日本护理保险法修改及其存在的问题

佐藤孝弘 高桥孝治

(1 华东政法大学经济法律研究院，上海，200042；2 中国政法大学刑事司法学院，北京，100088)

日本护理保险法修改及其存在的问题

佐藤孝弘1高桥孝治2

(1 华东政法大学经济法律研究院，上海，200042；2 中国政法大学刑事司法学院，北京，100088)

进入21世纪后，日本的老龄化加剧，由于老年人的医疗成本增加等原因，以前的社会保险制度难以维持。为了应对这些情况，日本构建了护理保险制度，该制度每5年会修改一次。但是，现在日本还存在各种问题，如财政问题和护理人员有限等，其中尤其突出的是护理保险制度的主要原则之一——民营化原则如何实现。民营化可以通过市场竞争提高效率，但是，也造成很多问题。如何对应这些问题，构筑较好的护理保险制度，这是日本将来需要克服的问题，而这可能也是中国现在正面对并需要在近几年内考虑解决的问题。

日本；护理保险；老年化；民营化；非政府民间组织

随着社会的变化，日本的社会福利体系也有了较大改变。第二次世界大战结束后，日本的社会福利体系可以分为两个时期：第一个是日本的社会经济高速成长，并且与这种社会经济的发展相比，社会福利还没达到相应的地步的时期。在这一时期内，社会福利体系继续充实；而第二个是社会福利体系相对来说已经比较完整，并且社会福利的需求继续增大的时期。在这一时期，社会福利体系不得不缩小。[1]实际上，现在日本由于财政问题，继续实施原来的社会保障比较困难。因此，社会福利体系的缩小是不可避免的。

现在日本处于第二个时期，在该时期内社会保障需要考虑以下几个方面：首先是由于日本的人口结构、劳动环境的变化以及生活环境的激变，导致了社会福利的缩小，因而日本在制度结构上也需要相应的变化，即需要构筑使更多的人来支持社会保障的财政，同时抑制社会保障支出的制度。另外，根据生活环境条件的变化，以生活环境条件为基础的社会保障也需要改善，社会保障制度的改革方向为考虑每个人的需求；再次，社会保障是实现可持续发展社会的形成关键，而较好的社会保障要依靠通过对年轻一代进行教育进而实现。就这样，在日本，持续增加的社会保障的需求、财政的困难、个人需求的多样化、对年轻一代的教育等复杂的因素交织在一起。

在这样的背景之下，进入21世纪以来，日本探索了社会保障方面的两个对策：第一个是独立支援型的社会保障制度， 比如2000年开始的护理保险制度的目标之一也是使老年人能够独立生活；另一个是重视预防型的社会保障制度。[2]

社会人口老龄化和国际上的民营化潮流这两个因素促进了日本的护理保险制度的构筑。在世界的人口老龄化潮流之中，各国的老年人护理问题都比较严重，他们通过各种办法来应对老年人的护理问题，原来用税金来实施护理制度的方式比较常见。但是近年来，采用社会保险方式的国家越来越多。比如，1968年，荷兰开始用医疗保险的基金来给付护理设施的费用。而20世纪90年代以来，德国(1995年)、卢森堡(1999年)、日本(2000年)、韩国(2007年)相继采用了护理保险制度。[3]这是因为各国社会的老龄化问题越来越严重，而财政、家庭护理的困难等各种问题更加突出，需要通过制度的构建来解决。一般来说，人口的老龄化达到一定的程度时，就需要探讨综合性老年人护理保障制度的构筑问题。一个趋向是，老龄化程度达到14%时，很多国家，比如瑞典、英国、法国、德国等，相继完善了与护理有关的制度。[4]中国现在60岁以上人口占13.26%，65岁以上人口占8.87%，可能要考虑如何处理老年社会的问题，同时还需要进一步研究有关护理保险制度。

在日本，除了社会老龄化之外，护理保险的构建和民营化也有很大的关联。随着日本社会情况的激变，在新自由主义的思想之下，很多领域都进行了民营化改革。比如，20世纪80年代，日本电信电话公社、日本专卖公社、日本国有铁道等政府直属的大型组织进行了民营化。这种民营化的潮流必然会影响到社会福利领域。1998年，中央社会福祉审议会社会福祉构造改革分科会提出了《社会福祉基础构造改革(中间小结)》。该报告的基本原则为：(1)服务利用者和服务提供者之间的平等关系的确立；(2)根据个人的需求多样化，每个地域进行综合性的援助；(3)对应着各种需求，促进各种主体的参与；(4)为了满足利用者，要提高服务质量和效率；(5)信息公开以及保证经营管理的透明性；(6)因为费用的支付越来越大并且资金分配失衡，所以需要在这方面进一步实现公平公正；(7)居民积极参与福利文化的创造。[5]从该报告的内容来看，日本的福利事业当中，实现民间企业等社会力量的利用是一个主要目标。当然，在民营化的潮流之下，现在的民营设施和利用者之间的关系与以前的行政部门和市民之间的关系有所不同，前者更加重视合同的意义和合同关系。这种倾向在社会福利的各种领域中都是能表现出来的。比如，1997年修改了《儿童福祉法》，托儿所的利用也变化较大。原来由行政部门决定利用者，修改之后，由家长选择托儿所，即家长和托儿所签订合同，并向市町村*市町村是日本的行政区域，与中国的不同，市、町、村三者之间的关系是并列的。一般来说，市最大，其次是町，最小的是村。申请利用。2000年，修改的《社会福祉法》使利用者可以选择的福利服务的范围进一步扩大。由此看来，一般情况下原有的作为行政措施的福利服务在日本的社会中不再适用，这种行政措施已经改为根据利用者的意愿进行的福利服务。[6]在这种民营化的理念之下，有关护理服务的制度也有较大幅度的修改。比如1999年，日本施行了《民间资金等的利用而促进公共设施的改善有关的法律》(Private Finance Initiative法)。有了这个法律之后，从2001年开始，日本为了满足老年人的居住而设置了护理房(care house)。民间企业也可以参与到这方面的服务事业中。另外，护理保险制度本身也体现了民营企业等社会力量的利用原则和合同的概念。我们可以认为，这种民营化是世界的潮流，中国也可能不能忽视这种潮流。*这种民营利用基本上等于竞争原理的应用，但是它不仅仅是竞争原理的应用，由于它在制度上保障了多数主体之间的竞争，因而可以认为它是一种竞争嵌入机制。竞争嵌入机制能够实现多种新制度的安排，竞争嵌入和引入竞争是两种不同的概念。引入竞争是指在某一领域增加竞争因素，不涉及竞争因素引入后的制度安排，竞争嵌入则包含了如何引入竞争、竞争如何在实际过程中发挥效用的问题。竞争嵌入包括横向竞争嵌入和纵向竞争嵌入，具体表现为横向上设计不同供给主体的竞争与纵向上设计不同供给环节的竞争。在横向竞争嵌入中，老年长期护理保险的供给应形成政府供给、私人供给与非营利组织供给的多中心供给模式，在纵向竞争嵌入中，以契约模式促进委托-代理结构的形成，实现多种新制度的安排，如政府资助私人组织与非营利组织提供长期护理保险。刘鑫：《中国“广覆盖”老年长期护理保险制度适宜化研究》，载《当代经济研究》，2012(5)。

在老龄化和民营利用的潮流之中，中国也可能需要构建护理保险制度或者类似的制度。*一圓光彌也认为“由于人口老龄化、长寿化或者三口之家的常态化，老年人护理问题成了个人难以解决的问题，这也是各国共同的难题。”。一圓光彌：《介護保険制度の構想と運営》，《ジュリスト》1996年1094号，第11页。而在构建制度时，可能需要考虑文化因素，这是因为护理的问题等于家庭的问题，而家庭的问题与其他问题，比如企业经济等问题相比，更加需要考虑文化要素。比如，在儒家思想等精神文化比较浓厚的环境中，如何赡养老人或者是否让老人进养老院等问题就与具有基督教文化的社会有不同的倾向。[7]中国《宪法》第四十九条规定“成年子女有赡养扶助父母的义务。”《老年人权益保障法》第十条也规定“老年人养老主要依靠家庭，家庭成员应当关心和照料老年人。”这种规定也体现了中国文化的儒家思想。

与中国同样接受儒学文化的日本采用的是护理保险制度，因此，对日本的护理保险制度的分析可能对中国的制度设计有较高的参考价值。基于此，本文首先分析日本的护理保险的背景、制度概要、制度修改内容、民营利用的情况、制度存在的问题并逐步介绍、分析，最后就中国将来的护理制度问题提出看法。在中国，有很多介绍日本、德国等国的护理保险制度的论文，但是其中大部分只介绍了诸国制度的优点，并在这些优点的基础上提出建议。而本文主要分析日本的护理保险制度中存在的问题及实际效果。先理解了这些，才能够设计比较完善的制度。

一、日本建立护理保险制度的背景

在日本，平成9年(1997年)12月17日颁布了《护理保险法》，并于平成12年(2000年)4月1日起实施。该法是在日本的社会激变背景之下产生的，主要的社会变化为人口高龄化。众所周知，如今世界范围内大规模地进入老龄化社会。1956年，联合国会议上定义了65岁以上人口比例(老龄化率)超过7%的社会就是老龄化社会。当时，整个世界的老龄化率仅为5.2%。但是，2005年，世界平均老龄化率为7%，因此，世界已经整体进入了老龄化社会。[8]在世界老龄化的进程中，日本的老龄化尤为突出。1950年，日本65岁以上的老年人不足5%，到了1970年，该数字变为7.1%，日本成为了老龄化社会。[9]1994年，这一数字更是超过了14%，成为高龄社会。2011年10月，日本的老年人有2975万人，占总人口的23.3%。而受到日本少子化的影响，日本总人口会减少，但是老年化率还在增加。2013年的高龄化率为25.1%,2035年将为33.4%，2060年更会达到39.9%。2009年，要护理者、要支援者为484.6万人，比2001年增加了186.3万人。*日本内閣府：《平成24年版高齢社会白書》，http://www8.cao.go.jp/kourei/whitepaper/w-2012/zenbun/24pdf_index.html，2012年11月9日访问。产生老龄社会的原因不仅仅是老龄化，还有少子化。这是因为，除了极少的死亡者之外，老年人的人数不会有很大的变化。因此，如果有一定数量的小孩出生，就可以避免出现老龄社会。久塚純一、山田省三主编：《社会保障法解体新書》，京都：法律文化社2011年版，第22页。人口减少的同时老年化率在增加，随着老年化的增加，要护理者也要增加，这是日本的特征。

如上所述，大幅度的老年化是产生护理保险制度的重要原因之一。除了老年化以外，日本社会的家庭环境也发生了很大的变化，这也是护理保险制度产生的重要原因。原来的日本与中国、韩国一样，受到儒家文化的影响，由家庭成员进行护理的观念根深蒂固，家庭成员中的主要护理人员是儿媳。[10]但是，随着女性的社会活动逐渐增加，仅仅由女性来进行护理较为困难。尤其是1986年施行了《男女雇用机会均等法》之后，女性来进行护理的难度更大。另外，三口之家数量的增加、平均寿命的延长等情况使护理时间长期化，而护理时间的长期化又导致了家庭护理人员的老龄化，因此，更加加重了家庭护理人员的负担。*日本厚生劳动省：《介護保険導入の経緯·意義》，http://www.mhlw.go.jp/topics/kaigo/gaiyo/hoken_05.html，2012年5月28日访问。护理时间越长，被护理的人和护理的人都会变老，就出现了“老老护理”的词汇。沖藤典子：《介護保険は老いを守るか》，東京：岩波書店2010年版，第11页。在这种由家庭成员来进行护理较为困难的情况下，由全体社会成员进行护理的必要性更加凸显出来，护理保险制度呼之欲出。*日本厚生劳动省：《介護保険導入の経緯·意義》。日本在20世纪80年代或90年代，并不是突然产生了老年人护理的问题。在70年代日本总人口中65岁老人占的比例超过7%，成为“高龄化社会”。沖藤典子认为，在构建护理保险制度时，有些人还认为护理服务“本来是由家庭来进行的，为什么由国家构建制度？护理的社会化使家庭更加冷漠。”“再好的制度也不可能完全解决所有问题，既然还需要由家庭成员来进行护理，那么新的制度是否需要？”，这种“由孩子来护理父母的美德”阻碍了护理保险制度的诞生。她还认为“与北欧等诸国相比，在日本需要新改革的看法很难被接受，这是因为日本的高龄化速度太快，因而大家很难适应这样的变化。”沖藤典子：《介護保険は老いを守るか》，第10-15页。

原有的制度不能解决护理成本的增加等问题，这也是护理保险制度产生的原因。社会老龄化必然会导致护理成本的增加。比如，老年人以护理为目的住院的社会性住院，会导致医疗成本的增加，而这种成本由整个社会来承担。因此，护理保险显得十分必要。*在德国也存在有关老年人的护理成本的问题。德国在1994年以前按照《联邦社会救济法》第68条、69条的规定对生活不能自理的人提供护理救济，统计表明，护理救济支出占了社会救济总支出的1/3以上，例如1986年的该项目支出大约76亿马克，其中为23万需要家庭护理者提供约7.7亿马克，为在养老院或者医院约26万被护理者提供了约68亿马克。社会救济机构之所以在这么大的范围承担如此巨大的费用，是因为法定医疗保险不为需要护理者提供风险保险。刘翠霄：《德国社会保障制度》，《环球法律评论》2001年冬季号，第426页。为了解决这些成本问题的，德国创设了护理保险制度。

