先天性心脏病合并重度肺动脉高压50例临床研究

曹劝省

[摘要] 目的 探讨先天性心脏病合并重度肺动脉高压患者综合治疗的价值。 方法 选择2011年8月～2013年2月于河南科技大学第一附属医院收治先天性心脏病合并重度肺动脉高压患者50例，分为观察组和对照组两组，每组各25例。对照组患者给予常规治疗，观察组患者给予常规治疗基础上包括手术在内的综合治疗，手术之后对患者的平均肺动脉压（MPAP），动脉血氧饱和度（SpO2）95%以上、肺动脉收缩压（SPAP），肺体循环血流量比（Qq/Qs）、肺动脉压力变化（Rp/Rs），肺血管阻力指数（PVRi）等血流动力学状况进行检测，运用Swan-Ganz导管待患者病情趋于稳定后对MPAP指标进行有效的测量。 结果 观察组患者的心胸比（CTR）明显高于对照组（P < 0.05）；在基础状态下，观察组PVRi明显高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）；吸纯氧时，观察组患者Qq/Qs明显低于对照组，PVRi明显高于对照组差异有统计学意义（P < 0.05）；吸伊洛前列腺素时，观察组患者的Qq/Qs明显低于对照组，Rp/Rs、PVRi均明显高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。 结论 先天性心脏病合并重度肺动脉高压患者综合治疗具有较高的临床价值。

[关键词] 先天性心脏病合并重度肺动脉高压；综合治疗

[中图分类号] R541.1；R544.1 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2015）02（a）-0029-04

先天性心脏病患者因存在心内或大动脉水平的非限制性左向右分流，故肺血流量通常会出现上升，从而出现了肺动脉高压（PAH）。从血流动力学上看，肺动脉高压是指患者的平均肺动脉压（MPAP）>25 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），肺动脉楔压（PCWP）<15 mm Hg的情况。伴随着病情的发展，该疾病可能导致梗阻性肺动脉高压（即为艾森曼格综合征）而丧失了手术的最佳机会。本研究回顾性分析了河南科技大学第一附属医院（以下简称“我院”）收治的50例先天性心脏病合并重度肺动脉高压患者的临床资料，探讨先天性心脏病合并重度肺动脉高压患者的综合治疗的价值，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2011年8月～2013年2月我院共收治先天性心脏病合并重度肺动脉高压患者50例，所有患者均符合重度肺动脉高压的相关诊断标准[1]，分为观察组和对照组两组，每组各25例。观察组，男11例，女14例；年龄2～36岁，平均（10.9±7.9）岁；室间隔缺损15例，室间隔缺损并动脉导管未闭合5例，房室间隔缺损3例，房间隔缺损1例，房间隔并室间隔缺损1例。对照组，男10例，女15例；年龄3～37岁，平均（11.6±7.7）岁；室间隔缺损11例，室间隔缺损并动脉导管未闭合6例，房室间隔缺损4例，房间隔缺损2例，房间隔并室间隔缺损2例。两组患者基线资料差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

对照组：常规治疗，让患者服用抗心脏病药物和抗肺动脉高压药物，对其基础疾病进行有效的治疗。

观察组：在常规治疗基础上的包括手术在内的综合治疗，具体操作为：手术之前让患者常规间断吸氧，并让其口服巯甲丙脯酸（上海施贵宝制药有限公司），每片12.5 mg，每次1～2片，每天3次；磷酸二酯酶抑制剂西地那非（辉瑞制药有限公司），每片0.1 g，每次1片，每天3次；术前1～2周给予患者前列地尔（北京泰德制药有限公司），每支10 ng，每天2～5支，静脉滴注；硝普钠（北京双鹤药业），每支50 mg，0.5～2 μg/（kg·min）。转流前从主动脉根部和右室出道测量患者的肺动脉压，停转流后再次测量。肺动脉/体循环压（PP/PS）比值为0.23～0.96，平均（0.66±0.23）。观察组患者均接受了体外循环下心脏畸形矫治手术，其中对房间隔缺损患者行体外循环并行循环下补片修补，补片留有向左分流的活瓣，长度为0.5～0.6 cm；对室间隔缺损患者行补片修补，经右室左室对多发室间隔缺损进行修补，或经肺动脉修复，补片留有向左分流的活瓣，长度为0.5～0.6 cm；对合并动脉导管未闭的患者行低温低流量下缝闭，同时对室间隔缺损进行修补。术后给予患者1～19 d的呼吸机辅助呼吸治疗，同时继续应用2～6 ng/（kg·min）的前列地尔或1～2 μg的硝普钠，持续2～5 d。待患者病情稳定后口服巯甲丙脯酸+西地那非、硝苯地平等[2]。

