高压氧联合银杏达莫治疗急性脑梗死106例疗效观察

赵建武

急性脑梗死发病率、致残率、死亡率高，严重危害人类健康，如何降低其致残率和死亡率一直是人们关注和研究的重点。本研究通过观察高压氧(hyperbaric oxygen，HBO)联合银杏达莫治疗急性脑梗死患者前后神经功能评分，综合评估两者联合治疗急性脑梗死的疗效。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 我院2012年12月至2014年12月住院患者106例，均符合第4届全国脑血管会议制定的诊断标准［1］，其中男66例，女40例，年龄49～81岁，平均年龄67.2岁，发病8～48 h，经头颅CT或 MRI明确病灶，NIHSS评分＜22分，排除标准:有HBO治疗禁忌证，原患有影响智力、记忆力的疾病，伴有意识障碍，合并严重心肺肝肾功能不全的患者。经患者知情同意后，将106例患者分为观察组(HBO+银杏达莫+常规治疗)56例，与对照1组(常规治疗)28例及对照2组(HBO+常规治疗)22例。各组年龄、性别、病情严重程度等方面差异无统计学意义(P＞0.05)。1.2 治疗方法 对照2组应用改善微循环、神经营养、抗血小板、降颅压等常规治疗;对照1组在常规治疗的基础上HBO治疗20 d;观察组在常规治疗的基础上加用银杏达莫注射液20 m1加入0.9%氯化钠溶液250 m1静脉滴注，1次/d，连续20 d，在银杏达莫治疗的同时联合HBO治疗。采用多人氧舱，空气加压15 min后，治疗压力达到0.22 MPa，稳压后面罩吸纯氧2次，每次吸氧30 min，2次吸氧间隔10 min，最后经过20 min匀速减压至常压出舱。1次/d，每个疗程10次。治疗2个疗程后评定疗效。

1.3 观察指标 治疗前及治疗后20 d行脑卒中临床神经功能缺损程度量表评分(CSS)［2］和格拉斯哥昏迷量表评分(GCS)［2］。

1.4 疗效评定标准 采用第4届脑血管会议通过的脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准(1996年)［1］。基本治愈:CSS降低90%以上，病残程度0级;显著进步:CSS减少46% ～89%，病残程度1～3级;进步:CSS减少18% ～45%;无效:CSS减少不足17%，卧床，病残程度5级以上。分别于治疗前和治疗后进行CSS和GCS评分。

1.5 统计学处理 计量资料以均数±标准差(x±s)表示，组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 总有效率 观察组总有效率(基本治愈+显著进步+进步)为92.7%，对照1组总有效率为78.6%，对照2组总有效率为59.1%。3组比较差异有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

表1 3组疗效比较

2.2 治疗前后CSS和GCS水平 3组治疗后CSS水平均有下降，观察组最明显，对照1组次之，对照2组比较，差异均有统计学意义(观察组P＜0.01，对照1组P＜0.05);GCS均有上升，观察组最明显，对照1组次之，对照2组比较，差异均有统计学意义(观察组P＜0.01，对照1组P＜0.05)。3组治疗?前后CSS、GCS水平见表2。

表23组治疗前后GCS、CSS水平比较(分，±s)

表23组治疗前后GCS、CSS水平比较(分，±s)

注:与对照2组比较aP＜0.05，bP＜0.01。GCS:格拉斯格昏迷量表评分;CSS:脑临床神经缺损程度量表评分

GCS CSS治疗前 治疗后 治疗前 治疗后观察组 56 5.11±0.60 13.18±1.64b 27.63±5.35 10.56±5.53组别 例数b对照1组 28 5.10±0.59 10.21±1.21a 27.34±5.43 12.59±5.92a对照2组 22 5.12±0.61 8.22±1.08 27.28±5.39 15.67±6.13

