全胸腔镜肺叶切除对腹型肥胖低肺功能肺癌患者术后心肺功能的影响

张六伢 李远静 陈维 孟小鹏

全胸腔镜肺叶切除对腹型肥胖低肺功能肺癌患者术后心肺功能的影响

张六伢*李远静 陈维 孟小鹏

(绍兴第二医院胸心外科，绍兴312000)

目的探讨全胸腔镜肺叶切除对腹型肥胖低肺功能肺癌患者术后心肺功能的影响。方法2013年7月～2014年6月对23例腹型肥胖伴低肺功能肺癌行全胸腔镜肺叶切除术，观察术后1周内心肺并发症，术前2 d，术后第3、7天，1.5、3、6个月行肺功能检查及登楼试验，评价心肺功能。结果术后心肺并发症发生率39.1%(9/23)。术后第3天较术前FVC［(1.83±0.45)L vs.(2.70±0.68)L，q=7.936，P＜0.05］、FEV1.0［(1.05±0.29)L vs.(1.75±0.25)L，q=9.745，P＜0.05］、FEV1.0/FVC［(53.3±7.6)%vs.(70.2±6.0)%，q=9.902，P＜0.05］、MVV［(55.3±14.9)L/min vs.(86.8±16.5) L/min，q=9.279，P＜0.05］、FRC［(1.50±0.27)L vs.(2.25±0.35)L，q=8.920，P＜0.05］明显下降，术后第7天较术前FVC［(2.07±0.53)L vs.(2.70±0.68)L，q=5.747，P＜0.05］、FEV1.0［(1.35±0.31)L vs.(1.75±0.25)L，q=5.568，P＜0.05］、FEV1.0/FVC［(57.6±7.4)%vs.(70.2±6.0)%，q=7.382，P＜0.05］、MVV［(66.3±15.8)L/min vs.(86.8±16.5) L/min，q=6.038，P＜0.05］、FRC［(1.68±0.35)L vs.(2.25±0.35)L，q=6.779，P＜0.05］下降明显;术后第7天与第3天比较，FEV1.0［(1.35±0.31)L vs.(1.05±0.29)L，q=4.176，P＜0.05］、MVV［(66.3±15.8)L/min vs.(55.3±14.9) L/min，q=3.240，P＜0.05］有统计学差异，在短期内恢复;术后1.5月较术后第3、7天FVC、FEV1.0/FVC、MVV明显好转(P＜0.05)，与术后3、6个月无统计学差异(P＞0.05)，肺功能趋于稳定;FVC、FEV1.0、FEV1.0/FVC、MVV术后6个月与术前比较无统计学差异(P＞0.05)，表明肺功能已恢复到术前水平。登楼试验显示术后第7天仅2例(8.7%)能坚持到5楼，且HR明显升高、登楼时间延长及SpO2下降均≥5%;术后1.5月登楼成功例数与术前无差异(P＞0.05)，术后3个月仅登楼时间较术前有明显差异(P＜0.05)。结论腹型肥胖低肺功能肺癌患者行全胸腔镜肺叶切除术后1周对心肺功能影响明显，注意加强围手术期管理，1.5月后心肺功能逐渐代偿，恢复满意。