1.3 观察指标

术后对患者的MPAP等血流动力学状况进行检测，运用Swan-Ganz导管待患者病情趋于稳定后对MPAP指标进行有效的测量，同时对两组患者的肺动脉收缩压（SPAP）、心胸比（CTR）、血红蛋白水平及动脉血氧饱和度（SpO2）95%以上发生情况、心导管检查和急性肺血管扩张试验情况进行认真细致的观察和记录，然后对其进行统计学分析。

1.4 统计学处理

采用统计软件SPSS 21.0对数据进行分析，正态分布计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的各项指标比较

观察组患者的CTR明显高于对照组（P < 0.05），但两组患者的SpO2 95%以上发生率、SPAP、血红蛋白水平之间的差异无统计学意义（P > 0.05）。见表1。

表1 两组患者的各项指标比较（x±s）

注：SpO2：动脉血氧饱和度；SPAP：肺动脉收缩压；CTR：心胸比

2.2 两组患者的心导管检查和急性肺血管扩张试验情况比较

在基础状态下，观察组患者的PVRi明显高于对照组（P < 0.05），但两组患者的Qq/Qs、Rp/Rs之间的差异无统计学意义（P > 0.05）；吸纯氧时，观察组患者的Qq/Qs明显低于对照组（P < 0.05），PVRi明显高于对照组（P < 0.05），但两组患者的Rp/Rs差异无统计学意义（P > 0.05）；吸伊洛前列腺素时，观察组患者的Qq/Qs明显低于对照组（P<0.05），Rp/Rs、PVRi均明显高于对照组（P<0.05）。见表2。

表2 两组患者的心导管检查和急性肺血管扩张试验情况比较（x±s）

注：与观察组同一状态时比较，*P < 0.05；Qq/Qs：肺体循环血流量比；Rp/Rs：肺动脉压力变化；PVRi：肺血管阻力指数

3 讨论

3.1 术前评估

在手术治疗先天性心脏病合并重度肺动脉高压患者的过程中，首先应该明确患者的肺动脉高压是否已经向梗阻性病变发展[3]。目前，临床主要从以下5个方面进行术前评估：①患者的年龄，如果先天性心脏病患者继发了肺动脉高压，那么其肺动脉高压的性质初期是动力性，后期就会发展为梗阻性；②SpO2正常值的下限是95%，如果先天性心脏病患者合并的肺动脉高压性质是动力性，那么其SpO2应保持在正常范围内，但是其心内/大动脉水平的分流方向是从左到右；③行胸部X线片检查，会发现患者的肺血流量和CTR上升、心脏扩大，发生这种现象的原因是患者的心内/大动脉水平从左到右分流时并不是限制性的；④行B超心动图检查，患者的肺动脉高压存在情况能够在超声心动图中得到有效的反映，同时运用三尖瓣反流法等对患者的SPAP指标进行有效的测算；⑤进行急性肺血管及心导管扩张试验，目前，临床诊断肺动脉高压的金标准就是心导管检查。现阶段，临床上在对该疾病进行根治的过程中通常采用手术方式，所取得的临床疗效是令人满意的[4-7]。本研究结果表明，观察组患者的CTR明显高于对照组（P < 0.05）；在基础状态下，观察组患者的PVRi明显高于对照组（P < 0.05）；吸纯氧时，观察组患者的Qq/Qs明显低于对照组（P < 0.05），PVRi明显高于对照组（P<0.05）；吸伊洛前列腺素时，观察组患者的Qq/Qs明显低于对照组（P < 0.05），Rp/Rs、PVRi均明显高于对照组（P < 0.05），充分说明了先天性心脏病合并重度肺动脉高压患者手术治疗具有良好的临床效果。