护理保险制度在日本诞生之前，老年人的护理问题还是非常严峻。在日本，原来尽量使用其他的制度来解决这些问题，主要适用于老年护理制度*与特别养护老人设施、居住服务、日托服务等有关的制度。和老年医疗制度*老人保险设施、疗养型病床群、一般医院、访问护理、日托等有关的制度。来解决这些问题。[11]日本厚生劳动部认为，这些制度有以下4个特征：[12](1)向行政部门申请，由市町村来决定服务对象；(2)向医疗和福利部门分别申请；(3)以市町村以及行政色彩浓厚的团体(社会福祉协议会等)为核心进而提供服务；(4)中高收入人群利用费较高，所以对他们来说很难利用。*比如，户主是年收入800万日元的工薪阶层，而他的父母每个月拿20万日元的养老金，这种情况下，特别养护老人设施的费用为每个月19万日元，如果请个护理人员，费用为一个小时950日元。

原来的老人护理制度和老人医疗制度二者存在以下具体问题：[13]

(一)老人福利制度问题

1.由市町村来决定服务的种类以及服务机构，因此，利用者不能选择。

2.需要对利用者进行收入调查，他们在利用时心理上有抗拒感。

3.提供的服务为以市町村直接提供或者由他们委托其他组织提供的服务为基础，无法体现竞争原理。因此，服务内容比较单一、办手续也要花费较长时间。

4.根据利用者以及扶养义务者的收入决定利用者的负担，因此，中高收入层负担较重。

(二)老人医疗制度存在的问题

1.老年医疗成本问题：与特别养护老人设施和老年保险设施的费用相比，老年人以护理为目的住院导致社会性住院的成本较高，这会导致医疗费增加。

2.对护理人员以及生活上要护理的人来说，医院的环境和设备不够充分，比如住所面积比较小、没有食堂和浴室等。因为医院是以治疗为目的的，并不完全适合于护理。*沖藤典子认为，在上述的护理保险制度之前施行的制度存在问题，“不能否认以前的制度也有贡献，但是它倾向于优先为低收入者提供服务，并且纳税调查也要调查家族关系，可能侵害个人隐私权，手续也很复杂，需要经过10个以上的部门的批准。有的人通过走关系被优先考虑等不合理的事情也较多。”沖藤典子：《介護保険は老いを守るか》，第5页。

在老人医疗制度存在的问题中的第一个老年医疗成本问题是尤其严重的。20世纪90年代初期，日本的经济泡沫破裂，各个地方政府被税收减少的问题所困扰。因此，1991年，《老人保险法》中，利用者所承担的部分医疗费用的规定被修改(但是同时也建立了老人访问护理制度以及护理服务费用中由公费承担的比重增加)。1994年也修改了《健康保险法》，其意图是要减少医疗费，但是还是没有从根本上解决问题。最后是原来包含在医疗保险当中的护理部分被分离，纳入到了新的护理保障体系当中，其法律依据为1997年颁布的《护理保险法》。[14]

原有的制度不能解决社会老龄化、家庭结构的变化、医疗成本的增加等问题。*在韩国，2007年颁布了《老人长期疗养保险法》，而从2008年开始，护理保险制度开始实施。其背景也与日本一样，是财政问题以及以前的制度不能适应社会需要。另外，社会概念的变化也是很大的原因，韩国和日本、中国都有浓厚的儒家思想文化背景，因此，由孩子等家庭成员来赡养父母的观念根深蒂固。但是近年以来，这种现象越来越少。根据韩国统计厅的调查，持有由家庭赡养父母的观念的比例在1994年占了87%，2006年下降到63%。増田雅暢：《世界の介護保障》，第138-141页。于是，护理保险制度应运而生。在这种背景下，建立了日本护理保险制度，它拥有以下四个大的目标：第一，护理的社会化。这个目标是把原来主要由家庭成员来承担的护理变为由社会全体来承担，尤其是在日本的社会当中，儿媳或者妻子等女性成员的负担很重，需要先解决这些问题；第二，医疗和护理之间的区分要明确。原来以护理为目的的老人的长期住院成为严重的问题，自然造成了医疗费用的大幅提高；第三，利用竞争原理，使各种主体参与到护理产业之中，让利用者选择护理服务；第四，原来的以中央政府为主体的制度要变为以地方政府为主体，根据每个地区的实际情况提供更合适的服务。*結城康博：《介護 現場からの検証》，第147页，東京，岩波新書，2008。这种倾向是20世纪90年代日本社会保障制度的一大特征。1996年11月，社会保障关系审议会会长会议提出的社会保障结构改革的方向方面的提案认为，结构改革的方向为：(1)与国民经济之间的协调和对应社会保障的需求；(2)重视援助个人自立的利用者自主的体系；(3)公和私之间的适当的分担以及促进民间机构的参与。这三个方向性推动了社会保障制度的改革。成清美治、真鍋顕久：《社会保障》，第62页。

二、日本护理保险制度的内容概要

关于护理制度是保险制度好还是通过税金来承担护理费用好的问题，存在很大争议，最终，日本选择了作为保险制度的护理保险，并颁布了《护理保险法》。*虽然存在“本来是由家庭成员来做”，“真的需要新制度吗？”等批判，但是很多人还是赞成新制度。沖藤典子：《介護保険は老いを守るか》，第4-5页。决定选择保险制度后，在是否需要统一的保险制度方面也存在很大争议。因为在日本，医疗保险主要分为以被雇佣者为对象的健康保险和以其他的人为对象的国民健康保险两种。因此，护理保险方面，也可以考虑与医疗保险一样分为两个主要部分，即以被雇佣者为对象的保险和以其他的人为对象的保险。但是，如果采用两个不同的保险系统，在被雇佣者需要护理而不得不辞职的情况下，由于他这时没有单位，所以作为被保险人的被护理的人的他因身份变化，难以回到原来的以被雇佣者为对象的保险系统里。所以最终日本的护理保险制度没有像医疗保险那样采取分为两系统的模式，而是合二为一。另外，在医疗保险和护理保险是否要分开的问题上存在的争议也促进了护理保险的统一，这种护理保险选择以被雇佣者的保险和以其他的人为对象的统一模式。荷兰和德国采用的是医疗保险和护理保险一体的保险制度。但是日本的医疗保险分为上述的健康保险和国民健康保险两个部分，如果日本也采取医疗保险和护理保险一体的保险制度，那与这种医疗保险一体化的护理保险必然分为两个体系。但是，在日本，对这种护理保险和医疗保险一体的方案虽然有某些护理保险费的缴纳与医疗保险的缴纳存在挂钩，而从事医疗和从事福利的人们在政治上存在反对观点，这就导致医疗保险和护理保险分开，护理保险体系也没必要分离开。由于上述原因，与医疗保险的二元结构不同，最终护理保险制度是以一元体系诞生的。*堤修三：《介護保険の意味論》，第109-110页，東京，中央法規，2010。日本的护理保险制度与德国等国家的护理保险制度有不同的制度设置，但是护理的认定、保险费、护理报酬等制度受到德国的影响。結城康博：《日本の介護システム》，第98页。在德国护理保险设在医疗保险机构中，以避免建立新的组织和出现过高的管理费用。刘翠霄：《德国社会保障制度》，载《环球法律评论》，2001年冬季号，第26页。

护理保险的运用由市町村来进行，护理保险的资金的50%为公费。[15]但是这50%的公费的内容也因护理的种类不同而不同。如果在家里利用护理服务的话，公费中各部分的比例为国家出25%，都道府县*“都道府县”中的“都”指的是东京都，“道”指的是北海道，“府”指的是大阪府和京都府，“县”是比如千叶县等43个县，它们是并列关系，等于中国的省。出12.5%，市町区村*“市町区村”中的“区”是指东京都中的23个特别区。出12.5%，而在设施等利用费方面，国家出20%，都道府县出17.5%，市町区村出12.5%。公费以外的其他50%部分为，65岁以上的被保险人(第一号被保险人)的保险费(20%)和从40 岁到64岁的保险人(第二号被保险人)的保险费(30%)。[16]被保险人负担的保险费是与医疗保险制度相关联的，即他们的护理保险费的标准由他们加入哪一个医疗保险来决定。被雇佣者加入的健康保险的缴付金额是根据他们的收入来决定的。因此，护理保险的费用也是根据收入的不同而确定的。与此不同，加入国民健康保险的被保险人，他们是根据所在的地域实施的护理保险服务不同而缴付不同的护理保险费用，并且根据被保险人的收入的不同需要交纳的保险费用也不同。

需要护理保险的护理服务的人要先向地方申请，之后由地方政府进行调查和审查，如果审查认定该申请人确实需要护理，申请人才可以享受护理服务。地方政府根据被保险人的情况认定三个不同的标准，即要护理、要援助、自立(不需要护理)。根据身体状况，要护理又分为五个阶段，要援助又分为两个阶段。*正如上文所述，现在的护理状态分为八个层次，但是有人认为，为了事物处理等简单化，应该分为四个层次，即自立、轻度、中度以及重度。結城康博：《介護 現場からの検証》，第208页。认定不同阶段的标准是被保险人的身体情况，也就是该被保险人需要“多少时间”的护理服务。在家利用护理服务的时候，按照需要护理服务的时间来计算，而在利用设施服务时，按照需要护理服务的天数来计算。因此，被保险人的身体或者精神方面的健康程度和被认定的阶段往往是不一致的。也就是说，精神上或者身体上存在严重的问题的被保险人不一定能享受到很高端的护理服务。被认定为要护理的被保险人享受护理给付，而被认定为要援助的人可以享受预防给付，要认定为自立的人也会享受护理保险制度中的地域援助事业的辅助。被认定为要护理或者要援助的被保险人需要制定护理计划，并根据计划享受护理服务。护理计划的目标是根据被保险人的精神身体状态以及家庭情况，让被保险人享受护理服务，使其更加健康自立地生活。要护理的人的护理计划的制订是委托Care Manager 来完成的，而要援助的人的护理计划的制订是委托地域包括援助中心来完成的。而这些护理计划的制订费用都由护理保险来支付。

以下就护理保险制度的目的、主体、给付方面根据相关法律的内容进行简单介绍。

(一)目的

护理保险制度的目的为“随着年龄的增加，身心都会发生一些变化，就会导致疾病，需要沐浴、排泄、吃饭等方面的护理，机能训练以及看护、*日语当中的看护并不完全是护理，它是具有一定的护理知识的人所做的行为，属于医疗行为。疗养的管理以及其他医疗服务，要保持这些人的尊严，并根据其能力让其生活自理。为了达到这一目的，给付相关必要的保险医疗服务以及福利服务。以国民的共同连带理想为基础设立的护理保险制度，它需要规定必要的事项，如进行保险给付等，以此促进国民保险医疗和福利的提高。”(《护理保险法》第一条)*2005年《护理保险法》修改时，明文规定了要保持要护理的人的尊严。这样一来，护理保险的目的是为了维护需要护理的人的尊严以及根据需要护理的人的能力为其提供服务而使他能正常生活，这种护理保险制度的目的又会孕育出如下原则：*牛越博文：《介護保険の仕組み》，第17页，東京,日本経済新聞社,2005。护理的风险是享受护理的人和提供护理的人都要承担的，比如，提供护理的人可能失去工作机会。所以，护理保险制度要减轻的风险应该包括这两者。但是有一些人认为，日本的护理保险制度要减轻的风险应当只限定于享受护理的人。堤修三：《介護保険の意味論》，第28页。

1.预防原则。要护理、要援助状态的减轻或者防止恶化。

2.医疗连带原则。重视护理机构与医疗机构等的连带。

3.被保险人自主原则。根据被保险人的需求，他们可以选择护理服务，护理服务由各种各样的事业者综合而成并且有效地提供。

4.居家自立原则。尽可能地在家自立地进行日常生活。*日本有40%以上的老年人希望在家中享受护理，另外，有50%以上的老年人想在家中走完自己的人生。日本内閣府：《平成24年版高齢社会白書》。

(二)主体

护理保险制度当中的主体是被保险人、保险人和事业者。*另外，《护理保险法》课以国民护理的义务，“国民为了预防自己陷入需要护理的状态，应当自己感觉年龄增大而产生的身心的变化，并保持健康。如果需要护理，应该积极地进行康复或者其他适当的保健医疗服务，或者利用护理服务努力提高自己的能力。”“国民根据共同连带的理念，公平地承担护理保险事业需要的费用”(《护理保险法》第4条)。这三者之间的关系如图1。

注：原图见川村匡由監修：《改正介護保険がわかる本》，自由国民社2012年版，第111页。

被保险人：被保险人是在日本的市町村中有住所的40岁以上的人。如上所述，他们分为两种，65岁以上的是“第一号被保险人”，40岁以上65岁以下的是“第二号被保险人”。第一号被保险人根据自己所在的市町村的规定，按照自己的收入缴纳保险费。如果领取的养老金超过市町村的标准，那么他所缴纳的保险费将从其养老金中扣除。第二号被保险人在缴纳医疗保险费的同时也要缴纳护理保险费。如果被保险人是被雇佣者，他和雇用人各出一半的保险费。

