射频治疗功能失调性子宫出血的临床疗效和不良反应分析

戴良图，张 华，吴 蕾

功能失调性子宫出血(DUB)是妇科常见病，多发于青春期及围绝经期，是指调节生殖的神经内分泌机制失常引起的异常出血。以往治疗药物及手术治疗容易复发，使患者反复就医，增加患者痛苦。本院2001年9月至2013年12月治疗功血2 017例，分别采用射频治疗、米非司酮治疗和常规治疗，现将3种治疗方法的疗效和不良反应总结如下。

1 资料与方法

1.1 病例资料 选择2001年9月至2013年12月，在我院经妇科常规检查、B超检查和诊断性刮宫，诊断为DUB的患者2 017例。年龄29～56岁，平均(46.6±11.6)岁;主诉月经过多(时间0.5～12年)，患者病情长或急性失血，伴有不同程度的贫血。妇科及B超检查示:子宫大小正常，无占位病变;辅助检查:心肺功能能耐受门诊小手术，凝血功能正常，无生殖道急性炎症等禁忌证。术前血红蛋白(HB)6.05～8.50 g/L，超声扫描测定子宫内膜厚度为8～25 mm。治疗前所有患者均行分段诊刮，如病理为中重度不典型增生、原位癌及浸润癌均不纳入本研究范围。按治疗方法分成3组:射频治疗组(射频组)1 937例，无生育要求，年龄31～56岁，平均(45.5±7.5)岁;米非司酮治疗组(米非司酮组)40例，年龄29～52岁，平均(44.9±9.4)岁;常规治疗组(常规组)40例，年龄30～54岁，平均(44.1±8.9)岁。3组临床表现基本相同，临床症状与年龄差异均无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 治疗方法 (1)射频组:治疗前常规行3大常规、白带常规及心电图检查。宫内节育器须事先取出，月经干净后3～7 d先行诊断性刮宫，诊断为功能失调性子宫出血(DUB)后再行射频治疗。采用西安半边天医疗器械有限公司生产的BBT妇科多功能射频治疗仪，功率30～35 W，采用该公司生产的功血自凝刀，在B超引导下经阴道及宫颈进入宫腔内进行治疗，B超监测下消融层厚度10～15 mm。(2)米非司酮组:于月经来潮第1天开始口服米非司酮(上海华联制药厂生产)10 mg，每日10 mg，连续服用3个月为1个疗程。(3)常规组:给予输液止血等治疗，必要时给予高效孕激素。

1.3 观察指标 (1)症状变化:所有患者均于治疗前后及治疗后作妇科检查，B超测量子宫体积，治疗后1、2、3、6、12 个月来院随访，观察出血时间、出血量及临床症状。(2)外周血激素水平及肝肾功能测定:所有患者在治疗前及治疗后3个月从前臂肘正中静脉采血，采用放射免疫法测定黄体生成素(LH)、促卵泡激素(FSH)、雌二醇(E2)、孕酮(P)和、泌乳素(PRL)，各激素测定在批内，批间误差均＜10%。

1.4 疗效评定标准 治愈:治疗后出现闭经、出血量少或点滴状，经量明显减少或接近正常，出血时间缩短;有效:治疗后出血时间明显缩短，出血量明显减少;好转:治疗后出血稍减少，出血时间缩短，临床症状好转，但均未完全消失;无效:治疗后出血时间及出血量无变化。

1.5 统计学处理 采用SPSS 13.0统计软件进行数据分析，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗前后临床症状比较 (1)射频组:全部1 937例患者临床症状均有改善，有效率98.5%，其中治愈89.0%;223例好转，出血量明显减少。1 937例患者治疗结果与病理类型关系:内膜单纯性增生1 230例，内膜复杂性增生450例，均治愈;内膜轻度不典型增生32例，治愈22例，好转223例。治疗结果与治疗时B超监测下消融厚度有关:消融厚度12～15 cm的1 078例均治愈;消融厚度8～12 mm的690例治愈467例，好转223例。(2)米非司酮组:40例患者中，35例服药后出现暂时性闭经，停药后30～50 d恢复月经;5例服药后4～7 d出现大量阴道流血，继续服药3 d并加服止血药物后症状无缓解，逐改用其他方法治疗。该组治疗后贫血明显缓解，血红蛋白值由治疗前的(75.29±3.58)g/L上升到治疗后的(106.4±2.31)g/L。33例停药后半年内月经周期、月经量恢复正常;2例月经量明显减少，月经周期缩短，并出现潮热等症状。(3)常规组:40例患者中，36例服药后出现暂时性闭经，停药后30 d左右恢复月经;4例服药后4～7 d出现大量阴道流血，加服止血药物后症状无缓解，逐改用其他方法治疗;复发的27例改用其他方法治疗。