3.2 手术适应证

先天性心脏病合并重度肺动脉高压患者如果接受外科治疗，则通常会降低先天性心脏病的手术疗效，现阶段临床仍没有特效的方法对其进行有效的治疗。首先就是正确选择手术适应证，临床具有较多的指标，最直接的就是肺活检，心导管检查属于有创检查，能够直接测压、进行降压试验等。平均肺动脉压下降10～40 mm Hg、心输出量增加或不变是降肺动脉压试验的标准，降肺动脉压试验能够在很大程度上对肺动脉高压类型进行有效的预测，但不能作为唯一证据。由于先天性心脏病复杂多样且具有个体差异，因此在对手术适应证进行选择时必须将患者的临床症状和相关资料有机结合起来进行综合判断。有关医学学者认为，运用单向活瓣布片进行手术治疗的适应证为肺阻力≥10 Wood，PP/PS≥1，肺动脉压下降幅度和动脉血样分压分别为5～10 mm Hg和>60 mm Hg，且超声为双行分流。但是在吸氧等系统治疗房、室缺患者的过程中，应该保证患者的血气有所改善，且术中测压PP/PS≈1，补片留有活瓣，虽然具有较大的手术风险，但是手术机会还是有的。一些该类患者经手术及恰当的围术期处理后能够达到良好的早期效果，该效果和不伴有肺动脉高压的先天性心脏病患者所取得的临床效果大致相同。流转前后测压表明，和手术之前相比，大部分患者术后的PP/PS压力显著降低。有关报道显示，6岁以上患者的肺血管阻力没有显著的下降，但是其病情会不断进展，因此临床应该尽早给予其手术治疗。近年来，虽然手术及其相关治疗取得了重大的进展，但是临床仍然不能盲目扩大手术适应证，注意手术禁忌证包括静息下紫钳中、超声从右到左分流、主要为阻力性因素、动脉血氧分压<50 mm Hg等[8-10]。

3.3 综合治疗的价值

手术之前让患者常规吸氧、口服血管扩张剂，术前1～2周给予患者静脉滴注前列地尔或硝普钠等，手术过程中保持麻醉平稳和心肺保护，如果患者为房间隔缺损，则尽可能在其心脏不停跳的情况下进行修补；如果患者为室间隔缺损，则尽可能去右房切口，以对患者的右室功能进行有效的保护，依据检查结果对一些患者进行补片留有活瓣，同时还应该给予右室流出道受压情况以充分的重视，有效保护患者的肺。肺高压危象发生的主要因素是肺小动脉收缩，该现象是由体外循环产生的一些炎症介质引起的，临床应该运用膜肺，从而将炎症介质的产生减少到最低限度。麻醉应平稳，对麻醉深度进行有效的把握，使用呼吸机的时间相对长些，适当过度通气，从而对肺动脉高压危象在缺氧诱发肺血管痉挛的情况下发生的情况进行有效地预防和避免。早期需要强有力的药物支持，在重度高压的治疗中，应该依据药物作用的不同靶点将相关药物有机结合起来使用。前列地尔能够对肺动脉平滑肌进行直接的松弛，将腺苷酸环化酶激活，对血管平滑肌的增生逆转血管重塑的作用进行有效的抑制，从而对肺高压进行有效的缓解，为患者心功能的恢复提供良好的前提条件；西地那非能够促进细胞内cGMP，cAMP浓度的有效增加，同时还能促进前列腺素类血管效应的有效延长和增加[11-15]。随访发现，手术选择的重要指标是全肺阻力，在早期恢复中患者具有较高的全肺阻力和危险性，中期的影响并不明显；进一步随访发现，先天性心脏病患者同时存在动力性的重度肺高压和阻力性的重度肺高压，治疗是一个综合过程，手前尽可能地精心准备、对手术适应证进行综合的判断和有效掌握，手术过程中给予麻醉平稳、时心肺保护以充分地重视，对扩血管药物进行尽早的应用，同时尽可能延长呼吸机辅助呼吸的时间，将各种药物有机结合起来使用，只有这样才能切实地保证良好的治疗效果，最终有效减轻患者病痛、促进患者早日康复[12，16-18]。