《护理保险法》规定，根据被保险人的要护理状态或者要援助状态给付必要的护理服务(《护理保险法》第二条)。*要护理状态是指“在厚生劳动省令规定的期间身体上或者精神上持续存在障碍，导致沐浴、排泄、饮食等日常生活方面的基本动作全部或者部分丧失，需要长时间护理的状态”(《护理保险法》第7条第1项)。要援助状态是指“在厚生劳动省令规定的期间身体上或者精神上持续存在障碍，导致沐浴、排泄、饮食等日常生活方面的基本动作全部或者部分丧失，在减轻或者防止这些状态恶化方面需要护理的状态”(《护理保险法》第7条第2项)。

事业者：提供护理服务的单位或者设施应该是由都道府县负责人(知事)或者市町村的负责人指定的事业者等。根据《护理保险法》的规定，事业者的指定要件为：(1)申请人为法人；(2)从事服务的人的知识、技能以及人员和人数满足标准；(3)没有犯罪记录和其他违法记录。满足这些条件的都可以参与护理行业，并且在指定的程序中行政部门没有判断或者审批的权力。《老人福祉法》、《医疗法》规定，除了社会福祉法人或者医疗法人可以提供服务之外，营利性企业也应当允许参与其中。但是如果特别养护老人设施等的设立需要根据其他的法律来决定，那么它们会以这些法律为基础的开设和认可才作为指定事业者的前提。

保险人：护理保险的保险人为市町村，这与日本的医疗保险是一致的。因为市町村是保险人，所以保险人的数目与市町村的数目一样多。为什么像市町村那样很小的行政部门能成为保险人呢？一个原因是，日本医疗保险制度的保险人是市町村，而在护理保险费的收取方面，与医疗保险有挂钩，因此在护理保险的保险人方面与医疗保险相同的保险人就更加方便。另外一个原因与地方分权的视角有关，市町村那样的小的行政部门做的服务更为体贴。与医疗服务相比，被保险人需要的护理服务在更小范围的地区之内进行的可能性较高。而在与护理服务相关的其他的日常服务的提供方面，市町村的角色是很重要的。从这个角度来看，市町村作为保险人承担责任更为合适。[17]

作为保险人的市町村的主要事务为：(1)与被保险人的资格管理相关的事务；(2)与保险费的收取相关的事物；(3)与要护理、要援助的指定相关的事务；(4)与保险给付相关的服务；(5)与服务提供者相关的事务；(6)与地域援助事业和保险福祉事业相关的服务；(7)与市町村的护理保险事业规划相关的事务；(8)与护理保险制度的运营相关的条例和规则等立法相关的事务；(9)与财务运营相关的事务；(10)其他事务。[18]

另外，国家、都道府县也有护理保险方面的义务。为了确保护理保险的运用，国家需要采取必要的措施，都道府县也需要提供合适的建议和帮助(《护理保险法》第5条)。[19]

(三)保险给付

保险给付分为三种：第一种是护理给付(要护理状态相关的保险给付)；第二种是预防给付(要援助状态相关的保险给付)；第三种是市町村特别给付(为了减轻以及防止要护理状态或者要援助状态的恶化，根据地方条例规定的保险给付)(《护理保险法》第18条)。

在某些情况下，保险的给付会有限度，比如第二号被保险人可以利用的护理服务范围仅限于由于年龄增长而产生的16种疾病。另外，设施服务被限定为在护理给付的范围之内，因此，被认定为要援助的人不能享受设施服务。

保险给付的办法以居家护理费的支付为例，基本上是该费用的90%作为现物给付(《护理保险法》第40条～第62条)，10%为享受护理服务的人支付。*关于负担10%的费用还是高额负担，《护理保险法》规定，利用者支付到一定的限度，超过该数额的部分由保险来给付“高额护理服务”。与日本不同，德国规定了对提供护理的家庭成员的现金给付。在这种现金给付方面，日本也曾经存在争议。但是，有一些人持有“这种现金给付的实施可能导致把家庭成员束缚在护理服务当中”等情绪上的反对意见，或者现金给付的实施可能成为现物给付扩大的障碍等意见。事业者也以现金给付可能导致保险财政的恶化等为由反对现金给付，因此现金给付未能实现。[20]根据《护理保险法》，只能在福利用品的购买或者住宅装修费方面可以享受现金给付。

以上的护理给付费用的审查或者支付是作为保险人的市町村委托国民健康保险团体联合会进行的(《护理保险法》第176条)。*国民健康保险团体联合会中为了公正地进行审查而设立了给付费审查委员会，该联合会除了进行有关护理给付费的审查、支付业务，还扮演着处理护理服务利用者的投诉的角色。

上述的护理保险制度与以前的制度的不同之处见表1。[21]

表1

以前的制度护理保险制度向行政部门申请,市町村决定利用者自己选择服务的种类和事业者医疗或福利分开申请制定有关护理服务的护理计划,综合利用医疗和福利服务以市町村等政府有关的团体(社会福祉协议会等)为中心提民营企业、农协、生协、非政府组织等各种事业者来提供服务供服务对中高收入者来说,利用的负担较重,难以利用无论是收入高低,利用者只负担10%

三、日本《护理保险法》的修改

《护理保险法》出台之时，由于它是新的制度，可能会有些新的情况发生，所以打算每5年修改一次。[22]基于此点，《护理保险法》于平成17年(2005年)、平成20年(2008年)以及平成23年(2011年)进行了大幅度的修改。*实际上没有做到每5年进行一次修改。在2005年的修改中，被重视的是护理预防，其内容为防止加深护理程度较轻的人的护理程度。2008年的修改中，被重视的为吸引并留住人才。*护理预防服务有：(1)肌无力病人的康复训练；(2)预防摔倒和骨折；(3)预防营养不良；(4)口腔清洁；(5)足部护理等。最近的2011年的修改中被重视的内容为，以援助老年人能够在自己习惯的环境和地区中继续生活下去为目的的地域综合护理系统。以下对修改的内容进行简单的介绍。

(一)平成17年(2005年)的修改

2005年修改时，讨论的主要内容为：(1)原来的护理系统转化为护理预防体系；(2)重新考虑设施给付的内容；(3)新的服务体系的建立；(4)确保服务质量；(5)重新考虑费用负担以及制度运行的办法。[23]较为突出的问题是保险财政问题的解决。与护理保险制度开始时相比，享受护理服务的被保险人的人数在2004年年末的时候几乎翻了1倍，达到400万人。随着这种护理服务的普及，成本的问题，即保险财政的问题，也就自然而然地出现了。当然，护理保险制度创立的时候，大家也都认为对护理服务的需求会增加。事实上，2000年要护理的老年人为218万人，2009年约为470万人，而据预测，2025年该数字将会达到520万人左右。[24]这种要护理的人数的增加意味着成本的增加。比如，2000年，护理保险的预算为3.6兆日元，2006年是7.1兆日元。对于这种财政问题方面，日本主要有两种对策：第一个对策为保险收入的增加，另一个是护理给付的减少。2005年修改时，讨论了是否将被保险人的年龄从现在的40岁下降到20岁，或者利用者的负担比例是否从现在的10%进行提高等问题。但是，2005年修改时并没有采取这些对策，最后采用了的是护理预防体系和将现有的免费的住宿费和餐饮费改为由设施内的护理人的利用者承担。[25]以下是2005年修改并于2006年4月开始施行的新的护理保险制度的详细内容：

1.护理预防体系

近年以来，社会保障的重点由原来的发生护理状态后的处理，逐步变化为事前预防问题的发生，即变为对预防型社会保障制度的重视。社会上的少子高龄化问题使得财政问题越来越严峻。在这种情况下，很多人主张要重视与护理预防有关的服务和对需要重度护理的老年人的护理服务，将它们分成不同的层面，护理保险制度中的“护理”需要转变为“护理预防”。[26]护理预防意味着：(1)预防老年人的要援助、要护理状态的发生；(2)处于要援助、要护理状态的老年人维持现在的状态，防止恶化。[27]2025年，日本65岁以上的老年人可能达到3000万人以上，这些老年人又分为75岁以下的前期老年人和75岁以上的后期老年人。2025年，后期老年人将达到2000万人。前期老年人和后期老年人相比，护理的必要性重度程度当然后者更高。在日本，老年人口的增加是不可改变的，因此，防止护理的重度化是护理保险制度的重点。所以，应该重视防止老人变为要护理状态，防止要护理状态的人变为更重度的状态的护理预防。[28]护理预防的给付方法有两种：第一种为以要援助或者护理程度1的轻度状态的人为对象的新预防给付，第二种为以比他们更轻的状态的人为对象的地域援助事业。这些护理预防的措施使原来享受护理给付的轻度要护理者中的80%转化为只能享受预防护理给付。[29]结果，2006年的时候，新预防给付的对象为198700人，护理给付利用者为3407300人。[30]

2.住宿费、餐饮费的利用者负担

护理保险设施等的利用者的住宿费和餐饮费原来也在保险机构的支付范围内，但是，制度修改之后，住宿费和餐饮费不再属于保险支付的范围，这主要是由财政困难造成的。但是还有以下两个原因：(1)护理保险基金的给付和养老金的给付往往是重复的，需要纠正。日本的护理、医疗、养老应该都分开来，护理保险给付护理方面，医疗保险制度给付医疗方面，养老保险制度给付养老方面，不能重复地享受保险给付；(2)居住护理的人和设施运用者之间的负担应该公平，如果对设施利用者提供住宿费、餐饮费方面优待，可能强化利用设施的倾向，结果增加总体的给付金额。*牛越博文：《介護保険の仕組み》，第31页。除了以上的内容之外，低收入者保护的给付补助、护理事业者的信息披露、Care Manager的培训的义务化等内容，也有所规定。

3.新的服务体系的创建

患有痴呆症的高龄老人和独居的高龄老人的增加比较突出。为了使这种高龄老人尽量地在常住的地区继续生活下去，因此在原来存在的居住服务和社区服务以外还建立了新的服务体系，即地域密切性服务。该服务一方面充实了居住方面的服务并建立了地域综合护理系统，另一方面强化了对中重度者的援助，同时强化了与医疗和护理之间的连带。[31]

4.确保服务质量的提高

如上所述，在居住服务方面，日本采用民营化政策，这一政策自然导致了护理服务事业者数目的增多。随着事业者数目的增多，以谋取更多利益为目的的虚假报告、偏重于事业者利益的护理计划、低水准的服务等问题也增加。[32]为了解决这些问题进行了以下四方面的改革：(1)为了利用者可以选择与自己最合适状态的服务，课以所有的事业者和设施信息披露的义务，即所在地、职工人数、设施面积等基本信息之外护理方面的内容和标准，以及有关组织和经营的信息披露的义务；(2)改善了负责服务的人的培训；(3)由于做出违法行为事业者的增加，因此严格了规章制度，在开办养老院等指定事业者方面也严格了被指定资格要件、规定了指定的更新制度(每6年)、强化了都道府县以及市町村的监督权限；(4)为了改善Care Management，有关Care Manager资格方面规定了更新制度(每5年)、更新时的受培训的义务以及培训的体系化，除此之外还强化了对于做出违法行为的Care Manager的惩罚力度以及下降了Care Manager能够接收案件的数量的上限。[33]

(二)平成20年(2008年)的修改

在日本为了使更多的民间力量参与到护理服务产业当中，建立了护理保险制度。与期望相同，更多的民间力量参与到了这一个产业当中，但是随着企业参与的增加，民间企业等造成的问题也随之增多。比如2007年在访问护理事业方面最大事业者的民间企业Community Medical Systems and Network(CMSN)由于做出了违法行为而受到了停止营业的惩罚。

该事件是2007年护理产业最大事业者之一的CMSN造假请求护理报酬而在全国范围内获得约5亿日元的违法所得事件。这包含两个方面的问题，第一个问题是该事业者为了达到护理保险的指定而向行政部门申请时，上交了虚假申请内容。按照有关规定，运行护理保险事业需要一定人数的护理人员，但是该事业者的相关申请内容是作假的。在日本的5个都和县内的8个事业所，该事业者通过不正当的手段申请了护理事业所的指定。虽然东京都进行的调查暴露了该事业者的这些违法行为，但是该事业者没有按照东京都的命令改善情况，并于一段时间之后，向行政部门提交了该8个事业所的废除申请而回避了法律风险。该事业者的另一个问题是报告了比实际更长的护理服务时间，获取了不正当的报酬。该事件发生之后，日本厚生劳动省(相当于中国的人力资源和社会保障部)在6月份根据《护理保险法》向各个都道府县知事通知了4月份开始不能指定和更新的CMSN的事业所的内容，结果CMSN不能继续经营事业。

受到该事件的影响，2008年日本护理保险制度规定了事业者有义务建立使内部人员遵守法律等的业务管理体系、调查部门对事业者总部有现场调查权、对于事业者回避惩罚行为的对策等内容。2008年修改的更具体的内容(2009年5月1日开始施行)为：[34]