2.2 治疗前后子宫体积变化 治疗前后子宫体积变化情况见表1。

表1 射频组、米非司酮组和常规组治疗前后患者子宫体积变化情况(cm3，±s)

表1 射频组、米非司酮组和常规组治疗前后患者子宫体积变化情况(cm3，±s)

注:与同组治疗前比较aP＜0.01;与射频组、常规组治疗后比较bP＜0.01

组别 例数 治疗前 治疗后射频组40 50.08±12.24 50.23±9.23 1 937 50.28±12.21 50.14±9.08米非司酮组 40 49.87±13.18 41.12±14.38ab常规组

2.3 治疗前后外周血性激素水平变化 射频组与米非司酮组治疗前后外周血中LH、FSH、PRL均无明显下降，射频组E2、P无显著变化，米非司酮组组E2、P显著下降。见表2。

2.4 不良反应 (1)射频治疗时有212例出现人工流产综合征。预防:充分镇静解痛，减轻牵拉，注射杜冷丁或异丙氛静脉麻醉。处理:暂停治疗;抬高患者四肢，呈头低仰卧位;吸氧;心率低于50次/min时静脉注射阿托品;建立静脉通道，必要时用升压药。纠正后可再次治疗，如反复出现人工流产综合征则停止治疗。(2)射频治疗后有115例出现阴道排液，原因是子宫内膜坏死脱落。术后保持宫腔和宫颈官腔通畅，使宫腔坏死组织排泄出来，1个月后无阴道排液。(3)射频治疗后有83例发热(＜38℃)。原因和特点:坏死组织吸收所致，如发热期间无腹部压痛、反跳痛，发热一般下午开始，凌晨下降，不发热时，无全身不适。(4)射频治疗后有5例继发感染，由盆腔炎或菌血症引起，发热呈持续性，血培养有时阳性。处理:广谱抗生素静脉给药，地塞米松10 mg/d连续5d，或氢化可的松400 mg/d连续5 d;根据药敏实验选择敏感药物;如无明显感染征象，经上述治疗后高热不退则考虑为感染性子宫内膜炎和子宫肌炎，应考虑子宫切除。本组5例经输液抗炎7 d后不再发热。所有射频治疗者均未出现术中出血、内脏损伤、子宫穿孔和子宫切除等。(4)米非司酮组35例患者在治疗期间出现闭经，2例出现月经量明显减少，月经周期缩短，并出现潮热等症状。6个月后，其中12例因病情反复而治疗失败，改用其他治疗方法。

3 讨论

3.1 射频治疗的疗效 以往DUB常用保守治疗或手术治疗，使用中医中药治疗疗程长、疗效慢;西药以抑制性腺轴为主，容易使内分泌失调;手术切除造成生殖结构及功能改变，给患者及家庭造成心理创伤。本研究采用BBT妇科多功能射频治疗仪，以500 kHz高频振荡电流作用于子宫内膜，以欧姆损耗和介质损耗2种形式使电能被组织吸收，转化为动能而变为热能，使组织温度升高而产生高热和热变性，达到止血，组织凝固，变性坏死等目的［1］，与单纯刮宫止血不同的是:射频作用深达内膜基底层，使之发生不可逆变性坏死，内膜在内分泌激素作用下无法增生而再发生出血，达到根治的目的。本组射频治疗1 937例，有效率达98.5%，症状改善明显，疗效好，而且不损伤周围血管特别卵巢血供，对卵巢功能不影响，血浆中FSH、LH 、E2、P、PRL无显著变化。说明射频治疗DUB对女性生殖内分泌轴不影响，对人体生理不产生影响，是一项有效技术。