综上所述，先天性心脏病合并重度肺动脉高压患者综合治疗具有较高的临床价值，值得推广。

[参考文献]

[1] 杨思源.小儿心脏病学[M].北京：人民卫生出版社，2010：582.

[2] 李勇勇.小儿先天性心脏病肺动脉高压的扩血管管治疗进展[J].中国医师杂志， 2011，9（5）：1147-1149.

[3] 侯振玲.天性心脏病临床诊断与治疗[J].中外健康文摘，2012，3（3）：97-98.

[4] 刘东海，张新，罗鸿，等.先天性心脏病合并肺动脉高压外科治疗[J].中华实用诊断与治疗杂志，2011，6（3）：211-212.

[5] 陈红军.谈几种常见先天性心脏病的诊治[J].中外医疗，2012，6（3）：301-302.

[6] 庞昕焱，李卫华，宋惠民，等.单向活瓣补片在合并重度肺动脉高压的先天性心脏病患者手术治疗中的应用[J].中华医学杂志，2008，84（5）：888-890.

[7] 廖振维，邹小明，王武军.先天性心脏病合并重度肺动脉高压的外科治疗[J].临床和实验医学杂志，2011，6（6）：112-113.

[8] 杨志远，谢周良，葛振伟，等.向活瓣补片并肺动脉内置管应用PGE1治疗严重肺动脉高压[J].中华胸心血管外科杂志，2012，23（2）：119-120.

[9] 杨盛春，周其文，陈英淳，等.先天性心脏病合并重度肺动脉高压外科治疗远期随访[J].中华胸心血管外科杂志，2012，23（12）：199-201.

[10] 赵康丽，刘迎龙，陈祚，等.低浓度一氧化氮吸入筛选重度肺动脉高压根治手术适应证[J].中华胸心血管外科杂志，2013，19（2）：86-88.

[11] 成革胜，张玉顺，杜亚娟.靶向药物联合介入治疗先天性心脏病合并重度肺动脉高压的安全性及疗效[J].心血管外科杂志：电子版，2014，11（1）：19-22.

[12] 薛强，鲁一兵，张伟华，等.波生坦联合西地那非治疗先心病合并重度肺动脉高压的临床研究[J].昆明医科大学学报，2014，8（3）：54-57.

[13] 崔玉清，李瑞海，牛志伟，等.手术治疗成年人完全性心上型肺静脉异位引流合并重度肺动脉高压1例[J].武警医学，2013，20（11）：977-978.

[14] 闫芳，刘艳兵，王军，等.巨大房间隔缺损合并重度肺动脉高压患儿血浆偶联因子6含量升高[J].第二军医大学学报，2014，5（3）：301-304.

[15] Ad N，Brik E，Barak J，et al. A one way valve atrial septal patch：A new surgical techenique and it's clinical application [J]. J Thoracic Cardiovasc Surg，2009，111（31）：841-848.

[16] 龙雷王.先天性心脏病合并肺动脉高压患儿血浆NT-proBNP水平临床意义探索[D].衡阳：南华大学，2013.

[17] 吕宁.先天性心脏病继发性肺动脉高压患者血microRNA水平研究[D].昆明：昆明医科大学，2013.

[18] 张红艳，王安才.他汀类药物治疗肺动脉高压-肺血管重构的近况[J].疑难病杂志，2014，（2）：210-212.

（收稿日期：2014-09-06 本文编辑：苏 畅）