V形喉硅胶膜在声门型喉癌中的应用研究

漫一凡，张 超，周延辉，李怡楠



V形喉硅胶膜在声门型喉癌中的应用研究

漫一凡1，张 超1，周延辉1，李怡楠2

目的 分析T形与V形喉硅胶膜在早期声门型喉癌喉裂开术后的应用价值。方法 收集2012年7月至2015年3月我院收治的早期声门型喉癌(T1～T2期)行喉裂开病变切除术共60例，34例术后放置T形硅胶膜，26例放置V形喉硅胶膜。对比两组患者术后的疼痛程度、呼吸功能、发音功能、吞咽功能及黏膜的恢复等情况。结果 两组患者术后疼痛程度(NRS)评分比较，差异有统计学意义(P<0.05)。两组在胃管拔除时间上T形膜组时间长于V形膜组(P<0.05)。T形膜组发音质量(VHI)与V形组相比差异有统计学意义(21.13±6.10 Vs 18.36±7.28，P<0.05)，嗓音总嘶哑度评估中，两组大部分为轻中度异常，差异有统计学意义(82.35% Vs 96.15%，P<0.05)。结论 本研究显示喉硅胶膜置入能有效避免声门型喉癌喉裂开术后瘢痕形成而引起喉狭窄，V形硅胶膜则是从声门正常的结构考虑能更有效恢复患者的嗓音学状态，术后痛苦小、恢复快、并发症少，术后喉功能保全良好，提高了患者的生存质量。

声门型喉癌；硅胶膜；喉裂开术；喉功能

喉癌(laryngeal cancer)为头颈部常见的恶性肿瘤，近些年来由于空气及环境污染喉癌有增长的趋势。喉癌中60%为声门型喉癌(glottic carcinoma)，其仅仅局限于声门区，而未侵及周围软骨和肌肉组织，并且无淋巴结的转移[1]，从临床分类上将其细化为Tis、T1a、T1b及部分T2期[2]。文献报道声门型喉癌患者的5 a生存率为80%～90%[3]。对于早期声门型喉癌，微创手术技术在临床上取得了很好的疗效，越来越受到临床医师的推崇[4-7]。但是当喉癌累及前联合时对于微创手术治疗，因显微器械的操作不便及暴露不充分，其5 a复发率高达37.1%[8]。目前为预防术后出现前联合黏连的方法很多，其中T形硅胶膜比较常用。本文研究的喉裂开喉部分切除术是治疗声门型喉癌病变的经典手术[9]，同时通过改变传统T形喉硅胶膜的形态，对双侧声门型喉癌手术中放置V型硅胶膜，对术后喉功能的恢复取得了较好的效果，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 收集2012年7月至2014年7月在我科行喉裂开术喉肿瘤切除术治疗早期声门型喉癌患者的临床资料共60例。其中男性58例，女性2例，年龄32～79岁，中位年龄63岁。入选条件：①喉癌均为首发病例，并且初次行手术治疗，术前均未行放化疗；②术前喉镜下活检均提示喉鳞状细胞癌，术后病理诊断全部为鳞状细胞癌，其中原位癌5例，高分化鳞癌42例，中分化鳞癌13例。③根据2002年国际抗癌协会(UICC)公布的TNM分期标准，所有早期声门型喉癌病例均为声门癌N0M0；所有患者术前通过影像学确定原发灶侵犯的范围，排除颈淋巴结及远处转移；④每个病例均有完整记录的临床和术后随访资料；⑤未患有其他癌症；⑥排除术前神经系统受损而致声带麻痹及吞咽功能障碍；⑦术前排除胃食管反流疾病。所有患者均行喉裂开病变切除术，34例术后放置T型硅胶膜，26例术后放置新型V形硅胶膜，围手术期治疗方法相同。

1.2 手术方法

1.2.1 T型硅胶膜组手术方法及步骤 按喉裂开术常规术前准备，先局麻下行气管切开，实施全麻，行颈部正中纵形切口(上起甲状软骨切迹下到环状软骨上缘)，垂直切开甲状软骨板，进入喉腔，观察肿瘤浸润情况，切除肿物，切缘扩大到正常组织 0.5 cm。切除病变深度达甲状软骨板内侧，若前联合受侵犯，则切除前联合及中线两侧约5 mm甲状软骨板，彻底切除病变，保证安全切缘，尽量将游离黏膜对位缝合修复喉腔。于双声带创面之间置入T形硅胶膜，垂直面置于喉腔内，隔开两侧创面，水平面上两侧对称穿入两条缝线，通过预留缝线将T形膜固定于双侧甲状软骨板，完善止血，冲洗术腔，封闭喉腔，逐层缝合并加压包扎。T形硅胶膜放置1月后，通过电子纤维喉镜检查，声门区宽大能保证患者呼吸顺畅，门诊局麻下行原切口切开取出，取出后鼓励患者适当用声，常规雾化吸入，并试堵气管套管，1周内无明显呼吸困难，即可拔除气管套管。

