慢性乙肝病毒携带者肝脏剪切波速度、病理与中医辨证的相关性研究

肖 梅，胡萍香，肖小鹏

(深圳市中医院超声科，深圳 518033)

慢性乙肝病毒携带者肝脏剪切波速度、病理与中医辨证的相关性研究

肖 梅，胡萍香，肖小鹏

(深圳市中医院超声科，深圳 518033)

目的 探讨慢性乙肝病毒携带者肝脏剪切波速度、肝纤维化分级与中医辨证的相关性，以期获得慢性乙肝病毒携带者中医辨证量化、客观和规范的指标，从而为中医药治疗乙肝病毒携带者提供科学依据。方法 选取2010年10月至2011年8月在深圳市中医院门诊及住院的乙肝病毒携带并自愿进行肝穿刺活检患者126例，将患者分为肝阴不足、脾胃虚弱、肝脾血瘀、肝胆湿热型四型，定量测量肝脏剪切波速度，以及通过肝组织活检分析肝纤维化分级。结果 4个证型中病理分级S2-S4的百分比肝阴不足>脾胃虚弱>肝脾血瘀、肝胆湿热型，即随病理纤维化分期的增加虚证者要高于实证者。与健康正常对照者比较,肝剪切波速度随病理纤维化分期的增加而逐步增高,差异均存在统计学意义。4个证型中肝剪切波速度提示肝阴不足、脾胃虚弱>肝脾血瘀、肝胆湿热型，差异均存在统计学意义。结论 肝脏剪切波速度、肝纤维化分级与中医辩证亦存在一定的相关性，可以为中医辨证提供客观、量化、规范的指标。

肝脏剪切波速度； 肝纤维化分级； 中医辨证

选取2010年10月至2011年8月在深圳市中医院门诊及住院的乙肝病毒携带者并自愿进行肝穿刺患者进行了肝穿活检检查，报告如下。

1 对象和方法

1.1 研究对象

选取2010年10月至2011年8月在深圳市中医院门诊及住院的乙肝病毒携带并自愿进行肝穿刺活检患者126例，男76例，女50例，年龄20～40岁；均符合慢性乙肝病毒携带者诊断标准。

入选标准：1)HBsAg和HBV-DNA(+)，HBeAg(+)或(-)；2)1年内连续随访3次以上，ALT、AST均正常。

排除标准：1)同时感染HIV、HCV、HDV；2)合并代谢性或自身免疫性肝病；3)滥用酒精或非法药品史；4)1年内出现血清ALT或AST不正常；5)非活动性HBsAg(+)携带者；6)精神病和其他严重脏器疾病者。

选择同期全面体检正常的健康对照组62例，年龄22～43岁。

1.2 仪器设备

西门子S2000彩色多普勒超声显像仪，探头4C1，频率4.0 MHz，配有ARFI成像技术软件。

1.3 方法

辨证分型：依照中医望、闻、问、切方法把其分为：1)肝阴不足症：证见眼目干涩,口干舌燥,手足心热,胁痛隐隐,舌红少津,或有裂纹,舌苔干,脉细。2)脾胃虚弱症：证见身倦乏力,食少便溏,面色无华或恍白,舌质淡或淡红,舌体胖大,或舌边有齿痕,脉弱无力。3)肝脾血瘀症：证见胁肋刺痛,时闷痛,面色晦暗,舌质紫暗或有瘀点瘀斑,脉细或细涩，肝区叩痛。4)肝胆湿热症：证见时有恶心,便秘溲黄,或溏泻不爽,胁肋闷痛,舌质红或舌淡红,苔黄腻,舌体胖大,或有齿痕,脉滑或弦滑4组。其中肝阴不足组25例；脾胃虚弱组28例；肝脾血瘀组33例；肝胆湿热组40例。4组比较，性别无显著性差异。

彩超检查及剪切波速度测定：受检者平卧位，常规扫查肝脏，获取肝右静脉血流频谱及门静脉主干血流频谱，分别测量血流峰值速度，同一取样点重复3次，分别记录。然后选择能清晰显示肝右前叶及肝右后叶的扫查切面进行ARFI成像检测，避开肝实质内可见的管道结构，取样线尽量与该切面肝包膜垂直，检测时嘱受检者暂停呼吸。每次发射一个低频的纵向波后，可获得一个横向低频剪切波，反映该区域受力后纵向压缩而横向膨胀位移的低频剪切波传导速度，单位以m·s-1表示。每位患者同一部位检测6次，分别记录。

病理诊断：在超声引导下使用16G自动活检枪进行肝组织穿刺活检，穿刺部位选择肝右前叶，避开肝内大血管进行活检。肝组织活检标本用10%福尔马林固定，石蜡切片，常规HE染色及网状纤维染色，光学显微镜观察，采用Scheuer方案进行肝纤维化病理分级。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 病理组织学检查

