Fibroscan与乙型肝炎肝硬化患者门脉高压性胃病相关性研究

西安市第八医院(西安710061)

王宏利 田艳红 阚洪敏 闫瑞蕊

Fibroscan与乙型肝炎肝硬化患者门脉高压性胃病相关性研究

西安市第八医院(西安710061)

王宏利 田艳红 阚洪敏 闫瑞蕊

目的：分析Fibroscan检测乙型肝炎肝硬化患者的肝脏硬度值与门脉高压性胃病的相关性，探讨Fibroscan检测在乙型肝炎肝硬化门脉高压性胃病的临床应用价值。方法：入选72例乙型肝炎肝硬化患者同时进行胃镜及Fibroscan检测，对获取肝脏硬度值(LSM)及门脉高压性胃病( PHG)的发生情况进行回顾性分析，并用受试者工作特征(ROC)曲线及曲线下面积(AUC)判断肝脏硬度值对门脉高压性胃病的临床应用价值。结果：72例乙肝肝硬化患有41例存在PHG，31例无PHG，PHG组 F4级所占比例为74%，无PHG 组F4级所占比例为42%，两组之间比较差异有统计学意义。F4级组PHG所占比例为69.8%，F3F4以下组PHG所占比例为37.9%，两组之间比较差异有统计学意义。无PHG组LSM值19.797±16.293kPa ，PHG组LSM值30.488±17.788kPa，两组间比较有极统计学意义。 LSM值判断是否存PHG的ROC曲线下面积为0.759(95%CI：59.7%～84.0%)，cut-off值18.55 kPa，对应敏感度66.6%，特异度73.2%，阳性预测值81．7%，阴性预测值69．5%。结论 ：当内镜不能顺利进行及条件不允许时，Fibrosoan在判定乙肝肝硬化PHG方面有较好的应用前景。

近年来，门脉高压性胃病( Portal hypertensive gastropathy, PHG) 已经被认为是肝硬化门脉高压病人非食管胃底静脉曲张破裂出血的一个危险因素[ 1],可能引起贫血和致命的大出血，严重时甚至可危及生命，因此寻找PHG 的诊断方法具有重要意义。Fibroscan是 2003 年由Sandrin等研制的应用超声波技术测定肝组织弹性的方法。它通过测量肝脏硬度来判断肝脏纤维化的程度，并对肝纤维化进行准确分级，可部分替代肝穿，同时还能够应用于各类肝病不同阶段病情的监测与评估。进行回顾性分析分析Fibroscan检测肝硬化者的肝脏硬度值(LSM)与PHG的相关性，并探讨Fibroscan检测在肝硬化PHG诊断中的临床应用价值。

资料与方法

1 一般资料 选择2013年3月至2014年2月在我院临床诊断乙型肝炎肝硬化的住院患者72例,其中男性55 例，女性 17例，平均45.6±10.6岁，均有不同程度的食管静脉曲张。所有患者住院期间均进行Fibroscan及电子胃镜检查。病毒性肝炎后肝硬化诊断符合2000年西安病毒性肝炎防治方案标准[2]。排除标准：合并有丙型肝炎病毒、丁型肝炎病毒感染者，合并酒精性肝病、自身免疫性肝病者，诊断原发性肝癌者；既往有脾切除史、Tipss治疗史、1个月内发生消化道出血或既往经过胃镜下治疗者，以及其他影响胃镜判断PHG的情况；另外，大量腹水、BMI>28及肋间隙过窄等影响LSM检查者Fibroscan也给予排除。入选72例患者分为两组，其中41例为PHG组，31例为无PHG组，两组患者一般资料，见表1。

表1 两组患者一般资料比较

2 观察指标 患者入院后均进行肝功能、肾功能、血常规、凝血功能、肝炎病毒学、腹部B超等检查。瞬时弹性扫描仪(法国爱科森公司，Fibroscan502)检测，由1名过专业培训的专职医师按照仪器标准操作方法，于右腋前线和腋中线之间第7、8肋间，分别进行10次有效测量，最后取中位数为LSM值(kPa)，代表肝组织的弹性；检测值四分位间距/中位数(IQR/median)<0．21时认为检测结果可靠[3]。根据Fibroscan502给出的LSM检测值分级为F1<7.3kPa, F2 7.3～9.7kPa, F2F3 9.7～12.4kPa, F3F4 12.4～17.5kPa，F4>17.5kPa。

同步行胃镜检查(奥林巴斯XQ-240) ，由我院一名副主任医生完成检查。门脉高压性胃病的镜下诊断参照Mc-Cormack标准[4]:①胃粘膜弥漫性充血;②粘膜有细小粉红色瘀点或“猩红热样疹”;③粘膜呈马赛克征; ④散在樱桃红斑点; ⑤弥漫性胃膜糜烂出血。

结 果

1 PHG与LSM值分级：PHG在LSM不同分级中患病率的比较见图1。PHG组 F4级所占比例为74%，无PHG 组F4级所占比例为42%，两组之间比较，差异有统计学意义。F4级PHG所占比例为69.8%，F3F4以下组PHG所占比例为37.9%，两组之间比较，差异有统计学意义。PHG与肝纤维化化扫描分级的关系，见表2。无PHG组LSM值19.797±16.293 kPa ，PHG组LSM值30.488±17.788 kPa，两组间比较，差异有统计学意义，LSM均值95%置信区间 24.873～36.102kPa，均值95%置信区间 13.820～25.773 kPa。

图1 PHG在LSM不同分级中患病率比较表2 门脉高压性胃病与肝纤维化扫描分级关系

Fibroscan分级n无PHG(x±s)有PHG(x±s)F2以下168.375±2.7968.800±2.100F31314.883±1.67114.786±1.900F44332.608±18.304▲37.043±16.321▲合计7219.797±16.293*30.488±17.788*