腹型肥胖;肺癌;全胸腔镜;肺叶切除;低肺功能

随着人们生活水平的提高，肥胖特别是腹型肥胖已成为重要的手术危险因素［1］。根据中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会2013年4月发布的成人体重判定标准［2］，BMI≥28，男性腰围≥90 cm，女性腰围≥85 cm即为腹型肥胖。临床工作中常遇见腹型肥胖的肺癌患者，因常伴有低肺功能，术后致心肺功能恢复慢，下床活动时间滞后，活动耐力差，既往常规开胸手术常担心其肺功能损失及恢复问题。近年来，胸腔镜肺叶切除术已成为胸外科标准术式，在减少开胸手术创伤和心肺功能损害、保护肺功能方面有良好的作用［3］。我科2013年7月～2014年6月对23例腹型肥胖低肺功能肺癌施行全胸腔镜肺叶切除，旨在探讨全胸腔镜肺叶切除对腹型肥胖同时伴低肺功能肺癌患者术后心肺功能的影响。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组23例，男15例，女8例。年龄50～73岁，平均66.2岁。BMI:男性35.2～41.5，38.0±2.8;女性35.0～40.8，37.8±2.5。腰围:男性96.6～115.5 cm，(105.3±7.9)cm;女性92.0～110.9 cm，(100.6±8.5)cm。门诊体检肺部病灶10例，胸部隐痛7例，痰中带血丝6例。胸部CT示均为周围型病灶，平扫CT值-185～65 Hu，纯磨玻璃病灶4例，混合磨玻璃病灶6例，实性病灶呈分叶毛刺状9例，胸膜凹陷征4例。病灶≤3 cm 10例，＞3～≤5 cm 13例。右上叶5例，右中叶2例，右下叶7例，左上叶5例，左下叶4例。术前CT定位下病灶穿刺活检7例，其中腺癌5例，因穿刺组织少仅见异形细胞2例。术前吸烟7例，不吸烟16例。

病例选择标准:①WHO标准［4］Ⅱ度肥胖BMI≥35，男性腰围≥95 cm，女性腰围≥90 cm;②既往无基础心肺疾病史，最大自主通气量(maximal voluntary ventilation，MVV)占预计值百分比(MVV%)＜70%或FEV1.0占预计值百分比(FEV1.0%)＜60%为低肺功能［5］;③胸部CT示直径≤5 cm的周围型病灶;④胸腔镜手术指征，胸部增强CT提示胸膜无粘连，纵隔淋巴结可以腔镜下清扫。

1.2 方法

1.2.1 肺功能检查采用Autospiro AS-300型肺功能测定仪(日本Minato公司)，美国ABBOTT i-STAT自动血气分析仪及i-STAT EG7+血气分析卡。23例均于术前2 d，术后第3、7天，1.5、3、6个月吸氧半小时后血气分析，取动脉血氧分压(PaO2)，肺功能测定仪检查用力肺活量(forced vital capacity，FVC)、第1秒用力呼气容积(forced expiratory volume in one second，FEV1.0)、FEV1.0/FVC、MVV、功能残气量(functional residual capacity，FRC)。术后1.5、3、6个月的检查，18例在住院检查、化疗中进行，5例电话联系来院;每次肺功能检查测定3次，取最佳值。

1.2.2 登楼试验登楼全过程由家属及我科同一位医师全程陪同，事先准备好掌式脉搏血氧仪(深圳市纽泰克电子有限公司)。到达住院部1楼大厅，要求患者安静休息30 min，登楼前告知患者要不间断步行到5楼才算成功，期间如出现明显胸闷、心悸、体力下降，不易耐受则告知退出登楼试验，术前后登楼要求患者在2.5 min内完成(超过时间者退出)，记录登楼前心率(heart rate，HR)及血氧饱和度(SpO2)。成功到达5楼患者复测HR及SpO2，同时记录登楼时间，计算SpO2下降≥5%的例数。分别于术前2 d，术后第7天，1.5、3个月进行登楼试验(我院1号楼每台阶垂直高度为15.2 cm，每层24台阶，五楼共高18.24 m)。

1.2.3 手术方法静吸复合麻醉(支气管插管麻醉)，四孔法完成胸腔镜下肺叶切除。以右上肺为例，腋前线第4肋间为主操作口，腋中线第8肋间为次操作孔，腋前线第7肋间置入腔镜光源，腋后线第7肋间为助手牵肺(根据患者体形及具体情况有所调整)。助手先向后牵拉肺组织，打开前纵隔胸膜，暴露上肺静脉，用血管枪白钉仓离断，再向后牵拉肺组织，打开上纵隔胸膜，暴露上叶前干动脉，继续白钉仓离断，在离断的前干后方游离出上叶支气管，用绿钉仓离断，再向下暴露后升动脉离断，分离斜裂后部，水平裂常发育不良，予黄钉仓离断，移除标本。双下肺叶切除采取的是从下肺韧带、下肺静脉、斜裂前部分、下叶气管、下叶动脉，然后是斜裂后半部分逐一离断。右肺中叶则是中叶静脉、斜裂前半部分、中叶2支动脉、中叶气管，最后处理水平裂。左上肺的处理是左上肺静脉、斜裂前半部分、左上叶气管、舌段等其它左上肺动脉、斜裂后半部分的逐一处理，肺叶切除后均进行系统淋巴结清扫。