4组证型慢性HBV携带者病理纤维化程度见表1。

表1 4组证型慢性HBV携带者纤维化程度

2.2 不同纤维化程度患者剪切波速分析

肝病不同分组之间剪切波速单向方差分析差异具有统计学意义。LSD法行多重比较显示：除肝纤维化S0级与Sl级之间、肝纤维化S3和S4级之间无显著性差异外，其余各组剪切波速均值之间(S0与S2、S3、S4之间，S1与S2、S3、S4之间，S2与S3、S4之间)的比较都有统计学意义(P<0.05)。见表2—3。

表2 不同纤维化程度患者剪切波速比较±s

表3 不同证型患者剪切波速比较±s

3 讨论

我国属乙型肝炎病毒(HBV)感染高发区，慢性乙型肝炎作为导致慢性肝脏疾病最常见的病因，严重危害公众健康，近年来发病率有逐年增长趋势[1]。其诊断主要依靠病史、肝功能检查和肝炎抗体、抗原免疫学等实验室检测。肝纤维化见于大多数不同病因的的慢性肝脏疾病，是一个慢性、渐进性的病理过程，最终可形成肝硬化，影响患者健康，进而危及生命。经有效临床干预，早期肝纤维化是可以逆转的。准确判断肝纤维化分期、动态监测其发展对指导临床合理治疗及判断疗效有重要意义[2]。肝组织活检病理学检查被公认为确定肝纤维化程度的“金标准”[3]。但由于肝脏活检有一定的创伤性，对于基层医院有一定的技术难度，临床广泛开展受到一定的限制。声脉冲辐射力成像技术(ARFI)是近年来受到广泛关注的一种无创诊断方法，由此评估肝组织硬度[4-5]。辨证的准确性在中医的治疗上起到很关键的作用，近年研究者对慢性乙型肝炎的中医证候作了不少探索，如通过对发表慢性乙型肝炎临床症候规律文献总结，发现在所报道的4 028例中，证候分型竟有34种之多[6]。

肝脏硬度测量是近年来受到广泛关注的一种无创诊断方法，它是运用声脉冲辐射力成像技术(ARFI)无创评估肝组织硬度。成像时先确定需要进行硬度检测的感兴趣区，探头发射推力脉冲，组织受力后产生纵向压缩和横向振动，收集这些细微变化并演算出横向剪切波速度值，间接反映该区域组织的硬度程度。从而无创性地获得深部组织的硬度特征；检测出特定区域肝组织的硬度[7]。由于肝纤维化为肝内胶原纤维逐渐增多而导致肝组织弹性增加的过程，因此，声脉冲辐射力成像技术可从横向弹性参数上间接反映肝组织的弹性硬度，从而推测肝纤维化的程度。

本研究采用ARFI，定量测量不同证型慢性乙肝病毒携带者肝脏剪切波速度，并同时对其进行肝组织活检及病理分级。结果提示四个证型中病理分级S2-S4的百分比肝阴不足>脾胃虚弱>肝脾血瘀、肝胆湿热型，即随病理纤维化分期的增加虚证者要高于实证者。结果提示与健康正常对照者比较,肝剪切波速度随病理纤维化分期的增加而逐步增高,差异均存在统计学意义。这与徐秋晨等的报道一致[8-9]。四个证型中肝剪切波速度提示肝阴不足、脾胃虚弱>肝脾血瘀、肝胆湿热型，差异均存在统计学意义。《难经·四十八难》有“急者为实”、“入者为实”、“缓者为虚”、“出者为虚”的说法，也就是一般新起、暴病多为实证，久病、耗损过多者为虚证。这与随着病情的发展，病程越长，病情相对加重有关。ARFI测定肝脏剪切波速度是一种有效的提示肝纤维化的方法,也是间接反映肝纤维化的程度的一种技术。因此认为肝剪切波速是一项新颖、无创、无痛、快速和较客观的诊断肝纤维化的方法,可做为一种无创的预测临床诊断为慢性HBV携带者肝纤维化程度的参考指标。能为乙肝病毒携带者的治疗及疗效评价提供科学依据。肝脏剪切波速度、肝纤维化分级与中医辨证亦存在一定的相关性，可以为中医辨证提供客观、量化、规范的指标。

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[8] 徐秋晨，叶真，魏凌琳.肝脏剪切波速评价肝纤维化程度[J].中国医学影像技术，2012,25(9)：1682-1685.

[9] 郑剑，曾婕，郑荣琴.等.检测深度对肝脏实时剪切波弹性成像的影响[J].中华医学超声杂志，2013,10(8)：647-651.

(责任编辑：刘大仁)

2014-09-10

广东省中医药管理局资助项目(2010295)

R512.6+2

A

1009-8194(2015)02-0077-03

10.13764/j.cnki.lcsy.2015.02.034