1.2.2 V型硅胶膜组手术方法及步骤 术前准备及切除范围与T型膜组方法相同。放置V型膜时将V形膜顶端两侧穿两根缝线并固定，预留缝线，于双侧声带创面之间倒置入V形硅胶膜，使V型硅胶膜两翼完全隔开双侧声带创面，两根缝线分别穿过甲状软骨板上下间隙，冲洗术腔后逐层关闭，缝线在皮肤外拉紧打结并固定，避免喉膜在喉腔内发生扭转和脱落。V形硅胶膜放置1个月后，在电子纤维喉镜下，经颈外剪断固定缝线，表面麻醉下用喉部活检钳经口取出硅胶膜。鼓励患者适当用声锻炼，常规雾化吸入，并用软木塞试堵气管套管，1周内无明显呼吸困难，即可拔除气管套管。

1.3 观察指标

比较两种不同放置材料在患者术后疼痛程度、呼吸功能、发音功能及吞咽功能等方面进行评价分析，平均住院时间9 d。

术后疼痛：采用10分制数字评分法(numerical rating scale，NRS)进行疼痛评估[10]，数字分级法用0～10的数字代表不同程度的疼痛，0最小代表无痛，10最大代表剧痛。让患者自己圈出一个最能代表疼痛程度的数字。0：无痛；1～3：轻度疼痛；4～6：中度疼痛；7～10：重度疼痛。若NRS>5，则表明患者的生活质量受到影响。

呼吸功能评定以拔管率、平均拔除气管套管天数作为评价呼吸功能的主要指标[11]。两组均在术后1月用软木塞试堵气管套管，之前先行电子喉镜检查新喉情况，若声门区宽大通畅即可堵管，堵管确保软木塞与器官套管严实，并嘱患者1周内根据自我感觉呼吸情况进行堵管。若堵管持续1周且在正常生活的情况下呼吸顺畅，则拔除气管套管并封喉，若在1周内日常生活中感觉出现呼吸困难，及时拔掉软木塞，恢复通气并做好详细记录，记录何时因何种原因或做何事后出现呼吸困难(如爬楼几层、提重物多少kg、做家务多长时间等)。

发音功能采用嗓音障碍指数(voice handicap index,VHI)量表VHI-13简化中文版，由患者根据自身情况来进行评分[12]，以及临床上应用较广泛的主观听感知评估GRBAS法[13]对患者的发音功能进行主观评价。VHI量表有功能、生理和情感3部分，总共13个问题，每个问题评分从0～4(0为无；1为很少；2为有时；3为经常；4为总是)。术后6个月患者对这13个问题进行自我评分，根据总分评估嗓音对生活质量影响的程度，分数越高，则表明患者发音质量对生活质量的影响越大。

主观听感知评估(GRBAS)在进行评估时， 由我科副高职称以上的2名医师及1名从事听力及言语矫正的医师作为评委专家共同完成。主要采用GRBAS系统中的总嘶哑度G值进行评估，因为总嘶哑度G是目前比较可靠的主观评估指标。在测试时，在周围环境<45 dB的测听隔音室内进行。所有评估专家均不知道受测患者采用何种术式，根据嗓音障碍主观听感知评估标准化朗读文本[14]中选取出一段话作为声样，嘱测试患者以自然平稳的语速读这段文字样本，中间不停顿，规定时间在30 s内有效，有效的声音由评估专家进行记录。同一患者进行3次评估，分为0～3级，0级正常，1级轻度嘶哑，2级中度嘶哑，3级重度嘶哑。最后取3次的平均值，如果出现较极端的结果，则采用少数服从多数原则。

吞咽功能判定采用国内常用的吞咽功能判定标准即误咽分级来进行评价[15]，以术后第9日饮食误咽程度及平均拔除胃管天数评估吞咽功能。拔管前嘱患者小口进食黏稠糊状食物(香蕉、蛋糕等)，若无明显呛咳且吞咽顺利，则予以拔管。误咽分级判定共分4级：0级：无误咽，饮流食无呛咳；1级：轻度误咽，为饮流食呛咳，但进食糊状食物无呛咳；2级：中度误咽，为吃糊状食物也呛咳；3级：重度误咽，呛咳明显，无法经口进食。

