19个PTMC结节（34%）检测到Ⅲ级血流信号，与NG结节相仿，后者13个（33%）探及Ⅲ型血流信号，故我们认为丰富的血流并非恶性肿瘤所特有的，少血流的实性小结节也不能排除恶性可能。本组PTMC的RI均值为0.69，高于NG结节的0.53，差异有统计学意义。本研究结果与Bakhshaee等[13］和Ivanac等[14］的研究结果相仿，较高的RI值可作为恶性结节的一个参考指标，研究认为恶性结节的RI值增高的基础为：血管壁无平滑肌而缺乏弹性，难以维持正常的舒缩功能；血管形态多不规则，逐级分支较少使血管阻力增加；淋巴管网缺乏和癌栓形成等[15］。

在甲状腺实性小结节中，以下情况需考虑恶性结节：（1）低回声；（2）伴后方回声衰减；（3）纵横比≥1；（4）伴微小钙化；（5）边界不光整伴微小毛刺征；（6）血流RI高。但部分良恶性结节超声存在重叠，需借助其他诊断方法甚至穿刺细胞学检查来鉴别。

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