1.2.4 术后处理术后3 d内心电监护，记录每分钟≥5次的频发性心律失常。常规术后第2天床边胸片检查，术后第7天查胸部CT，观察有无胸部残腔及肺不张等并发症。

1.3 统计学处理

采用SPSS16.0软件进行统计学分析，计量资料以x±s表示，采用单因素方差分析;计数资料采用χ2检验，以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术基本情况

均施行全胸腔镜下手术，无中转开胸病例。术中快速病理均提示腺癌，其中病灶楔形切除后再行肺癌根治术14例，直接肺叶切除提示腺癌后再行淋巴结清扫术9例。术前后患者体重、腰围均无统计学差异，PaO2术后第3、7天，1.5月较术前明显下降，但术后3、6个月与术前无统计学差异，见表1。术后病理均为腺癌，其中低分化7例，中低分化12例，中高分化4例。

表1 术前后患者一般情况比较(n=23，x±s)

2.2 并发症

术后心肺并发症发生率39.1%(9/23)，其中心律失常5例，肺不张2例，胸腔内残腔2例，经吸氧，纠正心律失常药物治疗，有效咳嗽排痰及气管镜吸痰，残腔内置中心静脉导管抽气处理后好转，术后10～12 d平稳出院，无肺部感染及死亡病例。

2.3 肺功能

术后各时段肺功能FVC、FEV1.0、FEV1.0/FVC、MVV、FRC均较术前降低，但随着术后时间的延长，肺功能逐渐好转稳定。术后第3、7天对肺功能的影响较大，术后第3、7天与术前比较，FVC、FEV1.0、FEV1.0/FVC、MVV、FRC均明显下降(P＜0.05);术后第7天与第3天比较，FEV1.0、MVV差异有统计学意义(P＜0.05)，表明这2项指标在短期内恢复更快;术后1.5月与术后第3、7天比较FVC、FEV1.0/FVC、MVV均明显好转，与术后3、6个月肺功能无统计学差异，肺功能趋于稳定;术后6个月肺功能FVC、FEV1.0、FEV1.0/FVC、MVV与术前无统计学差异(P＞0.05)，表明术后6个月肺功能已恢复至术前水平，见表2。登楼试验显示术前能顺利登到5楼20例，占86.9%，SpO2下降≥5%占20.0% (4/20);术后第7天仅2例能坚持到5楼，HR明显升高、登楼时间长、SpO2下降均≥5%，心肺功能明显下降;术后1.5月登楼成功例数与术前无明显差异(P＞0.05)，但登楼时间和HR仍较术前有明显差异(P＜0.05);术后3个月登楼成功18例(78.3%，18/23)，较术前20例(86.9%，20/23)无明显差异，HR较术前亦无差异，但登楼时间仍较长，与术前有统计学差异(P＜0.05)，见表3。

表2 术前后不同时段肺功能比较(n=23，x±s)

表3 术前后登楼试验比较(n=23)

3 讨论

近年来，肺癌患病率明显增加，肥胖患者发生肺癌亦增多，肥胖作为代谢综合征已成为危害人类健康的重要因素，肥胖对呼吸功能的影响主要表现在呼吸功能损害，常引起哮喘及睡眠呼吸暂停综合征［6］。张蒙等［7］研究显示超重、肥胖组患者FVC、FEV1.0、FEV1.0/FVC明显低于正常体重者，且肥胖同时影响到甘油三脂、C反应蛋白、空腹血糖、超敏C反应蛋白，其与肺功能FVC、FEV1.0呈负相关。在肥胖伴有肺部肿瘤患者中，肺叶切除术后更加影响心肺功能。肥胖患者术后并发症及肺功能损害较正常体重者明显增加，腹型肥胖组与正常体重者术后FVC［(1.93±0.51)L vs.(2.83±0.48)L］、FEV1.0［(1.30±0.29)L vs.(2.07±0.32)L］、术后并发症［7/18 vs.2/18］、手术时间［(130±25)min vs. (100±20)min］均有统计学差异［8］。临床工作中，我们观察到腹型肥胖伴低肺功能患者在胸腔镜肺叶切除术后，围手术期恢复慢，活动耐力差，为客观评价其术后心肺功能改变我们进行了本研究。