1.4 统计学处理 对本研究得出的数据应用SPSS 19.0统计软件进行统计分析，计量资料采用两独立样本均数t检验，等级资料采用Mann-Whitney U 非参数检验。以P<0.05为具有统计学意义。

2 结果

2.1 患者术后疼痛NRS评估 对两组患者术后第3天的疼痛程度进行了评估，通过让患者根据对自身的疼痛程度在NRS评分量表上进行标明。V形膜的疼痛程度小于T形膜组，两组的疼痛程度采用Mann-Whitney U非参数检验，Z=2.474，双侧检验P=0.013；两组的差异有统计学意义，详见表1。

表1 两组患者术后疼痛NRS评分比较

2.2 呼吸功能评定结果 两组患者均在术后1月用软木塞试堵气管套管，并1周内根据自我感觉呼吸情况进行堵管。T形膜组患者在堵管后，1例因逛街1.5 h后出现I度呼吸困难，另1例在堵管后自述平静状态下即有I度呼吸困难；V形膜组患者在堵管后均未出现呼吸困难。T形膜组2例未能按时拔管(32/34)，术后的拔管率为94.1%，在拔除气管套管后有1例出现I度呼吸困难；V形膜组患者术后均按时拔管(26/26)，术后拔管率为100%，气管套管拔除后，经随访并未见呼吸障碍患者。

2.3 术后发音质量 T形膜组的VHI总评分与V形膜 组差异有统计学意义(t=2.18，P<0.05)。主观听感知GRBAS总嘶哑度G值评分T型膜组主观听感知评分高于V型膜组主观听感知评分(Z=2.299，P<0.05)，详见表2。

表2 两组VHI评分及主观听感知(G)比较

注：VHI：嗓音障碍指数。

2.4 吞咽功能方面 两组患者的误咽分级均为轻度，T形膜组：0级30例，1级4例，V形膜组：0级24例，1级2例，两组患者的误咽分级差异无统计学意义(P>0.05)。在两组患者胃管拔除时间上，T形膜组短于V形膜组(Z=2.294，P<0.05)，见表3。

表3 两组患者术后拔除胃管时间的比较 d

2.5 黏膜恢复情况 术后在取出喉膜之前的两次复查电子喉镜，两组喉膜均固定良好，膜上未见明显的干痂附着，并且创面伪膜覆盖，未见异常出血及新生物。在取出喉膜后1月即术后2月的喉镜下复查，T形膜组有1例前联合处有绿豆样大小表面光滑新生物，另有1例患者出现前联合处轻微黏连，而V形膜组患者均未见明显的新生物及肉芽肿。

3 讨论

对于声门型喉癌来说，要保证患者术后喉功能，最主要的是要在手术过程中处理好前联合，防止术后因为黏膜过度修复出现黏连，影响发音效果，甚至可引起喉狭窄造成呼吸困难。关于如何防止及治疗前连合黏连致喉狭窄这一难题，国内外众多学者不断地研究和探索。Glatz[16]等研究运用组织修复借助有血供的喉气管重建材料替代喉气管重建的自体软骨来源，减轻了患者的痛苦。喉裂开术后用Montgomery硅胶伞形龙骨或Mc Naught龙骨置入喉腔，不仅能起到支撑的作用，还能防止术后黏连[11]。多种药物干预喉裂开术后创面的修复，如丝裂霉素C(MMC)、几丁糖、玻璃酸钠等在创面局部应用，对预防瘢痕组织增生有良好效果[18-19]，但在喉部手术中的应用尚须进一步研究。目前，临床上声门型喉癌保全患者术后喉功能手术过程中处理好前联合应用较多的是喉膜的置入。Watters等[20]将钛金属网长期置入气管，维持气道的通畅，其良好的自我扩张性可以防止支架移位。有学者用聚乙烯管或用牙托粉和自凝水(聚甲基丙西酸甲酯粉液)自制扩张管作为喉膜，但因此扩张管不易固定、易被咳出而失败，仅对少量病例有效。Montgomery等曾在1965年首先提出应用T形硅胶管来治疗喉狭窄，经过长期的随访观察收到了较好的疗效[21]。王军、韩德民等应用CO2激光技术结合经气管造瘘口放置T形硅胶管扩张治疗儿童期喉狭窄，也有一定的疗效[22]。近些年来临床上一般常规应用喉裂开术后T形硅胶管置入术来预防前联合黏连而致喉狭窄，并获得了良好的效果。T形硅胶膜植入适用于双侧声带受累的单纯声门型喉癌，尤其适合侵犯前联合的声门型喉癌患者。其优点在于既避免了喉腔黏连，又不损伤喉腔正常黏膜，明显提高了患者生活质量[23]。