1.业务管理体系的义务化。为了使事业单位更好的遵守法律课以事业单位业务管理体系的义务。

2.现场调查权。在怀疑单位组织有违法行为等情况下，国家、都道府县、市町村的有关人员可以对事业者总部进行现场调查。如果业务管理体系方面存在问题时国家、都道府县、市町村有对事业者进行纠正劝告以及对他们的命令的权限。

3.对于事业者回避惩罚行为的对策。事业所的废止申请由原来的事后申请改为事前申请，如果现场调查时被调查的事业所申请了废止，那么这时该事业者不能申请另外一个事业所的指定和更新。另外被取消指定的事业者把自己的事业转让给予自己密切关系的另外一个事业者的时候，该事业者不能再申请另外一个事业所的指定和更新。

4.与指定和更新的缺乏要件有关规定的修改。地方行政部门确认某单位是否存在违法行为，如果存在则由它判断是否允许事业者申请的指定和更新。如果事业者的服务范围较为广泛时，国家、都道府县、市町村应当共享充分的信息以及建立密切的合作关系来共同应对。

5.确保服务质量。事业废止时继续提供的服务需要维持服务质量，因而要明确这时的事业者义务。如果事业者没有做好该义务，行政部门有权对事业者通知劝告和命令，也可以对其进行援助。

(三)平成23年(2011年)的修改

最新的修改即平成23年的修改背景如下：这一次修改时关注的是在出生率较高的年份出生，并在2025年以后达到75岁以上的后期高龄老人(日语称为“团块世代”)，并且特别重视在他们护理方面的对策。因为在日本长期存在的通货紧缩引起的经济不景气、经济全球化的负面影响造成的经济不景气或者产业空洞以及贫富差距的拉大等背景之下，少子高龄社会以及人口减少社会的问题越来越严重，因而增加了养老金、医疗费、护理费用。再说目前可以预测到将来的“团块世代”可能更需要要护理、要援助，在此情况下更加需要确保充分的财源，因而要避免护理保险制度的滥用，也需要护理保险制度更加完善。[35]怎样解决这种成本上的严重压力，就是这次修改的重要内容之一。

除了以上的成本问题之外，这次修改的另一个重点是为了使老年人的意向更容易实现而更加重视地域扮演的角色。很多老年人有这样的请求，即在家里或者熟悉的地域环境内跟亲朋好友一起度过晚年生活。[36]比如根据2006年日本内阁进行的有关老年人的居住环境的调查，60岁以上的老年人到了步履蹒跚时在居住地的选择方面37.9%的人选择现在的家中，24.9%的人选择在改善后的家里居住，这样看来60%以上的人选择现在的自己的家。[37]为了满足这些需求，这次修改时要求要保障老年人在熟悉的地域之内方便的生活下去因而要改善护理服务的体系，即医疗、护理、居住等方面的各项服务要连带，并且一起援助老年人能自立的生活。*老年人希望生活在熟悉的地方的理由如下：(1)邻里间往来密切，安全感高；(2)生活习惯不变；(3)更方便参加社区活动。成清美治、峯本佳世子：《高齢者に対する支援と介護保険制度》，第11页。为了达到这个目标需要这些服务都要合作，向要护理的人提供综合性的援助(地域综合护理系统)。[38]这些服务的合作有防止浪费资源、提供更加有效的服务等特点。同时为强化地域综合护理系统而创造了地域综合援助中心。该中心具备了社会福祉士、Care Manager从事制定护理预防计划以及有关老年人福利方面的咨询等活动。另外此次修改建立了同一个地域的居民才能够利用的服务(地域密切性服务)。根据地域情况地域密切性服务方面地方可以规定适当的服务量、指定和护理的标准。*地域综合护理系统有以下几种：为了对应单身、重度的要护理者等创立了24小时制的定期巡回、随时对应的访问护理和看护服务，也强化了24小时对应的居家医疗和访问看护以及康复服务，新设立了小规模多功能型居家护理和访问护理的交织服务。加强了监护、喂饭、买东西等多种生活援助服务以及老年人的权利保护服务的推进。为了完善老年人的居住环境，《老年人居住的稳定确保有关的法律(老年人住宅法)》规定了满足一定标准的收费性养老院和老年人专用租赁住宅可以视为附带服务的老年人住宅。石橋敏郎：《介護保険法改正の評価と今後の課題》，第9页。这次修改之后还存在需要改善之处，比如目前低收入的老年人有被排除在护理保险适用范围之外的倾向更加明显、从事提供护理服务者的劳动条件过差、过量劳动以及护理服务的质量低下、护理事故增加等。[39]

这次修改的六个基本原则为：[40](1)强化医疗和护理的连带；(2)确保护理人员和提高服务质量；(3)改善老年人居住环境；(4)推进痴呆症对策；(5)更积极地推进以保险人(市町村)为主体的服务；(6)减缓保险费用上升。

根据这些原则，2011年《护理保险法》进行修改的主要内容如下：[41]

1.为了强化居住服务创立了24小时制的护理、看护服务，即“24小时制地域巡回型访问服务”(定期巡回、即时的访问护理、看护)。这样一来，通过利用者的通报和定期巡回这两个手段，利用者享受到护理和看护服务。护理和看护这两个服务提供的事业者有时候是同一个主体，有时候则由不同的主体(前者为护理看护一体型，后者为护理看护连带型)来提供。

2.创造了同一个事业所可以提供的“复合型服务”即访问护理和小规模多功能居住护理的交织的服务。利用者选择了该服务除了可以享受医疗、护理两方面的服务之外，还可以利用日托服务和居住服务两种服务。

3.设施服务方面没有涉及疗养病床的削减问题。护理疗养病床原来是2012年3月末为止要废止的，但是这次修改以不做新的指定为前提，废止期限延迟到2018年3月末(目前等待入住这些设施的老年人有42万人)。

4.市町村可以判断是否将向被认定为要援助的老年人提供的服务改为市町村的综合事业(护理预防、日常生活支援综合事业)，由此一来，向要支援者的生活援助或者日托服务可以委托给志愿者从而可以减轻给付费。

5.护理员进行的吸痰等医疗行为在修改之前是被禁止的，修改之后护理福祉士或者通过一定的培训的护理人员可以进行吸痰等医疗行为。

6.2007年修改时为了提高护理福祉士的资质，其资格的取得的方法改为通过一定的教育课程之后参加国家考试，而这种办法计划在2012年开始实施。但是从事护理的人才不足的原因使新的护理福祉士的资格取得办法延迟期3年到2015年才开始施行。

7.与其他的产业的事业所相比，从事护理事业的事业所发生的违反劳动法的比例较高，因而完善护理人员的劳动环境后的法律要求从事护理业务的事业所必须严格遵守劳动法规，并且规定违反《劳动标准法》的事业者不得取得事业所的指定。

8.在收费性养老院等往往存在与合同解除有关的纠纷，尤其是与合同解除后的预交费用和押金的返还有关的纠纷。这次修改规定了与预交费用返还有关的规定，也规定了禁止收押金等内容，因而强化了保护利用者的力度。如果事业者违反这些规定都道府县可以向事业者发出改正命令，如果事业者又违反其改正命令，可以对其处以6个月以下的有期徒刑或者50万日元以下的罚金。

9.新设立了有附带服务的老年人住宅(国土交通省和厚劳省共同主管)。由此老年人住在老年人专用的租赁住宅，可以享受护理服务。

10.以减缓保险费的上升为目的，各个都道府县可以调用财政稳定化基金。

四、护理保险制度和民间利用

(一)民间利用的情况

“从行政措施到合同”这一标语体现了《护理保险法》的本质。[42]这个标语体现的原来的行政措施是“利用者在行政柜台上申请然后由市町村决定服务”，而在护理保险制度之下提供服务(以现物为保险给付)*“现物”指的是现金以外的服务等。的主体为被指定或者被许可的护理服务事业者[43](要从事地域密切性服务的事业者需要由市町村指定，其他的事业者需要由都道府县指定)。服务的利用者可以选定这种事业者并与之签订合同。

这种民间利用使原来过于中规中矩的行政措施制度得到完善，即让提供的服务更具灵活性，充分利用市场原有的竞争原理。市场竞争原理的利用使提供的服务更加灵活的同时使保险人负有一定的责任。这是因为作为保险人的市町村对于被保险人进行护理程度的认定，并在其管辖的地区之内在提供护理服务的质量方面要负有一定的责任。如果有保险而没有提供服务，那么这就是行政部门的失职。在这种情况下保险人可能要被追究违反护理保险合同义务的责任。[44]

《护理保险法》实施以后，在被指定或者被许可的护理服务事业者数目方面，从平成19年到平成20年(2008年)之间虽然几种业务有所减少，但是总体上是增加的，见表2。

这些护理服务事业者的主体有地方政府、公益性社会保险团体、社会福利法人、医疗法人、社团法人、财团法人、协同组合、营利法人(公司)、特定非营利性法人(NPO)。[45]所以我们可以认为护理服务事业者的主体方面包含着地方政府或者公益性社会保险团体等，虽然并不完全是民间团体，但是以地方政府等为主体的事业者的比例并不多。除了在护理预防援助事业所(地域综合援助中心)方面比例较高，占了30.4%，而在地域密切型服务事业所当中的地域密切型护理老人福利设施中它们占了10.6%。[46]但是在其他的领域当中比例较高的也只有3%～4%，而其他的领域基本上是0%～0.5%(2010年10月1日的统计数字)。[47]

表2 护理服务事业者数目的变化(每年10月1日)[48]

注：厚生劳动省平成21年以后的护理服务事业者数目没有公开。[49]上面的居住护理服务事业所的数目因平成16年开始有了特定设施入住者生活护理，平成18年开始特定福祉用品贩卖增加，因此其数目在平成16年、17年及18年不连续。而地域密切型服务事业所的数目因从平成18年开始有了夜间对应型访问护理、痴呆症对应型日托护理、小规模多功能型居住护理、地域密切型特定设施入住者生活护理以及地域密切型护理，使老人服务设施有所增加。因此，地域密切型事业所的数目在平成17年和平成18年没有连续性。

与此相比以营利法人(公司)为主体的事业者的比例在居住服务事业所当中的日托康复领域中占了0.1%，而在居住服务事业所当中的短期入住生活护理领域中占了8.1%的低水平。[50]但是其他的领域当中，如居住服务事业所当中的特定福利用品贩卖业务占了93.6%，在居住服务事业所当中的护理用品租赁业务占了91.1%，而其他领域当中也有50%左右(统计数字都是平成22年10月1号)。[51]另外地域综合援助中心的运营主体为市町村，但是市町村可以委托其他主体运营，因此实际的运营状态是市町村自己运营了34.7%、社会福利法人占31.9%、社会福利协议会占12.4%、医疗法人占11.0%、公益法人占2.3%、广域联合(市町村的联合体)占1.2%、护理援助中心占0.8%、NPO法人占0.4%。[52]因此我们可以认为地方政府自己运营的很少。

由此我们可以看得出，日本的护理保险制度虽然并不完全由民间主体提供护理服务，但是民间主体所占的比例还是很高，也可以认为护理服务事业中民间主体扮演了主要的角色。这种民间主体的增加，一方面是由于他们会满足各种群体的需求而增加供给量和扩大内需；另一方面随着供给量的增加进而也增加了有效雇佣。从这个角度来看，日本护理保险制度的作用不仅仅是社会安全网的作用又是产业政策的作用。

(二)防止事业所发生违法行为和确保护理服务质量

护理保险制度促进了民间主体的参与，但这使几个事业所伴随着出现了违法行为。因此如何防止这种行为出现，以及如何确保护理服务的质量是今后要考虑的一个课题。

CMSN事件的原因包括以下几个方面：[53](1)在某一个县被取消了的事业者或者设施在其他的县仍能用于其他的名称申请指定，在这种情况下，如何在法律上规制还不太明确；(2)指定的效力没有期限；(3)对于违法行为的强制性行政措施只有取消指定，而对于违法行为较轻的改正命令等手段不太多，同时效果也不太明显。

为了改善这种情况，日本采取了以下对策：2005年修改的法律使都道府县拥有对有违法行为的事业所可以做出改正劝告、改正命令、限期的停止指定的全部或部分效力等的权限。另外采用连诛制，即一个事业所被取消了指定，那么在其他的都道府县里同一个事业者不能给予指定。修改法律以后严格执行了追究法律责任，有违法行为的事业所等被追究行政责任的情况较多，比如从2000年到2006年之间因虚假申请等各种理由而被取消的事业所的数目就达到400个以上。[54]

在提高或者维持护理服务的质量方面，需要制定有关人员体制以及职工资格的有关标准，并且由行政部门进行定期监督。与这种由行政部门来进行的监督相比，更重要的是，要通过市场竞争确保服务质量。实现用于市场竞争的有效监督的前提是要有利用者容易理解的信息披露。[55]为了达到这种目的，2005年修改之后提供护理服务的事务所有义务提供与自己护理服务有关的信息，需要公开的信息为：(1)护理服务的内容；(2)提供护理服务的事业者及其设施的运行状态。事业者把这些信息向都道府县报告，而都道府县根据报告的内容让其指定的调查机关进行调查，然后由都道府县指定的信息公开中心披露与护理服务有关的信息。除了事业所的信息披露之外，都道府县还可以进行现场调查收集信息。由此一来，护理服务的利用者通过两个不同的渠道可以获取与护理有关的信息：一个是事业者自己公开的信息，第二个是都道府县调查的信息。根据这些信息，利用者可以更好地对事业者进行选择。*但是实际上利用信息的比例只是百分之几而已，因为信息对利用者来说用处不大，连专家也很难理解这些信息，这就是利用比例很低的原因。結城康博：《日本の介護システム》，第184页。信息披露使利用者满足自己的需求，同时信息披露因为自己的负面信息也要公开，因而事业者的犯罪倾向减少。