注：组间比较*P<0.01;组内比较，▲P<0.05

2 LSM值判断PHG的效能分析:绘制LSM值诊断是否存在PHG的受试者工作曲线(Roc)(图2)，以敏感度为纵轴，以1-特异性为横轴，链接各点绘制曲线，曲线下面积为0．759(95%C：59.7%～84.0%)，cut-off值18.55，对应敏感度66.6%，特异度73.2%，阳性预测值81．7%，阴性预测值69．5%。

图2 患者肝脏LSM值预测PHG受试者工作特征曲线

讨 论

PHG是指门脉高压症患者伴发的胃粘膜病变, 具有特异性的内镜学表现，表现为各种形态的充血性斑, 如蛇皮样、马赛克征和樱桃红样斑点, 组织学上表现为粘膜和粘膜下水肿, 小血管扩张, 而炎性细胞浸润不明显。PHG是上消化道出血的重要原因,它是肝硬化患者的常见并发症,其主要临床表现是上消化道出血[5]。近年来，血管活性物质与肝硬化的关系受到广泛关注，特别是内皮素1对肝硬化患者门脉高压症的影响成为研究热点[6]。内镜可对PHG 做出定性诊断并可通过直观地显示黏膜病变程度来预测出血，胃镜检查虽较为客观，但毕竟是一种令大多数患者不适的一种侵入性检查。近年来，肝纤维化无创性诊断方法已成为国内外学者关注的热点。 Fibroscan 是一种应用超声回波原理检测肝脏硬度来诊断肝纤维化程度的新方法，具有快速、直接、定量、无创及可重复检测等优点[7]。Fibroscan应用于临床后倍受关注，大量研究已证实，肝纤维化程度越重，LSM值越高[8]。LSM值对诊断肝维化和肝硬化的价值较高，可部分替代肝活检。有研究者认为FibrosCan与肝硬化患者食管静脉曲张的程度存在相关性[9]，但LSM值用于判断PHG方面的研究并不多。鉴于此，我们对 72例乙型肝炎肝硬化患者进行FibroScan检查，对比同期胃镜检查结果，来评价LSM值在乙型肝炎肝硬化患者PHG的诊断价值。

本次研究发现F4组与F3F4以下组PHG所占比例分别为69.8%、37.9%，两组之间比较，差异有统计学意义。证明门脉高压性胃病患病率与肝纤维化扫描值具有相关性；PHG组LSM值显著高于无PHG 组(P<0.01)，伴随PHG的出现，肝脏的LSM值越高。我们研究显示，LSM值与PHG相关性较好。由于本试验主要目的是通过LSM值诊断患者PHG，进一步评估患者出血的风险，ROC曲线是评价诊断学指标的有效指标之一。我们的结果显示，LSM值对于PHG的ROC曲线下面积为0．759。另外，cut-off值18.55，对应敏感度66.6%，特异度73.2%，阳性预测值81．7%，阴性预测值69．5%。说明以18.55 kPa来判断患者是否存在PHG，有80%左右的准确性。但对于该结果，作者认为，以18.55 kPa为临界值判断重度PHG得到如此高的阴性预测值，可能与例数偏少有关，需要今后大样本临床研究进一步证实。LSM值在排除诊断方面的价值尤其突出。

对于肝硬化患者而言，胃镜检查需定期重复以监测疾病的进展。但胃镜检查本身带来不愉快的主观感受，也存在一定的风险性。而且反复检查也增加了患者的经济负担。由于我国人口众多，肝病高发，重复性胃镜检查也占用了大量的卫生资源。通过我们初步的研究结果显示，LSM值与PHG相关性较好，当内镜不能顺利进行及条件不允许时，Fibroscan通过肝脏硬度值测定，有助于选择进行内镜检查的患者，为临床医师无创评估乙型肝炎肝硬化患者发生PHG以及行胃镜检查的必要性提供依据，指导临床医生积极预防PHG出血可能，更好地降低出血病死率。

[1] Biecker E, Heller J, Appenrodt B,etal. Gastrointestinal bleeding in portal hypertension in liver cirrhosis[J].Z Gastroenterol, 2005，43(1):35-46.

[2] 中华医学会传染病与肝病学分会．病毒性肝炎防治方案[J]．中华肝脏病杂志，2000，6：324-329

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[4] 胡玉川.门脉高压性胃病的诊断[J].国外医学临床放射学分册杂志,2006，5 :177-180.

[5] 王志华. 门脉高压性胃病47例相关因素分析[J].陕西医学杂志, 2003，35(3)∶274-275.

[6] 王晓忠，郭 峰，庄小芳，等.乙肝后肝硬化失代偿期患者血浆内皮素-1与门脉高圧症、Child-pugh分级的关系[J].陕西中医，2012，33(1)：3-4.

[7] Saleh HA, Abu-Rashed. Liver biopsy remains the gold stand and for evaluation of hepatitis and fibrosis [J]. J Gastrointestin Liver Dis,2007，16(4):425-626.

[8] 李 梵，阎 涛，张 健，等．Fibroscan技术判断乙型肝炎肝硬化患者食管静脉曲张程度的临床研究[J]．中华实验和临床病毒学杂志，2012，26(6)：470-473．

[9] 韩 莹，刘燕敏，廖慧钰．无创伤诊断指标对乙型肝炎肝硬化患者伴食管胃底静脉曲张风险的评估[J]．中华肝脏病杂志，2012，20：141-144．

(收稿：2014-12-10)

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R512.6

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10.3969/j.issn.1000-7377.2015.03.025