南战区部队肺结核的流行病学、临床特征与防治研究

林小田，谢媛琪，王 昱，刘长续

肺结核是一种严重危害人类健康的传染病，据世界卫生组织(WHO)报道，2010年全球新发肺结核病例约880万例，约5 000万人感染了耐药结核分枝杆菌，中国是结核病的高发区，发病人数居全球第2位，每年新发结核病约130万人，死亡约25万人［1］;我国军队肺结核的发病率也一直较高，并且时有肺结核暴发疫情发生［2－3］。鉴于我南战区的气候、工作、生活、训练等环境条件易于发生肺结核暴发疫情的特殊性，本研究通过对2008－2012年南海某战区陆海空部队肺结核病的流行病学、临床特征、防控效果进行分析，探讨适合于南战区部队实际情形的肺结核防控策略。

1 资料与方法

1.1 疫情资料来源

肺结核病例资料来源于南战区陆海空部队卫生队(所)的年度疫情报告、驻军医院传染病疫情登记表、部队体检报告、流行病学个案调查等，2008年1月至2012年12月间住院及门诊肺结核患者共146例。

1.2 诊断标准

依据X线或CT检查、痰液涂片或痰培养、结核菌素(PPD)试验，并结合流行病学史、临床表现诊断为肺结核，且符合《内科学》第7版中关于肺结核的诊断标准［4］。

1.3 疫情处理

确诊为肺结核确定后的处理方法:(1)立即通过网络系统向上级报告疫情;(2)医院伤病员管理办公室和住院部接诊医生及时与患者所在单位及医疗机构进行电话联系，告知疫情;(3)按肺结核处理常规，对患者居住和活动的室内场所进行空气和物品等消毒;(4)对与患者密切接触者，进行胸部X线片、PPD试验、血清抗结核抗体等检查;(5)对与确诊的活动性肺结核患者密切接触者，采用预防性抗结核药物化疗，服药方案:HR(异烟肼0.3～0.4 g/d，利福平0.45～0.60 g/d)，疗程2个月;(6)对本单位其他人员进行跟踪观察体检。

1.4 治疗方法与结果判定

对肺结核患者采用化学治疗，初治方案为2HRZP/4HR(H代表异烟肼、R代表利福平、Z代表乙胺丁醇、S代表链霉素、P代表吡嗪酰胺)。结果判定:显效，痰菌转阴，症状体征消失，X线片显示病灶基本或明显吸收，空洞闭合;有效:痰菌转阴，痰菌指数较治疗前明显减少，症状体征明显好转，X线片显示病灶无明显变化;无效:痰菌持续阳性，症状体征恶化，X线片显示病灶较治疗前明显进展。

2 结果

2.1 肺结核的流行病学调查结果

2.1.1 年发病情况 146例肺结核患者的年发病人数见图1。发病率:2008年42例(0.93‰)，2009年38例(0.84‰)，2010年27例(0.60‰)，2011 年22例(0.49‰)，2012 年17例(0.38‰)。

图1 2008－2012年南战区部队肺结核发病情况

2.1.2 季节分布 一年四季均有肺结核病例发生，但以夏季的5－10月较多见，共发生97例，占66.4%。

2.1.3 兵种、军龄和职业分布 兵种分布方面，陆、海、空军部队均有肺结核病例发生，5年中，3个兵种分别发生肺结核50例、49例、47例，各兵种之间发病率差异无统计学意义(P＞0.05)。职业方面，有些职业的肺结核发病率较低，如飞行员、潜艇人员、指挥机关人员等;而有些部门如医院工作人员，发病率相对较高。年龄和军龄方面，以18～30岁年龄段发病较多，共发生87例(59.6%)，其中，军龄1～3年的发病率最高，发生肺结核56例(38.4%)。

2.2 肺结核的临床特征

2.2.1 临床表现 主要有咳嗽114例(78.0%)，胸闷86例(58.9%)，咳痰82例(56.2%)，胸痛59例(40.4%)，发热46 例(31.5%)，盗汗40例(27.4%)，咯血26例(17.8%)，体质量减轻(＞1 kg)23例(15.8%)，肺部闻及干湿罗音20例(13.7%)，呼吸困难3例(2.1%);无任何症状、体征者均为体检行X线胸片/CT检査时发现，共33例(22.6%)。

2.2.2 实验室检查 (1)血沉:增快59例(40.4%)，正常87例(59.6%);(2)血常规:白细胞数增高31例(21.2%)，正常98例(67.1%)，降低17例(11.6%);血红蛋白降低18例(12.3%)，正常114例(78.1%)，增高14例(9.6%)。(3)结核细菌学检查:①血清结核抗体:IgM阳性31例(21.2%)，IgG阳性70例(47.9%)，二者均阴性76例(52.0%);②痰结核菌检查:痰液抗酸杆菌阳性48例(32.9%)，阴性98例(67.1%);痰结核菌培养阳性52例(35.6%%)，阴性94例(64.4%);③PPD试验强阳性41例(28.1%)，阳性54例(37.0%)，阴性51例(34.9%)。

2.2.3 影像学特征 所有患者均经X线胸片及(或)胸部CT检查确认，影像学表现多为渗出、纤维增殖性改变，其中伴空洞25例，占17.1%。病变位置:146例患者中，上肺病变92例(63.0%)，其中右上肺44例，左上肺32例，双上肺16例;中肺病变29例(19.9%)，其中右中肺17例，左中肺9例，双中肺3例;下肺病变25例(17.1%)其中右下肺16例，左下肺8例，双下肺1例。