除了上述的由行政部门进行的监督和信息披露的手段之外，为了防止违法行为的发生可能还需要通过利用公益诉讼等司法手段。比如在大阪，为了返还事业者获取的违法所得，住民对社会福利法人设立的护理事业所提起公益诉讼(住民诉讼)，法院判决了市政府可以要求法人返还不正当利益，这种司法手段尤其是私法上的救济在以后可能更加重要。[56]

五、日本护理保险制度的问题

(一)市场原理的问题

如前文介绍的那样，日本以前的护理制度是以行政为中心，而把它改为有民间企业等的参与的更灵活的护理制度是日本护理制度的一个发展方向。*虽然护理保险的构建是民间主导和地方主导色彩浓厚的改革，而国家并未扮演主要角色，但还是需要保留较大的影响力，这是因为国家的财政困难比较突出所以要严格控制财政支出。为了达到该目的，国家通过解释护理报酬的标准来控制护理服务的利用。虽然护理保险制度赋予地方政府较大的权力，但是还是存在一些问题，比如它不提供直接的服务而是专门从事管理保险财政和监督事业者的工作，也因此失去了对事业者和利用者之间矛盾的调解能力，仅仅成为了一个管理者。結城康博：《介護 現場からの検証》，第204页。日本社会保障以及护理保险的变迁是在大的背景之下发生的，它是由日本的社会少子化、老龄化、三口之家化以及女性更多的参与到社会活动中等因素造成的。但是同时，日本的社会保障财政极不乐观需要改善，因此需要护理的民营化，进而构建护理保险制度。

日本从20世纪80年代开始民营化就已经是一个潮流了，而进入21世纪以后组建了小泉内阁，他们以引进民间力量以及打造小政府为目标进行改革，护理服务行业也不例外。他们在护理服务行业当中也要引进民间企业等，用于市场原理来改善护理服务行业。护理保险制度的最大特点为最大限度地利用市场原理，这也是该制度的最大目标。而他们认为护理保险制度的采用会促进事业者数目的增加，利用者的选择范围也会扩大。事实上护理保险制度出台之后提供服务的营利性企业不断增加，各种主体参与护理服务行业，我们对此给予一个很好的评价。但是，民间的利用也存在各种问题。比如营利性企业的增加会导致大部分的市町村等行政性团体从护理服务行业退出，行政性团体退出了以后他们只从事制定护理保险计划以及管理保险财政等方面的工作。但是行政性团体没有直接从事提供护理服务，这减小了地方政府对护理保险制度运行当中的各种问题的调解能力。[57]对此有些人认为应该把民间服务事业者所做的部分和市町村所做的部分分开来，让市町村对被保险人或者事业者进行援助，或者事业者和利用者之间的合同不完善，并且有紧急情况的由市町村来个别处理。[58]另外，民间企业自然的追求营利，容易劣化其服务质量，也会容易导致违法行为的发生。为了解决服务质量问题，可能需要建立内部通报制度以及与防止老年人虐待有关的法律制度。另外民营化可能会造成很难向低收入者提供服务等问题，实际上在日本向低收入者提供服务的设施基本上没有增加。

如上所述，在日本护理保险制度促进了护理的民营化，同时也产生了各种问题。但是与这种问题相比更重要也更本质的问题是促进民营化的市场原理本身拥有的问题，即市场原理和护理行业之间的适应性问题。利用市场原理有很多好处，这是不能否定的，但是与此同时市场原理并不完美也是不能否定的。护理是对人的服务，与人的生命有关的服务，与医疗和教育一样，不能完全等同于营利性活动。市场原理的利用可能存在以下的本质上的问题：

1.市场的失败

利用市场原理有信息不对称以及如何解决不公正、实现分配平等等问题，尤其是缺乏分配平等最后会造成市场重视的机会平等的缺乏。市场主义强烈追求效率，而这种市场原理的倾向会产生弱肉强食现象也会导致社会弱者的增加。为了防止市场的失败，即社会阶层之间的差距拉大的问题，这就是社会保障制度存在的意义。它的价值取向和市场原理的价值取向是完全不同的，社会保障制度拥有减小社会阶层之间的差距的功能，如果由市场原理来运行，其结果是什么样的呢？

基于完全由市场原理施行社会保障可能造成很多的问题，具体来讲对贫困群体的服务的缺少、扩大地方之间的差距，另外与老年人签订合同时他们往往缺乏签订合同的能力。对于仅仅是通过监护人制度的完善来完全解决这些问题的效果，也存在很大的疑问。

弥补以上的市场的失败需要的是公和私之间角色的适当分开。建立护理保险制度的目的之一是引进竞争原理来最大限度的利用其优点，因而增加事业者的数目，扩大利用者的选择余地。如上所述，事实上提供服务的营利性企业、NPO法人有所增加，而大部分的行政性团体退出服务部门。他们退出了之后专门从事监管等方面，但是他们没有直接参与服务，失去了调剂矛盾的功能。[59]这就是一种角色失败的情况。

要解决因市场的失败而对贫困群体进行的服务缺乏的问题至少需要建立两种体系：一个是用于竞争原理进行服务的体系，第二个是以救济社会弱者为目的的作为“公共物品”的与竞争原理不同的服务体系。[60]所以可能需要把服务体系分开为市町村委托民间的事业者来提供服务的部分和由市町村来直接提供或者干预的部分。而后者体系中市町村主要要做的是对被保险人或者事业者的援助，以及对合同制度不能应对的紧急情况的个别处理。[61]

2.价值观的丧失

原来由政府部门建立社会安全网造成了严重的财政问题，也造成了行政部门的腐败与效率低下。同样作为行政措施的护理服务也存在着财政困难、效率低下和腐败等问题。为了克服这些问题，日本引进了市场原理。由此可见政府部门实施的包括护理制度在内的社会保障制度存在各种问题，但更大的问题可能是社会价值观没有被嵌入到这种社会保障制度之中。因而作为社会安全网的社会保障制度与其名字一样只是为了维持社会安全而已，它不具有对人的尊严、对生命的畏惧等价值观，只是宏观上的为维持社会稳定而存在的机制。如上所述，护理是对人的服务，是和护理的人与被护理的人的情感有关的服务。由政府部门来实施的社会保障和应用市场原理的社会保障都缺少这种情感的因素，即缺少价值观。尤其是由企业进行的与社会保障有关的服务更倾向于追求利益，容易导致缺乏对人的尊严等价值观。因此，我们可以认为政府提供的机械般的或者企业提供的追求营利的社会保障不能成为真正意义上的社会保障。

3.个人主义与共同体主义的融合

市场原理具备着浓厚的个人主义色彩，市场原理假定平等的个人的存在和他们的活动的有效性。当然，现在的社会活动当中除了个人的活动以外，公司法人等团体在市场经济中扮演着重要的角色。但是从市场原理主义者的角度来说，这种作为团体的公司也是弥补个人的集合体中的或者个人之间的合同的一种工具即“合同之束”。与此相反社会保障的根本原理是社会的连带原理，它有浓厚的集体主义或者共同体主义的色彩。在过去，基本所有地区的住民之间有相互帮助的功能，当时它在社会保障当中扮演着重要的角色。而现代社会中，在社会保障中还仍然强调地域社会的角色，从这种情况来看社会保障不应该脱离共同体主义色彩。*现在OECD各国的护理政策之一是尽量让老年人在家中生活下去，而这种政策也迎合了老年人的意愿。増田雅暢：《世界の介護保障》，第11页。因此这种共同体主义色彩浓厚的社会保障和现在社会当中的一种潮流，即护理保险拥有的市场主义和个人主义如何融合起来是将来的一个课题。

虽然利用市场原理对有效提高社会保障的效力是一个很重要的手段，但是如果在某种社会中的社会保障体系里不存在任何价值体系，那么这种社会很有可能会崩溃。为了防止这种情况发生，可能需要更多的利用NGO等，对此本文如下部分还会涉及。

(二)其他问题

如上所述，在日本进行了几次《护理保险法》的修改，但是这些修改还是不能完全完善《护理保险法》，因而对它的批判还是很多的。除了以上的市场原理的问题之外这些批判还包括以下内容：*除了以上的内容之外还存在很多批判，比如林泰則认为“这一次修改法案不能认为是根本性的解决与完善护理保险制度上存在的矛盾，也不能认为解决了利用者家族以及从事护理服务的人们所面临的困难，相反它规定了控制给付的内容，进而可能加大困难程度。”另外林泰則认为更具体的问题为以下五点：(1)预防给付的修改使情况更糟糕(地区援助事业的财政来源是护理保险财政，但是其预算限定为护理给付费的3%，因而在财政上运营约束较多，而这次修改没有涉及这种预算问题)；(2)利用者负担可能会增加(给付补贴要件更严格了，并在多人间病房的给付范围方面要重新考虑，因为这些事情并不是法律事项，所以这次修改没有对此做出规定。这种情况下利用者的负担可能会增加)；(3)制度上存在的根本问题还没得到改善(一般而言收入较低的群体更需要护理，因此减轻低收入者的负担是要重点讨论的问题，但是在现行的费用负担方面，这次修改没有做出根本性的改善)；(4)新的对策也不太理想(修改法规定了有关新的业务、对应痴呆症、改善居住环境、提高服务质量、提高护理人员的待遇等的措施，但是实施这些措施的前提条件为不增加公费负担的比例，因而这些措施的效果只能是有限的或者这些措施的实施会以牺牲以往的措施效力为前提)；(5)给付和保险费用之间的矛盾没有解决(现在可以预测到的高额的护理保险费用，对低层老百姓来说是很重的负担，对此都道府县可以用“财政算定化基金”来减缓提高保险费。但是如何使用基金是由都道府县来决定，因此这可能会使都道府县之间在保险费用金额方面存在区别)。林泰則：《介護保険法2011年改定の概要と問題点》，《民医連医療》，2011年5月号(465号)，第46-47页。椋野美智子认为“这次修改没有涉及有关基本生活所需的方面”，另外她还认为“在这次修改中有关事业的新设立等内容，但是这些只不过是任意性规定，再说这次修改中有很多是委托地方政府的内容，而他们的裁量权较大。”椋野美智子：《介護保険法改正―問われる市町村の力量》，《週刊社会保障》，2011年8月29日号(2642号)，第37页。

1.有关保险费负担方面的地区之间的差距

在保险费用方面，如果保险人不是被雇佣人则根据他所在的市町村其负担的费用有区别。保险费是根据被保险人所在地居住的被指定要护理等的人所占比例决定的，因而被护理的人较多的地区他们必然要负担较多的保险费了。比如从2006年到2009年有关第一号被保险人方面，在日本保险费用最高的地区为每个月6100日元，而最便宜的地区为每个月2200日元，二者之间的差距约2.8倍。[62]

2.难以确保工作人员

从事护理服务的人员不足这也是较大的问题。比如2005年的统计表明，在与护理有关的职业当中职工离职的比例为20.2%，而其中约四成的人是在一年之内离职的。与全国劳工平均离职比例17.5%相比，这已经是很高的比例了，这与此类工作的报酬较低有关。[63]因为日本本土人员很难确保，所以分别从2008年和2009年开始引进印度尼西亚和菲律宾的护理人员，但是与日本的职工相比，还存在诸如对他们进行的教育和培养更难、他们很难找到正式工作等较多问题。比如在现行的法律制度下，如果外国护理人员候选人没有通过国家考试只能回国。对老年设施来说因为外国人不太适应日本文化也不懂日语，因此由他们进行护理工作，老年设施就面临较大的风险。这些问题使日本养老院等设施更加保守，而在2010年日本引进的印度尼西亚人不到100人。[64]

3.财政问题

首先要考虑的问题是保险费的问题。在某个国家20岁以上就要支付保险费，而在日本40岁以上被保险人才有义务支付保险费，就此而言，日本支付费用的人数比例较低。其次，要考虑能够享受护理的范围，与韩国和德国相比，日本护理保险制度规定的要护理、要援助的范围较大，因而很多人可以被指定为要护理等，他们也会因此享受护理保险。与其他国家相比，在日本护理保险制度的框架内，可以享受给付的人相对较多。再者，随着老龄化加剧可以预测到日本要护理、要援助的人数会增加。但是相对来说对护理服务的需求较小的40岁以上65岁以下的第二号保险人的人数会减少，这种情况肯定会导致支出的增加和收入的减少。

在日本存在支付保险费的人数比例较低、享受护理的范围较大、老龄化加剧等问题，这使财政问题会更加严峻。2005年修改《护理保险法》时，为了改善财政问题，采取了重视预防护理的方针，但是仅仅根据这种政策很难解决财政问题。[65]因此，为了解决不断扩大的保险财政问题，需要采取几个对策：