3.2 射频治疗的安全性 Thijssen等［2］报道，射频消融术后6～12个月出现的并发症和不良反应作用包括:体表皮肤烧伤、子宫穿孔、宫腔积血、盆腔感染、膀胱阴道瘘、肠道热损伤、宫颈和前穹隆热损伤。本组射频治疗时和治疗后出现的不良反应:人工流产综合征，主要是植物神经功能受刺激引起的［3－4］;此外有阴道排液、发热、继发感染等不良反应，但是经过合理的预防和处理，一般均可缓解，因此射频治疗DUB总体来说是安全的。

表2 射频组、米非司酮组和常规组治疗前后患者外周血中性激素水平变化(±s)

表2 射频组、米非司酮组和常规组治疗前后患者外周血中性激素水平变化(±s)

注:FSH为促卵泡激素，LH为黄体生成素，E2为雌二醇，P为孕酮，PRL为泌乳素。与同组治疗前比较aP＜0.01;与射频组、常规组治疗后比较bP＜0.01

组别 时间 例数 FSH(U/L) LH(U/L) E2(pmo1/L) P(pmo1/L) PRL(μg/L)射频组 治疗前 1 937 15.03±8.21 13.17±12.57 357.24±245.43 1 12±14.35 20.28±13.59 3.05±10.13 20.15±12.51治疗后 1 937 15.08±7.34 13.38±12.25 356.48±237.54 13.12±10.35 20.28±12.59米非司酮组 治疗前 40 15.07±10.31 14.15±10.12 356.45±208.98 15.02±12.34 19.48±13.25治疗后 40 15.18±10.98 14.20±9.98 158.43±103.49ab 6.32±5.89ab 19.28±13.23常规组 治疗前 40 15.05±8.31 13.27±12.47 356.24±245.45 13.15±14.13 20.35±13.54治疗后 40 15.18±6.34 13.18±12.15 357.48±247.54 13.

3.3 米非司酮的作用机制 米非司酮主要在受体水平拮抗孕酮作用，本身并无孕酮活性，可通过直接和(或)间接作用于下丘脑－垂体系统，导致促性腺激素分泌减少，对卵巢的直接和(或)间接作用也负性影响卵泡发育，使排卵延迟，结合其诱导黄体溶解作用，使得体内孕激素和雌激素水平下降，诱发一种无周期性的激素模式。在本研究中，患者用药后血清FSH、LH、E2、P平均水平较用药前下降，说明米非司酮对下丘脑－垂体系统的抑制作用，阻碍FSH、LH的释放，从而达到影响子宫内膜增生的目的。

3.4 射频治疗的适应证和禁忌证 (1)适应证:射频治疗适用于各种良性病因导致的月经过多，包括DUB、无生育要求但希望保留子宫者，或合并其他脏器功能不全、不能耐受药物治疗和子宫切除术的。(2)禁忌证:妊娠妇女或有生育要求，子宫恶性肿瘤确诊或不能排除者，子宫内膜癌前病变，生殖道和泌尿道炎症，盆腔炎症反复发作，原因不明的阴道出血，严重贫血或合并严重的心、肺、肝、肾、脑功能不全不能耐受微创手术者;有凝血功能障碍者。

［1］ 戴良图，张宣东.沿海子宫肌瘤患者射频治疗对免疫淋巴细胞的影响［J］.中华航海医学与高气压医学杂志，2005，12(2):104－105.

［2］ Thijssen RFA，Ro11end R.Radiofrequency endometria1 ab1ation and GnRHa pretreatment［J］.Gypaeeco1 Endose，1995，4:49－52.

［3］ 戴良图，王晨曦，张华.功能失调性子宫出血射频治疗和经典手术临床分析［J］.海军医学杂志，2012，33(4):239－241.

［4］ 戴良图，张华，许恒，等.子宫肌瘤射频治疗和经典手术临床分析［J］.海军医学杂志，2012，32(2):105－107.