低分子肝素联合尿激酶静脉溶栓治疗急性心肌梗死的临床疗效分析

张燕 彭卫平 陈小设

急性心肌梗死（Acute Myocardial Infarction，AMI）是一种以过劳、冷刺激、便秘、情绪过激、烟酒过量等为主要致因的心血管疾病[1]。随着生活压力的加大及人均生活水平的提高，该疾病在我国的发病率呈逐年增长趋势，且向年轻化方向转变，对患者生命健康安全威胁极大[2]。静脉溶栓治疗是当前临床较常见的AMI治疗方法之一，对促进心肌再灌注、控制心肌坏死扩展、提高患者预后质量等意义重大[3]。尿激酶作为临床溶栓常用药物之一，能直接作用于内源性纤维蛋白溶解系统，以催化裂解纤溶酶原成纤溶酶、降解纤维蛋白凝块而发挥溶栓作用，对早期梗死疗效显著[4-6]。随着该治疗方案的普及与推广，越来越多研究者对其挽救濒死心肌细胞、再通梗死冠状动脉、缩小心肌梗死面积、提高患者生存率等疗效予以肯定，但仍提出其对于急性ST段心肌梗死溶栓成功率低的弊端[7]。如何有效弥补单一使用尿激酶静脉溶栓的不足，以延长患者生存期，改善其生存质量也成为该领域各研究者探究的热门话题。本次研究以此为方向，选取142例患者以分析低分子肝素联合尿激酶静脉溶栓治疗AMI的临床疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2011年4月-2014年5月收治的142例符合溶栓条件的AMI患者为研究对象，按其入院顺序分成A、B两组，每组各71例。其中男82例，女60例；平均年龄（53.8±4.1）岁；发病至就诊时间间隔（158.5±4.3）min；梗死位置：前间壁21例，前壁48例，下壁62例，右室壁8例，其他3例；Killip分级：Ⅰ级58例，Ⅱ级48例，Ⅲ级36例。将同期入院就诊且不符合溶栓条件的80例AMI患者归入C组，其中男47例，女33例；平均年龄（54.1±3.7）岁；发病至就诊时间间隔（158.1±4.5）min；梗死位置：前间壁16例，前壁22例，下壁38例，右室壁2例，其他2例；Killip分级：Ⅰ级42例，Ⅱ级24例，Ⅲ级14例。本次受试3组患者均通过实验室及影像学检查，符合《急性心肌梗死诊断和治疗指南》中相关诊断标准[8]。三组患者的一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 纳入与排除标准 （1）纳入标准：①符合相关诊断标准者；②初发心梗者；③发病至就诊时间不足6 h者；④A、B组符合溶栓条件：症状出现12 h内，心电图相邻两个或更多导联ST段抬高≥0.2 mV、肢体导联ST段抬高≥0.1 mV；无颅内出血、颅脑外伤、脑卒中或胸腹手术史；⑤签署知情同意书[9]。（2）排除标准：①合并其他严重疾病或恶性肿瘤者；②相关治疗禁忌证者；③中途退出治疗、转用其他治疗方案或随访期失联者；④就诊时距发病6 h以上者；⑤Killip分级Ⅳ级者。

1.3 方法 入院后三组患者均给予卧床静养、体征监测、吸氧、口服硝酸甘油、阿司匹林肠溶片、辛伐他汀片、卡托普利片等常规治疗。A、B两组则在上述基础上联合尿激酶静脉溶栓：注射用尿激酶（生产企业：辽宁天龙药业有限公司，规格：25万U，批准文号：国药准字H21023278）150万U+100 mL生理盐水稀释，ivgtt，时间控制在30 min内。其中A组溶栓12 h后联合低分子肝素治疗：低分子肝素注射液（生产企业：Vetter Pharma-Fertigung GmbHCo.KG， 规 格：0.25 mL：1432 IU AXa，批准文号：H20080449），0.4 mg/次，ih，bid；两组患者均持续治疗7 d。

1.4 评估标准

1.4.1 Killip分级标准 参考《急性心肌梗死诊断和治疗指南》中相关评估标准[8]，见表1。

表1 Killip分级标准

1.4.2 再通指征 参考美国心脏病学会和美国心脏协会《ST段抬高型急性心肌梗死治疗指南（2004年修订版）》中相关评估标准[10]。（1）直接指征：冠状动脉造影后依据TIMI分级，TIMIII-III级表明冠状动脉再通（再灌注）。（2）间接指征（符合4项中2项或以上，除2、3项联合）：①溶栓后2 h导联ST段迅速回降超过50%；②溶栓后2~3 h内胸痛症状基本消失；③溶栓后2~3 h内加速性室性自主心律、房室或束支阻滞消失，或下壁梗死者一过性窦性心动过缓、窦房阻滞伴有或不伴有低血压；④血清CK-MB酶峰提前在发病14 h以内或CK 16 h以内。