首先是增加保险费收入，可能需要将被保险人的年龄从现在的40岁以上下降到20岁以上。此外还需要提高保险费，也需要提高护理服务的效率等。但这种措施会加重公民的负担进而会面临公民的激烈反对，从而导致该措施很难落实。除了提高保险费等办法之外，还可以采取的是增加国家财政补贴，但是该措施会增加国家债务，最后会导致护理保险的崩溃。[66]因此较好的措施还是通过保险费提高等，由护理保险制度来维持护理财政，进而顺利进行护理服务，而不是通过增加国家补贴维护护理财政，这对日本护理服务的可持续发展是有利的。

其次，需要考虑给付方式的多样化。现在日本采用的给付方式为现物给付，但是在奥地利给付方式主要为现金给付，而在德国、瑞典，家庭成员或亲戚进行护理时会给付他们一定费用作为护理服务的补贴。[67]不断扩大的财政问题，其原因之一可能是日本护理保险制度没有规定与对家族进行的护理提供现金给付。[68]如果提供护理服务的家族可以享受现金给付，那么他们委托外部服务的比例就会减少。而对家族护理的现金给付的金额与作为由外部事业者来提供的护理服务的报酬的现物给付的金额相比更低，利用者委托相对高额的外部服务的减少可能会有助于减轻财政问题。德国的财政问题没有日本那么严重，这种情况也说明了现金给付方式的合理性。

第三，需要重新考虑护理保险制度体系。如上所述，与德国等国家不同，日本的护理保险与医疗保险并非一体，它更具有独立性，这造成保险人、被保险人、事业者、审查机关之间的事务成本的增加，与其他国家相比需要更多的成本。为了减轻财政负担，就需要设计更简洁的制度。[69]

4.家庭成员的沉重负担

日本护理保险制度已经过了10多年的岁月，该保险制度的主要目的之一是减轻家庭成员的护理负担，但是家庭成员的负担仍然很重。提供护理服务的人中有60%的人与被护理的人一起住，而这种提供护理的人中有60%以上是60岁以上的年龄较高的人。因此在日本，所谓的“老老护理”有相当高的比例存在。另外，以提供护理服务为由而跳槽到工作量较小的单位以及离职的人数从2006年10月到2007年9月的1年之间达到144800人，其中女性占了80%以上。因为在现行的护理保险制度之下需要护理的人享受的包括访问护理在内的护理时间有限，因此访问护理很难满足人们的需求，尤其是要护理等级较高的人的需求。比如要护理等级3以上的人一起居住的人需要整天护理的情况常见，重度程度最高的人即护理等级5的被护理人一起生活的半数以上家庭成员基本上要全天对他们进行护理。*日本内閣府：《平成24年版高齢社会白書》。2004年American Association of Retired Persons等进行的调查结果表示在美国4440万的成年人提供了对父母或者配偶的护理，另外2007年的调查表示这些家庭成员进行的护理，其经济价值达到3500亿美元。増田雅暢：《世界の介護保障》，第94页。这种情况说明家庭成员的护理负担是多么的沉重，如此沉重的主要原因之一为外面的低额老年设施因数量很少所以很难满足广大需求，不能让所有希望入住的人都如愿入住。这主要原因是财政困难，即护理设施所需要的费用由护理保险或者政府部门的财政补贴来提供，但是他们的财政还不能满足需求。家庭成员如此困难，如果未对此采取任何措施，家庭成员也会垮掉。

除了减轻财政问题还要考虑如何保护低收入者，如此看来也要对提供护理服务的家庭成员提供现金给付，这是有必要的措施。虽然在日本护理保险费用负担或者给付方面规定对保护低收入者提供优惠，但是还是存在较多问题。比如一般而言要护理的人非常贫穷时，其家庭成员和亲戚也都贫穷。如果其家族和亲戚很富裕，一般会对要护理人提供某些援助，所以要护理的人也不会陷入到非常贫困的地步。在要护理人和提供护理的人都是贫困人群的情况下，后者会花很多时间和精力来提供护理，所以这些家庭成员为了提供护理而不得不辞去工作或者跳槽去从事负担较轻的工作，而他们的收入来源减少变得更加贫穷。但是在日本现行的制度之下，对于这种家庭成员不能提供现金给付，进而贫穷的被护理人和家庭成员都陷入到更加贫穷的地步。在德国，由家庭成员来提供护理时他们除了可以得到现金给付之外，提供的护理期间可以等量转化为养老保险缴纳的期间，另外还能享受护理休假。[70]

如果日本也采用了这种制度那么除了财政问题减轻以及家庭成员的负担减轻之外，确保人员难的问题有可能也会减轻。对此有人认为，作为护理人员的家庭成员可以得到现金给付的做法较好，它会使公民遵守日本民法规定的对配偶的抚养义务，也会强化家族中家庭成员的连带性。[71]因此，日本需要采取现金给付的措施。*如何参考德国的现金给付方式，对此日本有些学者认为实施现金给付有两个难点：其一是家庭成员很难提供恰到好处的护理，其二是很难判断给付的金额是否合适，这与他们反对现金给付有关。堤修三：《介護保険の意味論》，第43页。但是笔者认为这种看法无视了家庭成员的沉重负担，对此中国有些学者认为中国将来引进护理保险制度时需要实施现金给付。刘金涛、陈树文：《构建我国老年长期护理保险制度》，载《财经问题研究》，2012(3)。

5.复杂的护理保险制度

护理保险制度经历了几次修改，越修改就越复杂。与韩国、德国的制度相比它是非常复杂的制度体系，比如被保险人分两种，而各自的保险给付的范围、保险费的设定以及缴纳保险费的方法都不同。[72]所以利用者很难判断需要什么样的服务，被保险人也很难理解保险费是否合理等方面的事项。作为保险人的市町村，其负责人、实施护理服务的各个事业者或者它们的职工也难以理解这种复杂的制度。护理保险制度也是一种法律制度，因而作为法律，它应该具有较强的明确性。社会保障法的明确性是指：(1)法律法规的内容要非常明确，要达到权利主体易于理解的程度；(2)权利主体可以明确地认识到自己在社会保障法上的地位；(3)从事社会保障行政的人员对有关社会保障的法律拥有明确的认识，也能够明确地处理相应情况。满足了这三个前提，法律才具有明确性。[73]现在看来，护理保险制度是否满足这种明确性还存在很大的疑问。对于从事护理服务的人以及利用护理的人易于理解的法律制度的建立，行政部门责无旁贷，也要对制度的解释方面的说明负责。

(三)解决问题的原则

以上介绍的日本护理保险制度存在各种问题，比如市场的失败、有关保险费负担的地域间的区别、财政短缺、很难确保护理人员以及家庭成员负担沉重等。这些问题的存在表明了该制度需要大幅度的改善，但是从在根本上解决问题的角度来看，这些问题表明了原来由政府部门来进行的社会保障制度的局限性，也说明了现在要进行的利用市场原理由民间企业等主体来进行的社会保障制度的局限性。在日本的护理保险制度之下的护理服务体系并不完全是利用市场原理来建构的，也不是通过政府直接干预形成的，因而这种市场可以视为一种准市场。*准市场是为了实现效率政府，把企业使用的经营管理技术和市场原理应用到政府活动领域的新公共经营手段。准市场机制的核心是服务供给者和购买者的分离、服务利用者和资金支付的分离、公共服务的利用者从依存者转变为具有选择权的主动者。高春兰：《老年长期护理保险中政府与市场的责任分担机制研究——以日本和韩国经验为例》，载《学习与实践》，2012(8)。但是护理服务的最根本原理是应当不同于由政府来进行的社会保障之中存在的，也应当不同于市场原理或者准市场原理。在进行护理的主体方面，除了企业和政府之外还需要由其他主体来提供服务，这是因为通过企业活动或者政府干预来提供的服务很难包含社会保障制度应当拥有的价值取向。社会保障或者护理制度与人们的生活有着密切的关联性，因而他们应当拥有人性和人权等价值取向。人是很难单独活下去的，即使他能单独活下去，那么他的人生可能没有很大的意义。尤其是提供护理服务时人和人之间的情感等因素应当被重视。个人主义的思想很难全面考虑到人与人间的情感因素等。这种情形表明以个人主义思想为基础的市场原理来构筑的社会保障制度的局限性，同时由国家来构筑的社会保障制度，它的主要目的仅仅是社会的稳定和安全，因此这种社会保障制度也缺少了应有的价值观，由此可见国家来进行的护理保险制度也存在了局限性。从这种观点来看我们需要的护理保险制度应当具有两个特点：第一个是共同体主义特点，基于该主义构建的护理保险制度并不是从以个人主义为基础的市场原理的视点构建的；第二个是地方主义特点，基于该主义构建的护理保险制度并不是从政府干预的视点构建的，而应该是基于民众的意愿构建的。第二个特点即地方主义的色彩在一定程度上体现在了日本的护理保险制度中，日本护理保险制度的一个原则为地方分权，我们对此给予好评，但是可能还需要进一步改善。

我们需要共同体主义和地方主义的要素都包含的护理保险制度，那么拥有这些要素并且能够扮演提供护理服务的最好的角色是哪一个主体呢？我们认为是非政府组织。提供护理服务的主体应当拥有某种价值观，从这一角度来看，非政府组织满足了这一条件，这是因为非政府组织的成员都拥有某种价值观，因而由他们来提供的服务自然包含着某种价值观。他们还会发挥以下作用：(1)非政府组织是一种民间组织，参与者可以志愿提供一定量服务，所以财政问题也可以缓解；(2)非政府组织追求的不是盈利而是服务，所以他们给行政部门行贿或者寻租问题相对减少，行政部门的腐败问题也会解决；(3)民间企业过分的追求盈利会造成违法行为，但是非政府组织进行的活动中，例如虚报谎报等违法行为也可能会大幅度减少。非政府组织在具备以上优点的同时，很多非政府组织的活动与他们所在的地域有密切的关系，也拥有共同主义的色彩。从上述情况来看，相比由政府来进行的社会保障以及由民间企业来进行的社会保障，更多的非政府组织的活动会打破前面二者的局限性，因而可以利用多少非政府组织就是解决现行存在的护理问题的关键之一。非政府组织的重要性是各国都已经认识到的，比如在英国根据福祉多元主义，提供护理服务的主体也多元化了，即包含政府有关的部门、民间非盈利部门以及民间企业部门等，多元化的服务也被大多数人认可。英国在1990年进行的Community Care改革把地方政府的角色定为管理者和服务周围环境的改善者，转而从较好的有政府背景的机构、民间企业以及非政府组织中选定更合适的服务机构并委托他们对所需者提供服务。[74]现在法国营利企业的护理市场占有率为80%左右，但是在居住服务方面，提供服务主体中民间非营利组织占了75%，而营利企业的比例仅仅为5%。另外2003年法国有6376个养老院和2975个老年人公寓，其中由非营利组织来管理的为30%左右。在德国非营利组织贡献也比较大，尤其是天主教系统的DeutscherCaritasverband(DCV)和新教系统的DiakonischesWerk der EKD(DW)拥有整个德国的网络。[75]1998年日本制定了《特定非营利活动促进法(NPO法)》，该法允许服务事业机构取得法人格，因而促进了NPO法人向护理服务市场的进入。在护理保险制度的构建方面如“一万人市民委员会”等NPO法人的贡献也不能忽视，因为还有“使老年社会好起来的女性之会”“痴呆症的人和其家属的会”“继续发展护理保险的1000万人之轮”“市民福祉信息办公室莲花”“市民福祉团体全国协议会”“保护老年人人权的市民之会”等很多市民团体，它们对护理保险制度的相关问题进行调查和分析并向政府部门提供政策建议。比如有些团体分派委员到厚生劳动省社会保障审议会护理保险部会以及社会保障审议会给付费分会等政府部门的审议会。[76]这些情况说明了在监督护理服务质量方面，非政府组织会扮演很重要的角色。

六、中国的护理现状与日本的共同点以及构建护理保险制度的优点

(一)中国的护理现状

世界各国社会的老龄化问题越来越严重，中国与日本一样，人口老龄化是个大问题。根据国家统计局公布的第六次全国人口普查显示，中国60岁以上人口占13.26%，65岁以上人口占8.87%，分别比2000年上升了2.93个百分点和1.91个百分点。且今后每年以100万人的速度增加，到2020年，60岁以上老年人口将达到2.48亿人，老龄化水平将达到17.17%，其中80岁以上的老年人口将达到3067万人，占60岁以上老年人口的12.37%。到2023年，60岁以上的老年人口数量将增加到2.7亿人，到2050年，60岁以上老年人口总量将超过4亿人，老龄化水平超过30%，其中80岁以上老年人口将达到9448万人，占60岁以上老年人口的21.78%。[77]

