经结肠镜聚桂醇硬化剂注射治疗Ⅱ、Ⅲ期内痔的临床观察

刘先秒 侯延平 张艳华

痔是肛肠科的常见病及多发病，报道[1]显示美国50岁以上人群中，患有此病者约占50%。痔病增加患者的身心负担，给工作及生活带来较大的烦恼。目前对痔的治疗方式较多，如膳食疗法、药物治疗、中药线结扎、激光疗法、冷冻治疗、PPH手术（吻合器痔上黏膜环切术）、经典痔切除手术、硬化剂治疗[2-5]等。上述治疗方式各有优缺点，临床上很难对痔具体某一分期采用何种方式治疗达成共识。Ferguson闭合式痔切除术是上世纪60年代发明以来疗效获得广泛肯定的对于Ⅱ期以上内痔、混合痔的经典治疗方式；经由结肠镜下注射硬化剂治疗是一种近年来兴起的新型治疗方式。本文对我院采用Ferguson闭合式痔切除术与经由结肠镜下注射硬化剂治疗的临床疗效情况进行回顾性分析，现报道如下。

资料与方法

一、一般资料

随机抽取广东省高要市人民医院2012年1月至2014年5月收治的出血性Ⅱ、Ⅲ期内痔134例作为研究对象，按照手术方式分为结肠镜硬化剂组（n=86例）及传统手术对照组（闭合式痔切除术组，n=48例）。两组患者在年龄、性别、痔的分型及病程相比较无统计学差异（P>0.05），具有可比性，见表1。

二、手术方式

1.传统手术对照组

采用ferguson闭合式痔切除术，以骶管麻醉或局部麻醉，麻醉生效后，常规消毒手术区及肛门直肠肠腔，铺无菌巾，采用血管组织钳夹住外痔区的基底部将内痔向外牵引结扎痔上动脉，暴露齿线及内痔，后用剪刀剪至痔区黏膜，向上提拉，锐性剪除皮肤及黏膜下组织，于痔根部进行双重缝扎或结扎，保持创面呈现哑铃状，若创面黏膜下有子痔核，则同时行黏膜下剥离切除手术，经由痔结扎部用肠线或丝线进行缝合，直至肛门外缘皮肤，于痔齿线上采用可吸收缝线连续缝合，齿线下进行非可吸收线间断性缝合，术后1～3 d采用常规抗生素预防感染处理，术后控制排便3～5 d，7～9 d后可进行拆线处理。

2.结肠镜硬化剂组

采用软式结肠镜进行内痔聚桂醇硬化剂注射治疗，患者进行常规肠道准备，术前0.5 h进行预防性抗生素处理，取患者左侧卧位进镜，鼻导管吸氧，保持氧流量3～4 L/min，密切监测患者的血压、心率及血氧饱和度情况，常规开放静脉通道，后缓慢注射芬太尼联合丙泊酚麻醉，待患者反射迟钝、肌肉松弛后进行结肠镜硬化治疗。全面观察内痔，部位及直肠黏膜情况，取23 g内镜下注射针，10 mL注射器抽取聚桂醇注射液10 mL，经由痔核齿状线部向上进针进行多点注射，穿刺痔核内时有落空感，推注药液需平稳且感觉无明显阻力，注射后仔细观察痔核变化，若表面颜色呈现蓝色或灰蓝色则提示药物注射进入静脉内，通常每点注射1～2 mL即可，硬化剂注射总量<20 mL，对痔核较大且伴有活动性出血的内痔，可适当增加注射点，注射后缓慢将针回收，利用针鞘管头或结肠镜头对穿刺点压迫30～60 s进行止血处理，术后进行常规结肠镜下注射硬化剂治疗相关处理。

表1 两组患者的一般资料比较

三、观察指标

①采用中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组关于痔治疗效果判断[6]，痊愈：临床症状（便血、脱出或疼痛）消失，痔消失；好转：经治疗后临床症状明显改善，痔核明显缩小；无效：经治疗后症状及痔大小与治疗前无变化；有效率=痊愈+好转；②比较两组手术患者的手术时间、创面愈合时间、住院天数及住院费用；③术后随访术后随访12个月，采用肛门指诊及肛门镜检查，记录患者的临床症状，包含：脱垂、复发出血、术后肛门疼痛、肛周皮赘、肛门失禁、里急后重、便不尽等。

四、统计学处理

数据处理采用spss 17.0统计学软件，计数资料以%表示，采用χ2检验，等级资料采用Ridit分析，计量资料符合正态分布以±s表示，采用t检验，以P<0.05表示差异有统计学意义。

结 果

一、两组疗效比较

结肠镜组治疗后有效率为94.2%，传统手术组有效率为95.8%，两组比较无统计学差异（P>0.05），见表2。

表2 两组治疗后的临床疗效比较 [n（%）]

二、两组相关指标比较

结肠镜组患者的手术时间、术中失血量、创面愈合时间、住院天数及治疗费用情况均显著低于传统手术组患者，P<0.001，见表 3。

三、两组术后随访情况比较

术后随访3个月，结肠镜组患者未出现直肠尿道瘘、直肠穿孔及坏死性筋膜炎。随访12个月，两组患者的复发出血、术后肛门疼痛、瘙痒及切口感染等比较无统计学差异，P>0.05，表 4。