目前常用的T型硅胶喉膜置入的患者术后喉功能的恢复随访复查发现T型硅胶膜置入仍有喉狭窄的复发。根据喉腔声门区正常的解剖结构特点，我科对T形膜做了一些改进，并通过两组放置不同形状喉膜的病例进行分析，对声门型喉癌术后患者的疗效进行了评估：①T形硅胶膜的固定是通过缝线将喉膜固定于双侧甲状软骨板上，术后因为喉腔的运动，导致牵拉，致使膜的下缘刺激喉腔黏膜后壁，V形喉膜是通过固定于喉膜上的两根缝线经甲状软骨板上、下缘穿出并固定于皮肤表面，因此放置V形喉膜的疼痛程度略低。②T形膜组术后的拔管率为94.1%(32/34)，V形膜组的术后拔管率为100%(26/26)，气管套管拔除后，经随访并未见呼吸障碍患者，术中放置V形膜提高了术后患者的呼吸功能。③T形膜组与V形膜组在误咽率上无明显差异，但是V形膜组拔除胃管的天数有所缩短，因V形膜在疼痛程度上略低，减轻了患者在喉腔吞咽运动时的疼痛产生的心理压力。④在发音功能上，V形膜组有很大的优势，因其V形膜两翼的角度跟声带休息位的度数一致，并且两翼上带有凹槽，使瘢痕增生时形成的“假声带”与术前声带在形态上相仿，使得术后患者的发音优于T形膜组，患者的术后生存质量得到了提高。⑤由于硅胶膜外壁光滑的优点，T形膜与V形膜在术后电子喉镜复查时均未见干架堵塞，因T形膜术后拔除时需重新切开原颈部切口，经甲状软骨正中拔除，因此在拔除1月后个别病例出现新生肉芽组织增生及前联合黏连，而V形膜组则在取出方面避免了患者二次创伤，并无肉芽增生。

本研究得出结论：喉裂开术后放置硅胶喉膜，能明显预防术后喉狭窄，而V形膜在避免声带瘢痕形成、恢复声带原有形态及提高术后喉功能方面更有效，提高了患者的生存质量。对临床中治疗声门型喉癌放置材料的选择提供了参考价值。

[1] Zeitels SM,Burns JA.Oncologic efficacy of angiolytic KTP laser treatment of early glottic cancer[J].Ann Otol Rhinol Laryngol,2014,123(12):840-846.

[2] 杨怀安,马亮,郭星,等.支撑喉镜下激光声带切除术治疗早期声门型喉癌的远期疗效[J].中国激光医学杂志,2007,16(1):50-53.

[3] Preuss SF,Cramer K,Drebber U,et al.Second-look microlaryngoscopy to detect residual carcinoma in patients after laser surgery for T1 and T2 laryngeal cancer[J].Acta Otolaryngologica,2009,129(8):881-885.

[4] 余翠萍,张庆丰,程晨景,等.低温等离子射频治疗成人喉乳头状瘤的初步观察[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2011,46(4):336-338.

[5] 张庆丰,刘得龙,张悦,等.等离子射频治疗早期声门型喉癌的初步研究[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2011,46(1):63-65.

[6] Osborn HA,Hu A,Venkatesan V,et al.Comparison of endoscopic laser resection versus radiation therapy for the treatment of early glottic carcinoma[J]. J Otolaryngol Head Neck Surg,2011,40(3):200-204.

[7] 王林,刘吉祥,杜建群,等.CO2激光手术治疗早期喉声门型癌疗效分析[J].中国耳鼻咽喉头颈外科,2007,14(5):311-312.

[8] Eckel HE.Local recurrences following transoral laser surgery for early glottic carcinoma: frequency, management, and outcome[J]. Ann Otol Rhinol Laryngol,2001,110(1):7-15.

[9] 赵舒薇.喉癌治疗进展[J].肿瘤学杂志,2012,18(9):644-647.

[10]中国行为医学科学编辑委员会.行为医学量表手册[M].北京:中华医学电子音像出版社,2005:485-488.

[11]Marquez Moyano JA,Sanchez Gutierrez R,Roldan Nogueras J,et al.Supracricoid partial laryngectomy: quality of life assessment[J]. An Otorrinolaringol Ibero Am,2007,34(1):53-66.

