内镜下医用胶喷洒止血术治疗消化性溃疡并出血的疗效分析

刘智尚 彭侠彪 阮巍山 杨玉宇 刘倩怡 徐 莉 陈剑翩

上消化道出血主要为胃、食管、十二指肠、上段空肠等病变而引起的出血，临床主要症状为呕血、黑粪，如不及时治疗，疾病恶化会增加治疗难度，威胁患者性命[1]。消化性溃疡并出血是上消化道出血的主要类型之一，临床治疗该疾病的方法较多，主要为内镜下氩离子凝固止血术、喷洒止血术、钛夹止血术、注射止血术，不同方法的治疗结果无较大差异，但因操作步骤与程序不同，为患者带来的影响也不同，临床选取对患者影响最小，最容易操作的方法非常重要[2]。本文所述的喷洒止血术主要为医用胶喷洒，与注射肾上腺素止血及氩离子凝固止血术进行比较，以找出最具优势的治疗方案。

对象与方法

一、研究对象

选取2013年1月至2014年5月来我院消化科就诊的消化性溃疡并出血患者37例作观察组（医用胶组），男 20例，女17例，年龄 24～67岁，平均（42.8±1.3）岁，其中胃溃疡13例、十二指肠球部溃疡20例、十二指肠球后溃疡1例，吻合口溃疡3例；另选取37例作对照组1（注射组），男19例、女18例，年龄 23～65岁，平均（40.6±1.5）岁，其中胃溃疡13例、十二指肠球部溃疡20例、十二指肠球后溃疡1例，吻合口溃疡3例；选取37例作对照组2（APC组），男18例、女19例，年龄22～69岁，平均（41.1±1.6）岁，其中胃溃疡13例、十二指肠球部溃疡20例、十二指肠球后溃疡1例，吻合口溃疡3例。三组患者一般资料比较无显著差异（P>0.05），符合临床对比研究条件。

二、仪器设备

北京康派特医疗器械有限公司的喷涂型康派特医用胶 （配备喷洒管）。Olympus GIF-XQ260型电子胃镜，德国爱尔博电子医疗仪器公司的VIO消化内镜工作站APCII。

三、方法

1.观察组（医用胶组）

给予内镜下康派特医用胶喷洒止血治疗。步骤：①用50 mL一次性无菌干燥注射器抽取安瓿瓶中的康派特医用胶，并抽取多余空气备用（3 mL医用胶约需40 mL空气）；②按常规方法，将康派特医用胶喷洒管经内镜钳道置入；③拔掉吸引器，将上述抽好医用胶的注射器连接到喷洒管上；④注射器内胶液朝下快速将胶液及空气喷洒到创面上（1 cm病变用胶1 mL，2 cm病变用胶1.5～2 mL）；⑤等待1 min再入镜观察止血效果。术前准备同常规胃镜检查。

2.对照组1（注射组）

内镜下使用1∶10 000肾上腺素于出血病变周围多点注射，也可在出血部位直接注射，每点1～2 mL，总量可达20 mL。术前准备同常规胃镜检查。

3.对照组2（APC组）

给予内镜下氩离子凝固止血治疗。氩气流量1.8～2 L/min，电场强度峰值4 300 V/mm，最大功率40 W。体位左侧屈膝卧位，安好专用屏蔽地线，调整好氩气刀效果，准备就绪后经内镜钳道插入氩离子凝固导管至病灶上方约0.3 cm处，按照2～4 s/次的要求喷凝，凝固次数根据病灶大小、出血部位而定。术前准备同常规胃镜检查。

四、判断方法

1.纳入与排除标准

纳入标准：依照消化性溃疡并出血内镜Forrest分级，ForrestⅠa（喷射样出血）、ForrestⅠb（活动性渗血）、ForrestⅡa（血管裸露）、ForrestⅡ b（血凝块附着）、ForrestⅡc（黑色基底）、ForrestⅢ（基底清洁）。其中Ⅰa-Ⅱb的出血病变需内镜下止血。111例患者均为Ⅰb-Ⅱb的出血病变，均满足内镜下止血要求，同时心肺功能能耐受胃镜检查、无胃镜检查禁忌症、同意参与此次研究并签署知情同意书；排除标准：康派特医用胶过敏者、对本次探究存有怀疑态度者。

2.疗效判定标准

依照上消化道出血疗效将其最终效果评定为3级，即时止血：内镜下出血停止，体征稳定；有效止血：3 d内无再出血；无效：3 d内再次出血。

五、统计学分析

采取SPSS 19.0软件处理，计数资料以%表示，采用χ2检验，计量资料以±s表示，采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、三组总有效率对比

内镜下医用胶喷洒止血治疗37例患者的最终疗效与内镜下注射肾上腺素止血治疗或氩离子凝固止血治疗三组比较差异不显著（P>0.05），见表1。

表1 三组治疗结果比较 [n（%）]

二、三组再出血率对比

医用胶组2例 （5.4%）再出血，其中胃溃疡1例，出血量少，经持续药物治疗后出血停止，1例十二指肠球后溃疡患者发生再出血改手术治疗。注射组2例（5.4%）再出血，其中胃溃疡1例，行介入治疗（十二指肠上动脉栓塞）后止血，1例吻合口溃疡患者发生再出血，再次行医用胶喷洒后止血。APC组1例（2.7%）再出血，为十二指肠球部溃疡，行介入治疗（十二指肠上动脉栓塞）后止血。全部内镜止血病例无明显并发症，无死亡病例。