3 讨论

急性脑梗死是由各种原因引起脑部血液循环障碍、缺血、缺氧致使脑组织缺血性坏死的急症。HBO治疗急性缺血脑卒中的机制主要为［3］:恢复血管舒缩功能;抑制炎症反应;对抗自由基的毒性作用;增加供氧，提高葡萄糖代谢率，恢复线粒体功能，促进ATP生成;抑制凋亡，减少细胞死亡;促进神经再生和恢复;降低兴奋性神经递质的毒性作用，减少多巴胺的释放，调节纹状体代谢;促进纤溶系统恢复，抑制血栓形成;改善红细胞变形性，提高携氧能力，改善血流动力学。Lou等［4］的研究显示，HBO治疗脑缺血后FDG的micro－PET鼠，脑功能成像研究表明，缺血后3 h低代谢区明显扩大，和对照组相比，HBO治疗组不仅低代谢区明显缩小，而且梗死核心区局部葡萄糖代谢明显增高，使葡萄糖利用下降的状况逆转。这表明HBO治疗能延长脑缺血后缺血区细胞能量的供应，提高其细胞葡萄糖利用率，从而保护了缺血后缺血区细胞的功能。脑缺血时，神经细胞的死亡有两种形式，分别为凋亡、坏死。梗死区由于ATP能量供给的迅速下降，细胞肿胀溶解，主要表现为坏死;而在缺血半暗带区，由于侧支循环的建立，尚有部分残存ATP供给，细胞的死亡形式以耗能的凋亡为主。半胱氨酸蛋白酶(caspase)家族在介导细胞凋亡的过程中起着非常重要的作用，其中caspase－3为关键的执行分子，它在凋亡信号传导的许多途径中发挥作用。研究表明，HBO能抑制caspase家族的表达来减少凋亡［5］。

银杏达莫注射液是第4代银杏叶提取物，并加入双嘧达莫中，是预防脑损伤的常用药之一，主要成分 :银杏黄酮甙(24.0%)、银杏苦内脂(3.1%)、白果内酯(2.9%)和双嘧达莫(10.0%)。银杏叶提取物具有多方向生物效能［6］:(1)拮抗血小板活化因子(PAF)，抑制血小板的活化与聚集，降低血黏度;(2)清除氧自由基，防止自由基对神经细胞的损伤，抑制自由基诱导的神经细胞凋亡;(3)特异性拮抗N－二甲基亚硝胺受体，对抗兴奋性氨基酸的毒性作用;(4)改善微循环，增加红细胞变形能力，降低血液黏滞度;(5)刺激前列环素和内皮舒张因子，抑制细胞内钙超载;(6)抑制血小板的第1相和第2相聚集，具有抗血栓形成作用。有研究发现，银杏叶提取剂在脑缺血时能保护Na+－K+－ATP酶，可以减轻缺血后的脑血肿。双嘧达莫可通过抑制ADP，阻止cAMP转化为AMP，提高cAMP水平，cAMP则阻止血小板内血栓素A2的形成，双重阻止血小板聚集，具有明显的抗血栓作用。银杏内酯与PAF结构相似，能竞争性损坏PAF在体内的不良作用，抑制血小板的活化与聚焦，降低血黏度，抑制毛细血管高通透性，抑制炎症与过敏反应，从而保护脑组织，改善脑水肿。

本研究应用HBO联合银杏达莫治疗急性脑梗死结果显示，所有脑梗死患者经治疗后CSS显著下降，GCS治疗后较治疗前明显上升，提示HBO联合银杏达莫治疗急性脑梗死，显著改善患者神经功能缺损，改善预后。但因样本量有限，尚待临床进一步研究。

［1］ 全国第4次脑血管病学术会议.各类脑血管的诊断要点［J］.中华神经科杂志，1996，79(6):379－380.

［2］ 王中诚，王中诚神经外科学［M］.武汉:湖北科学技术出版社，2006:365－399.

［3］ 苏振峰，朱向阳，董政协.高压氧治疗缺血性脑卒中的神经保护作用和机制［J］，中华航海医学与高气压医学杂志，2010，17(2):121－123.

［4］ Lou M，Zhang H，Wan GJ，et a1.Hyperbaric oxygenation prevented brain injuay induced by hypoxia－ischemin in a neonata1 rat mode1［J］.Brain Res，2012，951(1):1－8.

［5］ Waia k，Miyazawa T，Nomura N，et a1.Preferentia1 conditions for and possib1e mechaisms of induction of ischemic to1erance by repeted hyperbaric oxygenation in gerbi1 hippocampus［J］.Neurosergery，2001，49(1):160－167.

［6］ 陈北方，林秋兰.高压氧治疗小儿病毒性脑炎的疗效观察［J］.中华物理医学与康复杂志，2010，32(1):73－74.