[12]李红艳,徐文,胡蓉,等.嗓音障碍指数量表简化中文版的研究[J].听力学及言语疾病杂志, 2010,18(6):566-570

[13]Nuss RC,Ward J,Huang L,et al.Correlation of vocal fold nodule size in children and perceptual assessment of voice quality[J]. Ann Otol Rhinol Laryngol,2010,119(10):651-655.

[14]李进让,孙雁雁,徐文,等.嗓音障碍主观听感知评估中标准化朗读文本的设计[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2010,45(9):719-722.

[15]Smithard DG,O′Neill PA,Park C,et al.Can bedside assessment reliably exclude aspiration following acute stroke[J].Age Ageing,1998,27(2):99-106.

[16]Glatz F,Neumeister M,Suchy H,et al.A tissue-engineering technique for vascularized laryngotracheal reconstruction[J].Arch Otolaryngol Head Neck Surg,2003,129(2):201-206.

[17]王天铎.喉科手术学[M].北京:人民卫生出版社,2000:130-158.

[18]Smith ME, Elstad M.Mitomycin C and the endoscopic treatment of laryngotracheal stenosis: are two applications better than one[J]. Laryngoscope,2009,119(2):272-283.

[19]Penafiel A,Lee P,Hsu A,et al.Topical mitomycin-C for obstructing endobronchial granuloma [J]. Ann Thorac Surg,2006,82(3):e22-23.

[20]Watters K,Russell J.Subglottic stenosis in Wegener′s granulomatosis and the nitinol stent [J].Laryngoscope,2003,113(12):2222-2224.

[21]林炘,杨楚,杨冬涛,等.T形扩张管Ⅰ期植入治疗重度喉气管狭窄的临床评价[J].现代中西医结合杂志,2005,14(12):1560-1561.

[22]王军,韩德民,叶京英,等.经造瘘口“T”形管置入术治疗儿童喉狭窄[J].中国耳鼻咽喉头颈外科,2005,12(4):255-256.

[23]台勇,娄卫华,王卫,等.T形硅胶膜在喉癌双侧声带切除术后的应用[J].河南医学研究,2013,22(1):57-58.

Application Study on V-shaped Laryngeal Silica Membrane in Glottic Laryngeal Cancer

MAN Yi-fan,ZHANG Chao,ZHOU Yan-hui,et al

(First Affiliated Hospital,Henan University of Science and Technology,Luoyang 471003,China)

ObjectiveTo investigate the applicational value and curative effect between T-shaped silicone membrane and V-shaped silicone membrane in early glottic laryngeal cancer after laryngofissure cardectomy.Methods60 patients with early glottic laryngeal cancer on T1～T2 stage from July 2012 to March 2015 treated in our hospital were included. All the patients accepted the laryngofissure cordectomy, in which 34 patients were placed T-shaped silicone membrane and 26 patients were placed V-shaped silicone membrane. After operation we analysed the differences on pain degree, respiratory function, phonation, swallowing function and mucosa recovery between the two groups of patients.ResultsComparing postoperative pain degree via using numeric rating scales (NRS),the differences between the two groups had statistical significance (P<0.05). In gastric tube removed time, the T-shaped silicone membrane group was longer than that of the V-shaped silicone membrane group, and the differences between the two groups had statistical significance (P<0.05). Compared phonation function, the mean of Voice Handicap Index (VHI) in the T-shaped silicone membrane group and the V-shaped silicone membrane group had statistical significance (21.13±6.10 Vs 18.36±7.28,P< 0.05). Most patients in both groups were mild-to-moderate abnormal degree when compare the index of total hoarse voice degree G score,and difference between two groups on total hoarse voice degree G score was statistically significant (P<0.05).ConclusionOur results prove that silica gel membrane implantation can significantly avoid laryngeal stenosis due to the scarring after bilateral vocal cord lesions resection.The V-shaped silicon membrane from the structure of the glottis normal consider state can effectively restore the patient′s voice, mild postoperative pain, rapid recovery, fewer complica-tions, and has alot to improve on the postoperative laryngeal function preservation and the quality of life of patients.

glottic laryngeal cancer；silica membrane；laryngofissure；laryngeal function

2015-03-18

1.河南科技大第一附属医院耳鼻咽喉科，河南洛阳 471003 2.汝州市妇幼保健院，河南汝州 467500

漫一凡(1987-)，男，河南汝州人，在读硕士研究生，从事头颈部肿瘤基础及临床研究。

张超，男，主任医师，硕士生导师，E-mail：lyzhangchao@126.com

R767.91;R739.65

A

1672-688X(2015)02-0100-05