无症状死髓牙治疗中根尖脓肿形成原因

王 亭



无症状死髓牙治疗中根尖脓肿形成原因

Cause Analysis on Periapical Abscess in Treatment of Asymptomatic Devital Tooth

王 亭

目的 探讨死髓牙根管治疗中形成根尖周脓肿的原因。方法 选择残髓、残冠或牙冠完整而无根尖周炎症症状的死髓牙，经常规的根管预备处理后，封入根管消毒药物，而在复诊时间内出现的疼痛、肿胀的病例进行病因分析。结果 无症状死髓牙根管治疗中有164例病例出现疼痛和肿胀。结论 死髓牙根管治疗中因操作不当及全身系统疾病对根尖脓肿形成有直接影响。

死髓牙；根管治疗；根尖周脓肿。

在临床工作时常会遇到残髓、残冠及一些无疼痛症状的死髓牙治疗，经根管处理后而出现根尖部疼痛及肿胀现象，给临床工作带来许多困惑及麻烦，作者就我科近几年来的病例进行病因回顾性分析，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 收集我科2007年5月至2013年5月共164例患者，其中男72例，女92例，年龄7～78岁，上颌牙齿88例，下颌牙齿76例。入选标准：残髓、残冠或各种原因引起的完整而无症状的死髓牙，多数是根管口开放无根管治疗史的牙齿，经根管常规的预备处理后，封入根管消毒药物(常用甲醛甲酚液、樟脑酚液)而在要求的复诊时间之内出现局部的疼痛及肿胀的病例。在164例患者中，经内科确诊的糖尿病人66例，因其他全身系统疾病(如风湿病、变态反应性疾病等)长期服用糖皮质激素药物28例，与其他系统疾病无关者34例，其余无系统疾病者36例。在治疗前拍摄的X线牙片中有58例显示有根尖病变，其中根尖周肉芽肿52例，根尖周囊肿6例，106例显示根尖无骨质改变。

1.2 治疗方法 残髓、残冠及一些无疼痛症状的死髓牙，采用根管治疗的常规法扩大根管，先用细的根管锉疏通根管，测得根管长度，然后由细到粗扩大，一般扩大到30～35号，然后封入根管消毒药物(甲醛甲酚液、樟脑酚液)。在本组164例异常病例中复诊时间内均有不同程度的疼痛，其中疼痛明显的96例，同时有肿胀的82例。

2 结果

牙齿根管治疗过程中引起症状加重的因素很多，与操作不当、年龄、一些全身系统疾病及一些药物的长期应用有关。根据不同的年龄、不同的身体状况，采取合理的治疗措施、恰当的治疗方法，可有效控制其发生。本组病例在首诊后出现根尖部疼痛及肿胀，经根管再处理、根管开放、脓肿切开引流、配合抗菌消炎药物的应用，对糖尿病患者同时积极进行原发病的治疗，长期应用激素者内科会诊后停用或减量用药，多数病例在3～5 d内症状消失，儿童患者可能与自身解剖生理因素有关，发病急而愈合快。本组138例治愈，有26例残根、残冠且有根尖病变者采取拔牙措施，不同病情对比见表1。

表1 根尖脓肿合并不同因素对比

3 讨论

根管治疗期间可能发生不同程度的疼痛，由于根管预备时机械刺激、化学刺激，轻度的疼痛反应时常会发生，但若疼痛较重或出现局部肿胀时称之为诊间痛[1]，即根管治疗期间患者因临床症状加重，而在约诊时间内急诊治疗，多在24～48 h内就诊。按照常规，根尖周急性炎症时应该开放引流，但此种病例开始并无根尖炎症的临床表现，无引流指征，所以临床较难判断是否根管应开放引流。同时按照现代根管治疗的新观点，根管预备后不主张开放引流，它是通过机械的、化学的方法清除根管内的坏死腐败物质及根管内表面受细菌感染的牙本质，就像外科的外伤清创缝合一样，此时不应开放，且大多数学者主张根管处理后可以一次性充填。发生此种病例的原因，作者认为对根尖周组织的刺激与激惹，破坏了根尖周内外的平衡状态，与以下几方面因素有关。

3.1 根管治疗不当 根管预备时手法过于粗暴，根尖预备器械超出根尖孔，坏死感染物压入根尖周组织，引起根尖周的急性炎症反应[2]。②根管内的炎性坏死组织没有去除干净而引起急性炎症[3]。③多个根管或有侧枝根管无法去除干净。④根管测量误差导致根管超预备。这些原因都可使根管内及根尖周组织中的细菌产生有毒物质，包括内毒素、酶、炎症介质等的释放，导致细胞组织的损伤、体液的渗出、细菌的大量繁殖与播散，当根管引流不畅时即可引起局部的疼痛与肿胀[4]。

3.2 糖尿病患者 随着糖尿病人呈逐年上升的趋势，在口腔科的临床工作中常常会遇到糖尿病人的根管治疗，其疼痛和肿胀表现更明显，且临床上发现肿胀的不同特点：皮肤表面松软，颜色粉红，边沿弥散且不局限。糖尿病可影响人体免疫系统的多种功能，并且与组织创伤愈合及免疫功能下降密切相关，导致根尖周病损范围大、进展快。同样的根尖周组织感染，对糖尿病患者来说，细菌繁殖能力更强，毒性更大，这些毒力较强的细菌在根尖周组织，破坏人体本身就很脆弱的防御机制，产生较强的炎症反应，而产生疼痛及肿胀[5]。

3.3 长期使用糖皮质激素者 因糖皮质激素具有抗炎、抗毒、抗过敏、镇痛作用，临床应用较为广泛，全身或局部少量的应用有利于感染控制，减轻毒性反应，减少组织渗出。但当某些系统疾病，如：风湿病、变态反应性疾病，长期或大量的应用糖皮质激素时可降低机体的防御能力，且因无抗菌作用而诱发感染扩散，在根管治疗中容易引起疼痛和肿胀。

3.4 儿童患者 因儿童自身的生理、解剖因素，抗病能力较差，加上治疗中的不当因素，容易引起临床症状加重。

根管治疗期间引起的疼痛和肿胀，其发生率不同的资料差别较大，约为10%左右。在临床操作中要轻柔耐心，防止造成医源性的感染加重。同时还要使用现代根管治疗的新方法、新技术、新药物，把坏死组织及具有感染性的牙本质去除干净。对于本文列举的糖尿病人、长期使用糖皮质激素者及儿童患者，这些机体防御能力较差者，还要先开放引流，再行封药、扩管、充填的分次治疗方法，避免或减少疼痛和肿胀的发生。

[1] 唐仲良.王芳.梅林.3种不同根管预备方法对老年人根管治疗约诊间痛的影响[J].华西口腔医学杂志,2013,31(5):493-495.

[2] 张莺.根管治疗出现牙体不适的原因分析[J].海南医学,2011,22(12):120-121.

[3] 林南雁.高学军.感染根管一次性根管治疗的短期疗效分析[J].中华口腔医学杂志,2006,41(9):525-528.

[4] 王晓仪.朱亚琴.现代根管治疗学[M].2版.北京:人民卫生出版社,2014:93-95.

[5] 李文荟，郭莉，任肖华，等.糖尿病患者根管治疗后临床疗效观察[J].临床军医杂志,2011，39(6):1169-1171.

2014-06-29

新安县人民医院口腔科，河南新安 471800

王亭(1961-)，男，河南新安人，主治医师，从事口腔临床工作。

R781.3

B

1672-688X(2015)02-0129-02