老龄化的激化又会影响到老年人的护理问题。根据中国第三次卫生服务调查的结果显示，城镇60岁及以上老人的平均预期生存年数为16.46年，其中有5.20年为健康期，占余寿的31.59%；11.26年为非健康期，占余寿的68.41%。丧失生活能力的人群主要集中在65岁以上老人中，而老人中丧失生活自理能力者则占所有年龄段丧失生活自理能力者的60%，人口老龄化和高龄化伴随而来的是护理需求的明显增加。[78]中国政府已经认识到了问题的严重性。中国国务院《社会养老服务体系建设规划(2011-2015年)》表明“自1999年我国步入老龄化社会以来，人口老龄化加速发展，老年人口基数大、增长快并日益呈现高龄化、空巢化趋势，需要照料的失能、半失能老人数量剧增。”《2010年度中国老龄事业发展统计公报》也表明中国老年人接受赡养比例为11.9%，据最新预测，2020年约3个劳动年龄人口负担1个老人，2030年约2.5个劳动年龄人口负担1个老人。[79]全国老龄办2006年《中国人口老龄化发展趋势预测研究报告》预测，到21世纪下半叶，80岁及以上高龄老年人口规模将保持在8000-9000万人，高龄化水平为25%～30%，重度老龄化问题将显得越来越突出。据中国社会科学院社会政策研究中心的杨团等人对甘肃、山西、陕西3个省份的3个农业县的高龄老人群体的调查显示，老年人的独立生活能力差，高达44.3%的老人需要他人照护。[80]“十二五”时期中国将出现老年人口增长高峰,60岁以上老人将由1.78亿人增加到2.21亿人,老年人口比例将由3.3%增加到16%。[81]根据另外一个调查预测，到2015年部分失能和完全失能的老年人将达4000万人,占总体老年人口的19.5%。目前城市完全失能老年人中,有照料需求的占77.1%;农村完全失能老年人中,有照料需求的占1.8%。[82]另外据测算2020年到2050年中国长期护理人数需求分别为：2020年1559.40万人，人口占比1.09%；2030年2554.75万人，人口占比1.72%；2040年3907.73万人，人口占比2.58%；2050年5306.84万人，人口占比3.44%。[83]这样看来，中国与其他发达国家一样老龄化的问题非常严重，而将来这个问题可能更加严重，因此随着社会老龄化的激化老年人的护理是为了社会的稳定而必不可少的，2005年以后在大连、兰州、天津、深圳、南通以及北京等多地政府部门出台了有关老年护理尤其是对贫困阶层的老年人的护理的政策。[84]这些措施属于地方政府的政策而且还没有生成法律的形式，从法治的角度看这些问题要通过法律制度的改善来解决。*政策方面，国家先后颁布并实施了《中国护理事业发展规划纲要(2005-2010年)》、《关于加快发展养老服务业的意见》等，但是对此有学者认为“目前对老年护理的定位仍不明确，与医疗的界限也不清晰。”参见胡苏云：《老年护理保险制度的建立研究——上海个案分析》，载《上海金融学院学报》，2011(6)。

现在中国的老龄化比率要低于日本，但是中国老龄化速度也很快，2050年左右中国和日本的老龄化程度可能在同一水平。*参见“世界の高齢化率”，日本总务省网〈http://www8.cao.go.jp/kourei/whitepaper/w-2012/zenbun/pdf/1s1s_5.pdf#search='%E9%AB%98%E9%BD%A2%E5%8C%96%E7%8E%87+%E6%97%A5%E6%9C%AC+%E4%B8%AD%E5%9B%BD'〉，最后访问日期2012-12-04日。鉴于日本以往的情形，中国也需要及早考虑与老年护理有关的对策，不能依靠传统的由家族成员来进行的护理为主的手段。*很多人指出日本在老龄化方面政府的政策出台太晚了，对此沖藤典子认为“‘提供护理’是从很早以前开始做的，与北欧诸国相比，日本‘新的时代需要新的对象’的认识相当落后，这是因为日本的社会老龄化太迅速，因而人们的认识很难适应实际变化”沖藤典子：《介護保険は老いを守るか》，岩波書店2010年版，第10-15页。为了应对中国的老龄化，有人认为需要把由家庭来进行的传统的护理方式转变为社会化的护理方式。有学者认为“中国的老龄化是与社会变迁所导致的家庭养老功能弱化相伴而来的，如果独生子女政策维持不变，养老方式由传统的家庭养老为主，社会养老为辅，进而发展为家庭养老与社会养老并重，并最终演变为社会养老为主，家庭养老为辅，将是一种必然趋势”，全国老龄工作委员会办公室副主任闫青春也认为“失能意味着什么？意味着老年人日常生活离不开人员照顾，也意味着专业化长期照料和护理服务机构建设必须加快”。崔恒展、李宗华：《老龄化背景下的养老内容研究》，载《山东社会科学》，2012(4)。现在很多中国人已经认识到了问题的严重性并主张护理的社会化，其主要背景为要护理的老年人和其家属对护理设施及护理服务的极大需求和与其对应的供给不足之间的矛盾。全国老龄工作委员会提供的一组数据表明，2005年老年市场需求为6000亿元，2010年将达到1万亿元，但是中国每年为老年人提供的产品还不足500亿元。[85]民政部《社会养老服务体系建设“十二五”规划(征求意见稿)》推算：“2020年我国老年人护理服务和生活照料的潜在市场规模将超过5000亿元，可新增社会就业岗位超过710万个”。[86]民政部《社会养老服务体系建设“十二五”规划》也推算：2015年中国老年人护理服务和生活照料的潜在市场规模将超过4500亿元，养老服务就业岗位潜在需求将超过500万个。魏华林等的研究也表明存在巨大的潜在市场，根据该研究预计2050年长期护理费用按照低、中、高三档分别为11.26万亿元、23.96万亿元和50.25万亿元，分别为2010年长期护理费用的56.34倍、119.84倍和251.36倍。2010-2050年长期护理费用占国内生产总值的百分比呈现持续上升态势，具体数值分别为2010年0.50%、2020年1.04%、2030年1.77%、2040年2.84%和2050年3.99%。[87]

中国的潜在需求量是很大的，但是实际上却是供不应求。据原卫生部公布的数据，2009年全国疗养院有200个、社区卫生服务中心(站)27308个、提供的床位分别为42082张和131259张，相对中国众多的老龄人口来说这是远远不够的。[88]比如2007年济南市老龄办针对全市老年人的专门调查显示，希望“住在养老院或老年公寓”人数所占的比例为3.31%。根据老年人对养老院态度专项调查资料统计，明确表示对养老院有需求的占19.65%。即使按3.31%的需求率计算，全国65岁以上老年人就有约394万人有入住需求。显然现有养老院的床位数远远不够。[89]2011年底，中国有失能老人1066万人、半失能老人2387万人，这些老人不同程度地需要提供护理照料服务。按国家平均每千名老人占有养老床位50张计算，中国老人需要养老床位800万张，而目前却仅有266.2万张；按老年人口与护理人员配备比例3∶1测算，共需要养老护理员1000万人，而目前老年护理机构的员工只有22万人，其中取得职业资格的仅有2万多人，供需矛盾十分突出。[90]另外养老院的设施限制了失能老人的入住，也是供给不足的一个原因。比如有资料显示，近一半的养老机构表示只接受生活能自理的老人。城市中有将近2/3的养老机构，尤其是民办养老机构，对老人入住不以失能作为限制条件，但在农村养老机构中该比例则降为30.4%，有超过4成以上的农村养老机构明确表示只接受能自理的老人。[91]

与日本不同，中国不同地区情况不同，比如上海是中国最发达的地区之一，而其老龄化与全国平均相比提前20年，因而上海在护理方面需求和供给仍然失衡。上海市空巢家庭的老人约80万，其中单身独居老人近18万。按照上海的“9073”养老格局，90%的老年人要实现家庭自我照顾，7%享受社区居家养老服务，3%享受机构养老服务，但目前上海的社区居家养老服务主要是为居家老年人提供以生活照料为主要内容的社会化服务，居家护理服务提供明显不足，护理费用负担也较重。另外养老护理机构和护理队伍方面也存在问题。到2010年上海实际拥有养老床位已达到10万张，但平均每千名老人拥有床位仅有32张，与发达国家平均每千名老人拥有50-60张床位数的水平相比有很大差距。上海每年对于养老护理病床的需求高达61.38万人次，但上海能够提供养老医疗护理服务的老年护理医院和所提供的老年护理床位远远不能满足需求。上海老年护理的人力缺口也很大，为了弥补专业护理人员尤其是护士的缺口，护工一直是上海老年护理服务中的主要力量，但是存在绝大部分护工文化程度偏低，约62%的护工是小学学历或文盲，没有受过任何专业护理教育和培训、外地农民工占护理队伍的2/3以上等流动性较大等问题。[92]另外，相关数据显示，目前北京市户籍60岁及以上老年人口为235万，其中生活不能自理和生活半自理的老年人占老年人口的14%，约近33万人。据初步估计，“十二五”期间，北京市将有47万名老年人需要护理型照顾。而现行的医疗保险制度不能解决老年人的长期护理问题。[93]以上中国的一部分城市中与其他地区相比老龄化程度更加严重，因此城市地区也有它们特有的老龄化问题需要相应的对策。

虽然城市的老龄化非常严重，但更加严重的是农村的老龄化问题和与此相应的老年人的护理问题。实际上在中国老龄化水平呈现东部地区高于西部地区、农村高于城镇的特点，面临着越贫穷的地区老龄化问题越严重的局面。[94]在中国农村应对人口老龄化的各种准备还不充足，比如，中国农村现有各类老年社会福利机构只有城市的1/6，养老床位也只有1.2万张，平均每千名老人占有床位仅有0.6张，与发达国家农村平均每千名老人占有床位10-16张的水平相差甚远。农村护理人员数量也严重不足，2004年中国有130.8万名注册护士，其中90%都是在城镇地区工作。与城镇地区相比，在农村，空巢家庭、老年儿童家庭的问题也更为严重。[95]

(二)与日本的共同点

如果在中国引进护理保险制度，那么中国和日本之间有很多共同点，因此可以参考。[96]

两国的共同点首先是伦理观。日本在构建护理保险制度时反对者认为“护理本来是由家庭来进行的，为什么由国家制定相关制度呢？护理的社会化会导致家庭成员之间的冷漠。”“即使构建了很好的制度，但是这种制度不能完全处理好所有护理领域，因而很多护理服务还是由家庭成员来做的，那么新的制度真的需要么？”这种“由子女来提供对父母的护理是美德”的看法[97]是拥有与日本同样的儒家文化的中国也可能存在的。

第二是社会的老龄化程度。与日本的社会中少子化更加激化了社会老龄化的情况一样，中国的计划生育造成的少子化同样激化了社会老龄化。计划生育的另一个负面影响为增加三口之家，三口之家与过去的多子的大家庭相比造成了更严重的老年护理问题。从1953年的第一次人口普查到1964年的第二次人口普查，中国家庭户规模为正增长，但是自20世纪70年代实行计划生育之后，家庭规模逐渐缩小，由1982年的4.41人/户，下降到第六次人口普查显示的3.10人/户，“四二二”、“四二一”家庭已经形成，并取代传统的家庭结构成为许多城市最主要的家庭结构。[98]与日本的少子化一样，这种情况使由家庭成员来进行的传统护理模式继续保持更加困难。

第三是资金难的问题。日本构建护理保险制度的主要目的是为了解决财政问题，而在中国也有必要构建护理保险等制度，以解决医疗保险过度负担的资金问题。在日本如上所述，老年人很难入住于特别养护老人设施等，因此他们往往长期在医院获取护理服务，随之导致了医疗保险资金难的问题。要应对这一问题，日本护理保险制度构建的很大目的是为了减轻医疗保险的财政负担，即从医疗保险制度的体系中分离出关于给付以护理为目的的住院费的内容。同样，根据2004年9月中国卫生部调查，城乡合计年人均门诊费用和住院费用在排除了物价上涨的影响后，平均每年以14%左右的速度上升。[99]另外据统计数据显示，1998-2007年在职职工的医疗费总额上升了10倍，而离退休人员的医疗费总额上升了17倍。[100]有人认为中国20%的老年人将占用80%的医药费。[101]这是因为，随着社会的发展，家庭情况的剧变导致许多得不到照料的老年人纷纷住在医疗机构。因为医疗机构相比养老院有几个优势：(1)有医保的老年人自费费用少,目前各城市大中医院的职工住院自付比例一般小于30%,小医院的住院自付比例小于20%；(2)医疗机构有专业的治疗护理。医院的医生、护士24小时值班医疗机构设施完善，一旦老人有突发情况，可以立即给予治疗。平常小毛病、慢性病的治疗、用药，医疗机构都能解决。这些情况势必会造成老年人住进医院，导致医疗费用增长，费用大多数可由医保基金支付，而医保基金的压力越来越大。[102]比如上海目前大约有20%～30%的住院老人并不需要医疗服务，2008年医保对入住半年以上的老年人支付了4亿多元的费用，平均床位费为120元～130元/天，根据人保局医保办对2008年66所护理院26578名住院人员费用调查，城保、镇保和居保人员住院总费用为4.3亿元。根据推算，4.23亿元总费用中有3.6亿元是由医保支付的。[103]

第四是劳动者的性别比例。日本和将来中国的劳动者的性别比例可能会类似。在日本从事护理服务的人员当中女性占了83.9%，其平均年龄为47岁，其中61.7%的女性为非正式劳动者。[104]日本的女性往往是结婚或者生孩子后辞职，并且完成抚养孩子之后以非正式劳动者的形式重新开始工作，将来的中国某一方面可能也会有同样的情况，即护理工作的劳动者很有可能是与日本一样的女性。这是因为中国的农民工在大城市中打工，而这些农民工中的部分女性已经作为家政服务人员在城市的家庭中从事家政工作，这些女性很有可能在以后转为护理服务的主要主体。