表3 两组治疗相关指标比较 （±s）

表3 两组治疗相关指标比较 （±s）

组别 n 手术时间（min） 术中失血量（ml） 创面愈合时间（d） 住院天数（d） 治疗费用（元）结肠镜组 86 12.7±2.8 14.3±1.6 0.0±0.0 0.0±0.0 2146.8±423.9传统手术组 48 29.6±13.1 46.3±6.7 7.3±2.1 10.6±2.4 7350.8±1689.5 t值 16.807 24.608 60.743 76.182 46.083 P值 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001

表4 术后随访12个月临床症状情况比较 （n）

讨 论

目前临床上对痔的诊断主要依靠其临床症状及体征，通过结肠镜排除是否为结直肠肿瘤、炎症性肠病、血管发育异常等所引发的肠道出血后方能明确诊断[7]。目前对内痔的分期方法主要依据是否有痔核脱出而定，如I期：有痔核，无脱出；Ⅱ期：努挣时痔核脱出，可自行回纳；Ⅲ期：努挣时有痔核脱出，需手回纳；Ⅳ期：有痔核脱出，无法回纳。

目前临床上对痔的治疗方式多种多样，治疗原则主要有：①痔无症状无需治疗，只有并发出血、脱垂、血栓形成及嵌顿才需治疗；②内痔的治疗宜重在减轻或消除其主要症状，而非根除术，解除痔的症状比消除痔疮更有意义[8-9]；③应以非手术治疗为主，当非手术治疗无效或四期内痔的结蹄组织被破坏时才考虑手术；④应根据痔的不同发病机理采用不同的治疗方式。目前对内痔的治疗方式无统一的术式，对于Ⅰ～Ⅱ期内痔无出血者，多采用饮食调节、保证大便通畅治疗，如膳食调整（通过摄入足量的纤维素及水分），国外学者Tan[10]的一项cochran系统性对增加摄入纤维素改善痔脱垂的疗效 （RR=0.53，95%CI=0.38-0.73），减少出血 （RR=0.50，95%CI：0.28-0.89）有较为明显的改善性作用。而对于出血性内痔影响日常生活及工作者，多采用药物、胶圈套扎、硬化剂注射、红外线凝固及手术治疗等方式。手术治疗中包含了痔切除术，PPH术及多普勒超声引导下动脉结扎术。报道显示上述方法均有一定的疗效[11]。国外的一项大型临床荟萃分析[12]表明痔疮切除手术在Ⅲ期内痔的疗效最为理想，但术后存在明显的疼痛及较高的并发症发生率。

本文回顾性分析了我院采用结肠镜下注射聚桂醇硬化剂及Ferguson闭合式痔切除术对Ⅱ～Ⅲ期内痔治疗的临床效果，结果显示结肠镜组患者治疗的有效率与传统组比较无统计学差异，P>0.05；结肠镜组患者的手术时间、术中失血量、创面愈合时间、住院天数及治疗费用情况均显著低于传统组患者，P<0.001。充分体现了结肠镜下注射硬化剂在治疗Ⅱ～Ⅲ期内痔安全、简单、方便、费用较少、无需住院治疗等优势。结肠镜下注射聚桂醇硬化剂治疗内痔的机理主要为：经由结肠镜将聚桂醇注射液注入至内痔基底部、痔核或内痔黏膜下后，可有效减少内痔黏膜下层及痔核内的静脉及小动脉产生刺激，且迅速对血管内皮细胞产生破坏，促使作用部位的纤维蛋白、红细胞聚集形成血栓，且聚桂醇的化学性作用使痔静脉团及周围黏膜相关组织产生一定的无菌性炎症，引发内痔静脉团血管内皮损伤，纤维细胞增生、血栓纤维化，进而缩小内痔静脉团，且由于纤维化的形成，可有效松弛黏膜组织并重新固定于肌壁上，有效防止了黏膜的再次脱垂。

本组结肠镜下聚桂醇硬化剂注射治疗内痔，经由3个月的电话随访、门诊复查、结肠镜复查，结果提示采用聚桂醇硬化剂注射内痔治疗，并发症的发生率较低，术后未出现如直肠尿道瘘、直肠穿孔及坏死性筋膜炎等由于硬化剂注射位置不当或硬化剂注入后患者过敏所引发的严重并发症[13-14]，术后出血、肛门疼痛、脱垂、肛门狭窄、异位栓塞、肛门瘙痒及切口感染等并发症的发生率亦很低，术后1例患者出现一定出血，经由结肠镜下再次注射聚桂醇硬化剂治疗后获得了彻底性止血，与传统手术患者比较，术后12个月的并发症发生率并无明显性差异，值得注意的是传统手术组患者中术后有2例出现切口感染并发症，这与传统Ferguson闭合式痔切除切口较大、出血较多、内痔特殊位置有关。

综上所述，经结肠镜聚桂醇硬化剂注射治疗Ⅱ-Ⅲ期内痔具有手术时间短、术中失血量少、创面愈合时间、无需住院、治疗费用均显著低于传统的Ferguson闭合式痔切除术，且从术后短期随访的结果来看，并未明显增加并发症的发生率，值得临床推广应用。

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