三、三组随访对比

三组患者出院后均进行随访6月，无一例失访，随访有效率100%。其中医用胶组无复发，注射组1例复发（2.7%），为吻合口溃疡，APC组亦有1例复发（2.7%），为吻合口溃疡，三种不同治疗方法治疗后的复发率比较无明显差异（P>0.05），无统计学意义。

讨 论

上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，主要包括食管、胃、十二指肠等消化器官出血，病情严重者失血量会超过1 000 mL，死亡率较高。近年来，随着医疗技术的进步，选择性腹腔动脉造影、急诊内镜、放射性核素等在临床上消化道出血诊断中的应用，该疾病可迅速被检测诊断，一旦确诊，患者需积极配合治疗，以免错过最佳治疗时机，威胁患者的生命[1]。引起上消化道出血的原因较多，消化性溃疡是其中首要病因。随着内镜技术的进步和各种内镜下止血方法的开展，即刻止血率高达80%～90%，显著降低了手术率及死亡率，成为诊断和治疗急性非静脉曲张性出血的首选方法[2]。选择内镜下止血治疗，我国指南推荐对Forrest分级Ⅰa－Ⅱb的溃疡出血病变行内镜下止血较为合理[3]。内镜下止血方法多种多样，包括注射止血（肾上腺素）、喷洒止血（去甲肾上腺素、凝血酶、康派特医用胶等）、热能止血（射频、激光、微波、氩离子凝固）、机械止血（钛夹）。这些内镜下止血方法的出现，大大提高了内科保守治疗上消化道出血的成功率。

内镜下注射经稀释的肾上腺素是基本的内镜止血方法，止血成功率高，止血机理来自于血管的收缩和血管的受压。文献报道肾上腺素注射治疗即时止血率为80%～100%，再出血率为9%～36%[4]。肾上腺素注射止血操作简单，止血有效率高，但再出血率稍高。

内镜下氩离子凝固止血术亦是较广泛应用的一种。氩离子凝固术工作原理是利用高频电刀提供的高频、高压电流，再利用氩气的特性达到一种完善的临床止血效果。氩气是具有无毒副作用，无刺激性气味等特点，性能稳定，对人体健康无影响，其可在内镜探头远端电极与组织内的电场中产生离子化，并借助电场强度的大小，并将高频电流传递到组织表面，以达到凝固清理病变组织之效[5]，因疗效显著在临床的应用较广。

医用胶首先用于外科手术的粘合和止血。随着喷洒管的出现，开始应用于腔镜及胃肠道内镜。现今，大量实验研究结果表明，医用胶对人体健康无影响，安全可靠，其可在创面组织液、血液中的阴离子作用下快速聚合，并固化成膜，产生一层具有高抗拉强度的弹性薄胶膜，电镜下胶膜呈网状结构。该胶膜与创面紧密结合，胶膜的网状结构可阻止血小板、血细胞通过，封闭创面断裂之小血管网达到有效封闭止血，止血效果极佳。在体表应用时，胶膜7～10 d随角化皮肤脱落，体内应用时，降解时间根据组织类型和用胶量的不同而异。

本文所述三种方法均可应用于临床治疗消化性溃疡并出血，虽然最终疗效无较大差异，但医用胶喷洒治疗设备要求低，无需像氩离子凝固止血术需专门配备带氩离子凝固功能的消化内镜工作站，可在基层广大医院广泛开展。此外，内镜下医用胶喷洒止血治疗操作简单、安全，无加重出血、引起穿孔风险，尤其在出血创面较大（直径>1 cm）、溃疡较深、上消化道腔壁较薄处的出血 （如十二指肠球部、降部）。而内镜下氩离子凝固止血术若操作不当，如氩离子凝固导管至病灶距离过短，喷凝时间过长，可引起穿孔、加重出血风险。由此可见，内镜下医用胶喷洒止血术疗效确切，操作简单，安全性高，值得推广。

1 余莲英,王启仪,岑荣英,等.广东地区上消化道出血病因演变及相关因素分析.中华消化杂志,2011,31(5):289-293.

2 Ferguson CB, Mitchell RM. Nonvariceal upper gastrointestinal bleeding:standard and new treatment.Gastroenterol Clin North Am,2005,34(4):607-621.

3 《中华内科杂志》编委会,《中华消化杂志》编委会,《中华消化内镜杂志》编委会.急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(2009,杭州).中华消化内镜杂志,2009,26(10):449-452.

4 Chua TS,Fock KM,Ng TM,et al.Epinephrine injection therapy versus a combination of epinephrine injection and endoscopic hemoclip in the treatment of bleeding ulcers.World J Gastroenterol,2005,11(7):1044-1047.

5 吴云林,冯莉.氩离子凝固术在内镜治疗中的应用.世界华人消化杂志,2000,8(6):607-609.

6 阮国永,史薇,姜英杰,等.急性非静脉曲张性上消化道出血内镜止血成功后再出血的危险因素分析.现代消化及介入诊疗,2012,17(6):323-326.

7 张静,张佳莹,丁士刚,等.内镜止血在急性非静脉曲张性上消化道出血治疗中的临床价值.北京大学学报（医学版）,2012,44(4):582-587.

8 李延青.亚太地区非静脉曲张性上消化道出血专家共识意见解读（六）：药物治疗.中华消化杂志,2012,32(3):149-150.

9 Gungor G,Goktepe MH,Biyik M,et al.Efficacy of ankaferd blood stopper application on non-variceal upper gastrointestinal bleeding.World J Gastrointest Endosc,2012,4(12):556-560.

10 Chung IK.How can we maximize skills for non-variceal upper gastrointestinal bleeding:injection,clipping,burning,or others?Clin Endosc,2012,45(3):230-234.