2.3 治疗和疫情控制情况

(1)治疗情况:146例肺结核治疗2个疗程结束时，显效133例(91.1%)，有效11例(7.5%)，无效2例(1.4%)，总有效率为98.6%。显效病例观察12个月，复发2例，复发率1.5%(2/133)。(2)疫情控制情况:与肺结核密切接触的人未见肺结核发生，患者所在单位也未发生继发性、聚集性肺结核患者。

3 讨论

肺结核是由结核分枝杆菌引起的一种呼吸道传染病，我国是全球结核病和耐多药结核流行相对严重的国家之一，疫情特点呈“三高一低”，即患病率(包括活动性肺结核患病率、菌阳患病率、涂阳患病率)高、死亡率高、耐率药率(包括初始耐药率、继发耐药率)高、年递降率(包括肺结核患病率年递减率、涂阳患病率年递减率)低;而且，我国复发肺结核患者占每年结核病登记患者的15% ～20%，患病率45人/10万人，绝大多数普通人群均受到结核杆菌尤其是耐药结核杆菌的威胁［5－6］。据统计，我国军队肺结核的发病人数始终保持在一个较高水平，是影响我军部队官兵健康、影响部队战斗力的主要传染病之一［4，7－8］。我军南战区部队所处的地理位置、气候条件、工作生活及训练环境与其他内陆部队显著不同，如海岛、礁盘等，属于热带、亚热带季风气候，湿度大，降雨多，人群密集。一方面容易发生肺结核病，另一方面，一旦发生肺结核又易造成群体疫情暴发，尤其是耐多药菌感染会给治疗及疫情控制带来较大麻烦，因此，肺结核防治一直是我军传染病防疫工作的重点。

本组资料显示，南战区部队肺结核的流行病学特点是:(1)2008－2012年，患病率总体上呈逐年下降趋势，发病季节以夏秋季的5～10月多见。这与国内报道的冬春季节的发病情况有所差异［9］。分析原因，可能与南方战区夏秋季气候潮湿、昼夜温差较大、舰艇封密、工作环境长时间开空调等因素易引起结核菌室内传染有关。(3)发病年龄以18～30岁多见，尤其是军龄在3年以内者多发，原因可能与大多数新兵来自农村，肺结核的自然免疫力相对较低，一旦感染结核菌就容易发病。提醒在新兵入伍时注意严格把关。此外，医院工作人员为肺结核易感者，可能与接触开放性肺结核患者较多和偶有防护不到位有关，尤其是当抵抗力下降时更发生肺结核。因此，应定期加强对医护人员肺结核防治知识的培训，严格消毒隔离管理，防止医院交叉感染。

本组肺结核的临床特点:(1)起病多较缓慢，主要表现为咳嗽、咳痰、胸闷、胸痛等症状;约有1/3的患者伴盗汗、低热;约15%有咯血，呼吸困难少见;临床体征少，仅有约15%的患者可见体质量减轻、肺部可闻及干湿性罗音;(2)实验室检查约40%的患者可有血沉增快，仅有10%的患者有贫血，20%的患者出现白细胞数增高;(3)结核病原学检查中，约半数(48%)患者结核抗体IgG呈阳性，约20%的患者IgM呈阳性;PPD试验呈强阳性、阳性和阴性的比例各占约1/3(28%:37%:35%);痰涂片查抗酸杆菌和痰培养查结核杆菌其阳性率也仅约1/3;(4)胸部影像学示肺部病变以上肺为主，占63%，中肺和下肺也均可见结核病灶;(5)约有1/4(25.3%)的肺结核患者无任何症状、体征;并且大多数患者无明显肺结核密切接触史。

本研究结果提示，由于许多患者缺乏典型的结核中毒症状，如午后低热、盗汗、消瘦、乏力等，肺部罗音体征不多，因此，早期诊断肺结核的关键在于思想上重视。对有呼吸道症状者应注意询问与肺结核尤其是开放性肺结核患者有无密切接触史;对对症处理无效者应及时进行胸部X线片检查;如仍有疑问或鉴别有困难，可进行胸部CT检查及结核抗体、PPD试验、痰查抗酸杆菌等检查，并进行综合判断;对不明确的肺部阴影也可给予足量抗生素治疗2周再复查胸部X线片或CT片，如果病灶无吸收或吸收不明显，可给予诊断性抗结核化学药物治疗，如2～3周治疗后肺部病灶明显吸收，则支持肺结核临床诊断。有研究报道，正常人群与活动性肺结核患者密切接触后罹患肺结核的概率较高，通常的做法是:对与肺结核涂阳患者密切接触、年龄大于15岁、结核菌素(TST)皮试硬结≥10 mm、没有接种过卡介苗的人群，以及无论是否接种过卡介苗但皮试硬结≥15 mm者，给予抗结核化学药物预防性治疗。国外研究发现，达不到上述服药标准的与活动性肺结核患者接触者，经2年观察后肺结核病的发病率达3.2%［11］。本组资料也显示，预防肺结核疫情的发生，除了早期诊断、早期治疗、及时通报疫情、做好消毒隔离等以外，对于与开放性肺结核患者密切接触者，尤其是与舰艇部队、空军、出海远航、参加紧急任务的人员等密切接触者，除体检行X线胸片检查外，还应常规服用如异烟肼、利福平/利福喷汀等抗结核药预防性治疗，最大限度防止肺结核的疫情暴发和流行。

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