胸腔镜肺叶切除已成为胸外科常规手术方式，其最大限度减少肺功能损失，减轻疼痛及促进恢复已得到公认，胸腔镜组生活质量明显高于常规开胸手术组(P＜0.05)［9］。本组结果显示术后各时点肺功能FVC、FEV1.0、FEV1.0/FVC、MVV、FRC均较术前降低，特别是术后早期由于患者疼痛，咳嗽咳痰乏力，肥胖致床上翻身困难，下床活动时间少，导致术后第3、7天对肺功能的影响较大，心肺并发症偏高。即使在正常体重患者，常规开胸术后，肺功能在术后第1天严重者可降低35%［10］。腹型肥胖患者因脂肪堆积在腹部及胸壁，使腹腔内压力增高，膈肌抬高，增大膈肌和胸廓的运动阻力，肺和胸廓的顺应性下降，肺储备能力较低，导致肺通气功能障碍，腹型肥胖患者本身肺功能较低，加上肺叶切除术后，心肺功能更易受到损害，影响心肺功能恢复。

胸腔镜技术的安全性、实用性及疗效已得到临床实践证明［11］，周围型肺癌常规采取胸腔镜手术，由于其不切断胸壁的肌肉，减少手术带来的创伤，出血少，有利于心肺功能的恢复［12］。胸腔镜下低肺功能患者肺癌根治术后3个月FEV、FVC、PEF较术前得到改善［13］。本研究显示随着术后时间的延长，肺功能逐渐好转稳定，术后第7天与第3天比较，主要表现为FEV1.0及MVV在短期内恢复更快，术后1.5月较术后第3天或第7天比较FVC、FEV1.0、FEV1.0/FVC、MVV、FRC均明显好转。胸腔镜手术即使是腹型肥胖伴肺功能较低的患者，其肺功能在1.5月后亦明显好转，术后1.5、3、6个月肺功能FVC、FEV1.0、FEV1.0/FVC、MVV较术前虽然有所下降，但无统计学差异(P＞0.05)。侯升帅［14］研究显示中重度低肺功能患者肺叶切除术后3个月，MVV、FEV1、FEV1.0/FVC与术前无明显差异，与本研究结果相似。可见，胸腔镜肺叶切除对腹型肥胖伴低肺功能患者心肺功能恢复有利。

朱勇等［15］研究显示静态肺功能测定显示不宜行肺叶切除术的肺癌患者，通过术前登楼试验筛选，可使部分患者重新获得手术治疗的机会，登楼试验对评价患者心肺功能有重要意义。本组术前有20例(86.9%)能顺利登到5楼，术后第7天仅2例能登到5楼，且使用时间较长，心率明显升高，可见，术后心肺功能影响较大，在常规肺功能检查指标中亦得到体现。出院后患者休息恢复1月余，登楼能力明显增强，术后1.5月成功登楼15例，与术前无差异，但HR下降及登楼时间缩短恢复较晚，术后3个月HR较术前已无统计学差异，但由于术后患者体质减弱及胸部隐痛不适的影响，仅登楼时间与术前有一定差异，登楼能力基本得到改善。常规肺功能检查联合登楼试验可推荐作为胸外科手术前常规检测手段［16］，在肺叶切除术后心肺功能恢复中同样可作为常规评价手段。由此可见，加强围术期管理，腹型肥胖伴低肺功能肺癌患者可积极采取全胸腔镜肺叶切除术。

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(修回日期:2015-07-12)