1.4.3 胸痛评估 以视觉疼痛评估为依据，0分：无痛；<3分：轻微疼痛，能忍受；4~6分：患者疼痛并影响睡眠，尚能忍受；7~10分：患者有渐强烈的疼痛，疼痛难忍，影响食欲，影响睡眠。

1.4.4 观察指标 观察对比三组患者治疗前后LVEF（左室射血分数）、LVEDd（左室舒张末期内径）和LVEsd（左心室收缩末期内径）等心脏超声指标及心肌酶（CK-MB）水平、胸痛评分等指标变化差异，分析其Killip分级、动脉再通、死亡及再灌注性心律失常发生情况。

1.5 统计学处理 使用统计学软件SPSS 16.0进行分析，计量资料采用（±s），比较采用t检验，计数资料采用 字2检验，以P<0.05差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者治疗前后各指标变化比较 分析治疗后3组左室射血分数均较治疗前明显提高，左室收缩末期内径、左室舒张期内径、胸痛程度评分及CK-MB水平等指标则明显降低，治疗前后比较差异均有统计学意义（P<0.05）；其中治疗后A组变化幅度最大，其次为B组，C组改善幅度最小，3组比较差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.2 Killip分级与动脉再通情况比较 治疗后A、B两组Killip分级及动脉再通情况均优于C组，且A组优于B组，3组比较差异均有统计学意义（P<0.05）；A、B两组死亡率及再灌注性心律失常发生率明显低于C组，差异有统计学意义（P<0.05），A、B两组比较差异无统计学意义（P>0.05），见表3。

表2 三组患者各指标变化比较（x-±s）

表3 Killip分级和动脉再通情况比较 例（%）

3 讨论

本次研究为探讨低分子肝素联合尿激酶静脉溶栓治疗AMI的临床疗效，选取142例患者为研究对象，发现予以尿激酶溶栓治疗的A、B两组患者治疗后心功能改善效果显著优于仅予以基础药物治疗的C组患者，其中溶栓后联合低分子肝素皮下注射的A组疗效最佳，心脏超声检查显示其左室射血分数提升明显，几乎为治疗前的2倍，患者LVEF水平均达到正常标准，梗阻的动脉血管逐渐恢复供血，心肌缺血、缺氧症状明显改善。B组在接受溶栓治疗后，虽效果不及A组理想，但大部分患者动脉血管再通率较高，心功能恢复效果理想，对其预后提升有利。

临床研究证实，急性心梗后在时间窗内予以尿激酶紧急溶栓治疗，能直接作用于内源性纤维蛋白溶解系统，快速疏通梗阻的血管，促进心脏血液循环，起到良好的治疗及预防并发症发生作用，对患者预后提升有利[11-13]。尿激酶作为酶蛋白类溶血栓药物，不仅能催化裂解纤溶酶原成纤溶酶，以降解纤维蛋白原、凝血因子Ⅴ和凝血因子Ⅷ，还可有效提高血管二磷酸腺苷酶活性，抑制血小板聚集，达到理想的溶栓、消栓作用，具有起效快、药力持久等优势，在时间窗内用药效果更好[14-15]。相关研究者也对上述结论予以认同，其还在报告中指出，尿激酶溶栓联合低分子肝素疗效更确切，能利用低分子肝素抑制凝血因子活性、促进纤维蛋白溶解的作用加快溶栓速度，缩短起效时间，尽快改善患者血管梗阻、心肌缺血、缺氧症状，以降低相关并发症发生风险，提高其预后质量[16-17]。此外，还有研究者在报告中指出，低分子肝素的抗凝血因子Ⅹa半衰期活性约为普通肝素的8倍，不仅辅助溶栓效果更突出，还能减少治疗后再闭塞发生率，远期效果同样突出[18]。笔者虽未针对两种肝素对AMI患者临床应用价值展开讨论，但也发现联合低分子肝素后，A组无1例出现再闭塞症状，预后效果明显优于单一溶栓的B组和未溶栓治疗的C组，说明低分子肝素确实具有理想的抗凝血效果，既能保持肝素抗血栓作用，又能达到良好的抗出血效果。除上述结论外，高玉龙等[19]研究者还在报告中指出，临床可将心肌梗死溶栓试验（TIMI）危险评分作为AMI患者危险分层与长期预后评估的有效工具运用于诊疗工作中，以随时监测治疗效果，提高工作质量。笔者未就其应用价值展开探讨，但认为其存在较高的应用空间，可将此作为后续研究课题深入讨论。

综上所述，对急性心肌梗死患者予以低分子肝素联合尿激酶静脉溶栓方案，疗效确切，可有效提高血管再通率，降低不良心脏事件发生风险，值得临床推广。

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