(三)在中国构建护理保险制度的优点

目前中国城市里需要护理的人主要依靠其家庭成员以及家政人员提供护理，这种不太依赖于民间企业等的模式在其他华人较多的地域如新加坡、台湾地区比较常见。在这种地区需要护理的家庭经常会雇佣外国人作为护理工作人员，但是随着这些地区社会经济变化，该地区很有可能需要人们可以更自由选择的并且更加专业的护理服务体系。[105]那么这种更自由选择的并更加专业的护理服务体系应当是什么？我们首先需要考虑的是：在中国是否需要护理保险制度，是否需要的是北欧等国家进行的护理服务体制，而并不需要护理保险制度的问题。在护理保险制度是否需要的问题上存在很多看法，比如已经有护理保险的日本，现在还存在着对护理保险制度的批判。*日本一部分从事护理服务的机构面临倒闭。日本对《护理保险法》的批判是比较多的，其中伊藤周平主张护理保险是不需要的，“依我看应当废止《护理保险法》和《残疾人自立援助法》，现行的护理保险的给付对象的访问看护和老年保健设施等的给付应当调整，改回医疗保险的给付对象并且对老年人和残疾人的护理服务的提供由地方政府来全额支付，其形式可以为现物给付方式”伊藤周平：《改正介護保険法と高齢者福祉のゆくえ》，《月刊ゆたかなくらし》2012年4月号(359号)，第24页。他主张恢复原来的制度，考虑到现行存在的护理保险制度存在的各种问题改回原来的措施也是一种办法，中国也可以参考这种意见。但是如果采用日本原来实施的措施或者制度，首先要解决原来日本制度中存在的各种问题，即“由市町村来决定服务的种类以及服务机构，因此，利用者不能选择。”“需要收入调查，利用时心理上有抗拒感。”“提供的服务为以市町村直接或者委托的服务为基础，因此，无法适用竞争原理。服务内容也单一化，办手续也要花费较长时间。”，“根据利用者以及扶养义务者的收入决定利用者的负担，因此，中高收入层负担较重。”等。因此在中国护理保险的构建方面我们需要全面考虑，但我们可以确定的是现在的中国已经到了需要通过某种制度性保障来减轻护理问题的时期，并且已不能再拖延。

在制度性保障方面，中国将来可以选择作为商业保险的长期护理保险制度来应对护理问题。*对这个领域方面有很多研究，比如参见荆涛、王靖韬、李莎：《影响我国长期护理保险需求的实证分析》，载《北京工商大学学报(社会科学版)》，2011(6)。实际上2003年，太平洋人寿推出了“太平盛世附加老年护理费保险”，但业务没有获得实质性发展。罗艳华、徐放、牛晗芯：《浅论我国长期护理保险发展》，载《上海保险》，2012(1)。但是在中国通过商业护理保险来完全覆盖所有的阶层是不可能的，例如以商业保险为主流的美国，其现在的状态也说明这种措施的不可行性。在美国私人长期护理保险迟迟难以覆盖广大中低收入阶层，存在供需双方多方面的原因，导致出现严重的市场失灵现象。供给方面的原因包括保单定价过高、保障责任受限、综合风险上升等，需求方面的原因则包括个人短视、逆选择、遗产动机等。因此何玉东等认为，期待商业保险市场完全解决长期护理保障问题几乎是不可能的，在现行法律框架下可以预料实际购买私人长期护理保险的只是少数中高收入阶层，而中国政策的出发点应当是立足于为广大中低收入阶层提供保障，在基本养老保险、基本医疗保险制度实践经验的基础上，构建基本长期的护理保险制度是一条适合中国国情的道路。[106]另外，根据实证研究，张广利、马万万认为中国要选择社会保险的模式，这是因为在一定程度上由于家庭照料、商业保险、政府包揽等模式在解决未来长期照护问题上缺少力量，而长期护理社会保险制度有资金来源多渠道、公平性、可促进从需求到有效需求的转变等优势。另外因为中国已经积累了一定的社会保险制度建立、运行、管理等方面的实践经验，因此采用社会保险的方式将更容易开展相关工作，可以大大减少制度建设及运营的成本。[107]

如上所述与商业保险相比护理保险制度的构建对中国来说有更加现实的意义，另外中国构建护理保险制度的优点有几个：第一，护理保险制度会改善现行护理制度中存在的各种难题。本文认为中国需要护理保险制度的构建，该制度会贡献于中国的可持续发展，这是因为护理保险制度的实施会促进民间企业等民间力量的参与进而开创护理的社会化。如上所述，护理保险制度同时拥有社会安全网的特点和产业政策的特点，它促进民间企业参与护理产业扩大内需和供给，进而增加有效雇佣。

现在很多人指出了中国护理服务的质量欠佳和资金调用难等社会情况。[108]正是因为这样的社会情况，中国的护理产业不能发展起来，中国的护理问题也很难解决。但是我们还可以从其他角度寻找解决办法，我们知道社会情况影响到制度但是制度也会影响社会情况，因此我们更加需要考虑的是如何改善制度进而改善社会情况。一个国家只有存在某种制度性的保障，民间机构才会对护理服务产业投资，进而完善设施设备，在这一过程中才需要有质量的护理人员。最后前面提的质量问题和资金难问题都会解决并开始护理的社会化。在日本开始护理社会化的制度性保障，这是护理保险制度，同样在中国需要保障护理服务实施的某种制度进而改善现在的社会状况。

考虑到中国老年人人口基数大的情况，仅仅由政府部门来提供的护理服务是完全不可能的。要解决中国的护理问题，护理的社会化是不可避免的，对此要做到如下两点:一个是普及护理的社会化概念，另一个是民间企业等民间力量的积极参与，这两者都不可缺少。按照市场原理，护理产业将是民间企业参与率较高的领域，但是现在为止还没完全实现社会化概念的普及和民间企业等的参与。*关于导致老年人护理资金严重缺位的原因，有专家认为是老年护理资金的筹资来源渠道少、投资金额少，并且中国现行的医疗保险制度不能解决老年人的长期护理问题，明确将长期护理费用排除在外。薛斌：《建立老年护理保险健全老年保障体系》，载《中国社会保障》，2012(6)。护理保险制度等制度性保障可能会根本性地改变这种情况，它使民间企业更多地向该产业投资。*刘金涛等通过实证分析认为2007年中国城镇职工老年护理保险筹资比例为3.3%，认为这个筹资比例应该适于既满足老年人护理需要，又不至于对在岗职工造成沉重的经济压力的要求。刘金涛、陈树文：《我国老年长期护理保险筹资机制探析》，载《大连理工大学学报(社会科学版)》，2011(3)。在日本护理保险制度使民间企业等更加容易参与到护理产业中，韩国也是如此，所以可以认为中国的情况也会相同。

除了上述的护理保险制度拥有减轻供给不足等的问题之外，中国护理保险制度的优点之二是能减轻社会矛盾。一方面它会防止贫困群体陷入到更贫困的地步，这就是传统意义上的社会安全网的作用；另一方面护理保险制度的引进会促进民间企业等各种社会主体的参与，使服务种类更加丰富，自然从之前以贫困阶层为对象的传统服务模式改为以各种阶层为服务对象的护理服务模式，进而促进护理的社会化，社会阶层之间的矛盾也会减轻。*王维等的研究表明，在中国，人口老龄化、护理费用、家庭结构三个因素对长期护理保险制度需求的影响最为直接。在这三个因素的互相作用下，社会化护理需求不断增加，社会化的护理供给矛盾逐渐凸显，长期护理保险制度的建立有利于增加社会化护理供给，有效缓解社会护理压力。王维、唐幼纯、武学慧：《上海市长期护理保险制度需求影响系统结构分析》，载《改革与战略》，2011(1)。从以上内容来看作为社会保险的护理保险制度的优点是不能否定的。

本文以上部分论述了日本和中国的共同点以及中国的国情等各种情况，从这些内容来看中国需要构建护理保险制度等制度性保障，因而现在要开始充分的准备以应对将来更严重的老龄化社会问题。*实际上很多政治家认为需要引进护理保险制度，这有利于解决老龄化问题。比如全国政协委员程崇庆在2009年10月接受记者采访时表示，根据目前中国老龄化的现实状况，发展老年护理保险是切实可行的。张留禄：《我国老年护理保险可行性研究》，载《上海经济研究》，2011(10)。另外在召开的北京市政协社会福利与社会保障界别小组讨论会上，养老问题成为多名委员关注的热点，北京市民政局吴世民表示，目前北京市正在调研养老护理保险的相关工作，力争2012年开展养老护理保险试点。《北京今年有望试点养老护理保险》，载《中国护理管理》，2012(2)。

七、结语

本文主要论述了日本护理保险制度的背景、其制度概要以及相关问题。中国将来需要在构建护理保险制度时考虑分析本文以上论述的内容，并解决中国所存在的问题，进而根据中国特有的情况设计具体的护理制度。本文因篇幅有限不展开中国护理保险制度具体的制度设计，但是要提出原则性的两个视点：

第一，无论中国构建什么样的护理制度都不能缺少共同体主义和地方主义色彩，即要把这些主义嵌入到将来的护理制度当中。如上所述，本文认为非政府组织能够反映共同体主义和地方主义，因此在中国也更加鼓励非政府组织的活动，要使它更灵活的发展下去。*中国有学者也有同样的观点，参见刘金涛、陈树文：《构建我国老年长期护理保险制度》，载《财经问题研究》，2012(3)；温荣：《日本老年护理保险制度的缘起及对中国的启迪》，载《改革与开放》，2012(9)。但是与日本不同，中国的人口和国土面积都很大，有其特有的国情，因此中国的问题的解决起来可能会更加困难。中国的非政府组织规模和数量相对其国土面积和人口基数来说与其他国家相比相对较少，所以非政府组织的利用和效果也是有限的。因此在中国首先要建立的模式是：由政府来构筑社会安全网，由民间企业等社会力量来提供护理服务的同时，培养大规模高质量的非政府组织，以政府和民间企业的服务体系为主，以非政府组织来提供的服务为辅的模式。将来中国肯定会迎来老龄化社会，对此中国要准备培养非政府组织，也要建立使非政府组织的活动更加活跃的制度。另外使非政府组织的活动更加有效的前提条件为相关信息的披露：微观上要公开有关养老院等设施有关的详细信息，宏观上要公开有关护理保险资金方面的信息。因此作为护理保险制度等制度的配套，要建立有关信息披露方面的制度是不可缺少的。

第二，如何同时实现适合于农村和城市等各种地区的护理制度。如果在城市进行的护理服务有效，但是在农村实施的护理服务存在较多的问题，那么这样的护理服务不能认为是成功的。这是因为中国农村老年人所占的比例与城市相比差别很大。*根据联合国预测，21世纪上半期中国将是世界上老年人口最多的国家，占全球老年人口总量的1/5，而农村老年人口占了其中的67.5%。边洁英：《关于开展农村长期护理保险的若干问题探讨》，载《商业时代》，2011(8)。一个国家内存在某种程度的差异是不能避免的，但是如果差异太大则违背了宪法规定的有关人权的内容，对社会的稳定来说也是很大的障碍。所以构筑一个在地区之间差异较小的护理服务制度对中国来说是必要的，但是我们知道现实中，在中国农村如何提供有效的护理服务是很难解决的问题，对此我们可以参考日本由农村农业共同组合(农协)提供的护理服务。日本农协是一种非营利组织，它是由农民组织的并对农民的生活和生产提供援助，农民向农协出资成为合伙人。现在日本随着农民人数的减少，农协的经营内容也有了变化，有些农协参与了护理保险事业。2006年日本的农协数目为851家，其中356家农协已经参与了护理保险事业。如上所述，日本建立了护理保险制度，很多民间企业参与护理事业。但是农村人口是很少的，民间企业对农村的护理事业表示不太积极的态度，与民间企业相反，农协对农村的护理事业有很积极地态度，这是因为：(1)农协原来与农村有密切的关系；(2)最近为了提高效率又增加了农协之间的合并，随着这种合并的增加，有些农协的设施空置下来了，因而农协可以改装这些设施用低成本来经营护理服务事业。[109]有些人认为中国也可以有效的利用乡村卫生所，根据农村实际情况建立护理制度。[110]

鉴于上述日本的经验和教训，需要更多的人才参与到今后中国护理保险制度的具体设计中。

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(责任编辑：H)

The Revision of Long-term Care Insurance Law in Japan and its Problem

Sato Takahiro Takahashi Koji

In the 21st century,Japan's aging population problem is more serious.Because elderly health care costs increased,the former social insurance system was difficult to maintain.In order to cope with these problems,Japan made Long-term Care Insurance which will be revised once every five years.However,many problems still exist in Japan,such as financial problems and problem with little staff that cares for elderly.In addition,there is a serious problem——how to realize privatization.Privatization utilizes a market mechanism and raises operating efficiency; however,privatization also generates many problems.Therefore,Japan has to improve Long-term Care Insurance system to overcome these problems in the future.In the near future,China will face these problems which need to solve.

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