(责任编辑:李贺琼)

Effects of Complete Video-assisted Thoracoscopic Lobotomy on Heart and Lung Functions in Abdominal Obesity Patients with Lower Lung Function Lung Cancer

ZhangLiuya，LiYuanjing，ChenWei，etal.
DepartmentofCardiothoracicSurgery，ShaoxingSecondHospital，Shaoxing312000，China

:ZhangLiuya，Email:zhangly956888@126.com

ObjectiveTo observe effects of complete video-assisted thoracoscopic lobotomy on heart and lung functions in abdominal obesity patients with lower lung function lung cancer.MethodsA total of 23 cases of abdominal obesity patients with lower lung function lung cancer underwent complete video-assisted thoracoscopic lobotomy from July 2013 to June 2014.The heart and lung complications after operation in one week were observed，and lung function and climbing stair tests were conducted on the 2nd，3rd and 7th postoperative day，as well as at 1.5，3，and 6 months after operation，respectively.ResultsAfter the operation the incidence of heart and lung complications was 39.1%(9/23).On the 3rd postoperative day，the FVC［(1.83±0.45)L vs. (2.70±0.68)L，q=7.936，P＜0.05］，FEV1.0［(1.05±0.29)L vs.(1.75±0.25)L，q=9.745，P＜0.05］，FEV1.0/FVC［(53.3±7.6)%vs.(70.2±6.0)%，q=9.902，P＜0.05］，MVV［(55.3±14.9)L/min vs.(86.8±16.5)L/min，q= 9.279，P＜0.05］，and FRC［(1.50±0.27)L vs.(2.25±0.35)L，q=8.920，P＜0.05］obviously decreased as compared with preoperative levels.On the 7th postoperative day，the FVC［(2.07±0.53)L vs.(2.70±0.68)L，q=5.747，P＜0.05］，FEV1.0［(1.35±0.31)L vs.(1.75±0.25)L，q=5.568，P＜0.05］，FEV1.0/FVC［(57.6±7.4)%vs.(70.2±6.0)%，q=7.382，P＜0.05］，MVV［(66.3±15.8)L/min vs.(86.8±16.5)L/min，q=6.038，P＜0.05］，and FRC［(1.68±0.35)L vs.(2.25±0.35)L，q=6.779，P＜0.05］obviously decreased than those in preoperation.Comparison between 7th and 3rd postoperative day showed the FEV1.0［(1.35±0.31)L vs.(1.05±0.29)L，q=4.176，P＜0.05］and MVV［(66.3±15.8) L/min vs.(55.3±14.9)L/min，q=3.240，P＜0.05］restored rapidly.At the 1.5 postoperative months，the FVC，FEV1.0/FVC，MVV were improved significantly than those on the 3rd and 7th postoperative day(P＜0.05)and had no statistical differences as compared with 3 and 6 postoperative months(P＞0.05)，when the lung functions were stabilized.At the 6 postoperative months，the FVC，FEV1.0，FEV1.0/FVC，and MVV had no significant differences compared with preoperation(P＞0.05)，representing a full recovery of lung functions.Climbing stair tests showed on the 7th postoperative day only 2 cases could climb to the fifth floors (8.7%)，with the heart rate significantly increased，climbing time significantly prolonged and SpO2decreased by more than 5%.At the 1.5 postoperative months，the number of successful climbing cases had no statistical differences compared with preoperation(P＞0.05);at the 3 postoperative months，only the climbing time was longer than preoperation with statistical differences(P＜0.05).Conclusions Within 1 week after complete video-assisted thoracoscopic lobotomy，the heartand lung functions were effected obviously in abdominal obesity patients with lower lung function lung cancer，and perioperative management should be strengthened.After 1.5 postoperative months the heart and lung functions will be compensated with satisfactory recovery.

Abdominal obesity;Lung cancer;Complete video-assisted thoracoscopy;Lobotomy;Lower lung function

R734.2

A

:1009-6604(2015)10-0917-05

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.10.016

2014-09-27)

*通讯作者，E-mail:zhangly956888@126.com